Medições de pressão intra-abdominal em pacientes neurocríticos

Este protocolo detalha o uso de um conjunto de sistemas de monitoramento da pressão intra-abdominal com vantagens de conveniência, monitoramento contínuo, visualização digital e registro de PIA de longo prazo e armazenamento de dados em pacientes neurocríticos para detectar hipertensão intra-abdominal, que é usado para análise de correlação para orientar o tratamento e prever prognósticos.

A pressão intra-abdominal (PIA) tem sido cada vez mais reconhecida como um parâmetro fisiológico indispensável e significativo em unidades de terapia intensiva (UTI). A PIA tem sido medida de várias maneiras com o desenvolvimento de muitas técnicas nos últimos anos. O nível de pressão intra-abdominal em condições normais é geralmente igual ou inferior a 12 mmHg. Assim, a hipertensão abdominal (HIA) é definida como duas medições consecutivas de PIA superiores a 12 mmHg em 4-6 h. Quando a HIA se deteriora ainda mais com PIA superior a 20 mmHg, juntamente com disfunção e/ou falência de órgãos, essa manifestação clínica pode ser diagnosticada como síndrome compartimental abdominal (SCA). A HIA e a SCA estão associadas a isquemia gastrointestinal, insuficiência renal aguda e lesão pulmonar, levando a morbidade e mortalidade graves. A PIA e a HIA elevadas podem afetar o retorno venoso cerebral e a saída do líquido cefalorraquidiano, aumentando a pressão intratorácica (PTI), levando ao aumento da pressão intracraniana (PIC). Portanto, é essencial monitorar a PIA em pacientes críticos. A reprodutibilidade e a acurácia das medidas de pressão intravesical (PIA) em estudos anteriores precisam ser melhoradas, embora a medida indireta da PIA seja agora uma técnica amplamente utilizada. Para lidar com essas limitações, recentemente usamos um conjunto de sistemas de monitoramento de PIA com vantagens de conveniência, monitoramento contínuo, visualização digital e registro de PIA de longo prazo e armazenamento de dados em pacientes críticos. Este sistema de monitoramento de IAP pode detectar hipertensão intra-abdominal e potencialmente analisar o estado clínico em tempo real. Os dados de PIA registrados e outros indicadores fisiológicos, como pressão intracraniana, podem ser usados para análise de correlação para orientar o tratamento e prever o possível prognóstico de um paciente.

A pressão na cavidade abdominal é conhecida como pressão intra-abdominal (PIA). Assim, a hipertensão abdominal (HIA) é definida como duas medições consecutivas de PIA superiores a 12 mmHg em 4-6 h¹. Quando a HIA se deteriora ainda mais, com PIA superior a 20 mmHg e disfunção ou falência de órgãos, a manifestação clínica pode ser diagnosticada como síndrome compartimental abdominal (SCA). A HIA e a SCA estão associadas a isquemia gastrointestinal, insuficiência renal aguda e lesão pulmonar, levando a morbidade e mortalidade graves 1,2,3,4. O aumento da PIA também pode levar à elevação diafragmática, que aumenta a pressão intratorácica para reduzir a complacência pulmonar e aumenta a pressão venosa central ^5,6. O retorno venoso cerebral no sistema jugular e a saída do líquido cefalorraquidiano podem ser perturbados pela pressão intratorácica excessiva ^7,8, levando à congestão intracraniana e hipertensão intracraniana, o que pode causar disfunção cerebral e afetar o prognóstico 9,10,11,12,13,14 . Outra abordagem teórica é que o aumento da PIA fará com que o sangue do plexo venoso sacral e das veias vertebrais retorne ao canal espinhal, causando congestão venosa intraespinhal e, eventualmente, sangue venoso fluindo para o cérebro, levando a um aumento da pressão intracraniana⁸. Atualmente, a PIA é medida por métodos diretos e indiretos 15,16,17,18. O registro intermitente da pressão intra-vesical usando um cateter vesical de demora é o método mais comum e amplamente aceito 19,20,21,22. Esse método conveniente e rápido ainda depende das medidas periódicas de pressão e geralmente é trabalhoso e demorado²³.

Para resolver essas dificuldades, adotamos recentemente um conjunto de sistemas de monitoramento de PIA com vantagens de conveniência, monitoramento contínuo, visualização digital para medição de PIA e registro e armazenamento de dados de PIA de longo prazo para pacientes neurocríticos. O sistema foi desenvolvido para a medição da pressão da bexiga e seu sensor de pressão embutido mede a pressão do fluido no cateter urinário para obter a pressão intra-abdominal. Este sistema de monitoramento da PIA pode ser usado para confirmar a hipertensão intra-abdominal, analisar o estado clínico atual e prever o possível prognóstico de pacientes de UTI neurocirúrgica. Comparado com as medições anteriores da pressão intra-abdominal, este sistema de monitoramento da pressão intra-abdominal tem certas vantagens: o sistema é portátil e fácil de usar; Os dados do IAP podem ser coletados e armazenados em tempo real a cada minuto; vários parâmetros (ou seja, PIA, débito urinário e taxa de fluxo urinário) podem ser medidos, registrados e visualizados; e o monitoramento é de longo prazo, contínuo e menos suscetível a infecções do trato urinário do que os métodos anteriores.

Portanto, o objetivo deste artigo é apresentar uma abordagem detalhada do uso de sistemas de monitoramento digitalizados para registrar PIA para pacientes com traumatismo cranioencefálico grave (TCE) ou hemorragia intracraniana (HIC).

Este protocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Renji, afiliado à Escola de Medicina da Universidade Jiao Tong de Xangai.

1. Critérios de inclusão e exclusão de pacientes

1. Inclua pacientes com escala de coma de Glasgow (GCS) ≤ 8, 18-85 anos de idade que foram diagnosticados com LCT ou HIC. O diagnóstico de traumatismo cranioencefálico ou hemorragia cerebral foi realizado por clínicos usando manifestações clínicas e características radiográficas.
2. Exclua pacientes que não toleram o cateterismo. Além disso, exclua pacientes com infecções do trato urinário, doenças do sistema gastrointestinal, coagulopatia e doenças metabólicas imunológicas.
   NOTA: No presente estudo, os sujeitos incluídos eram todos adultos e não houve viés de sexo. Se os pacientes sentirem dor durante o cateterismo, injete 2 mL de cloridrato de lidocaína a 1% no trato urinário inferior do paciente para aliviar o desconforto.
3. Deite o paciente em decúbito dorsal com os órgãos genitais expostos e use iodóforo para desinfetar completamente o períneo e o orifício uretral do paciente três vezes.
4. Lubrifique o cateter de Foley (16 Fr) na bolsa do cateter e insira todo o cateter na uretra do paciente. Injete 20 mL de solução salina normal estéril no balão do cateter de Foley. Em seguida, puxe lentamente o cateter de Foley até que a urina saia do cateter.
   NOTA: Se o paciente precisar de cirurgia na admissão, faça o cateterismo na sala de cirurgia. Caso contrário, realize o cateterismo na unidade de terapia intensiva neurológica.

2. Preparações e conexões

NOTA: O sistema de monitoramento IAP consiste em três componentes: sensores de pressão descartáveis, um monitor urodinâmico e software de gerenciamento de dados de pressão intra-abdominal e volume de urina (consulte a Tabela de Materiais).

1. Conecte o cateter urinário à bolsa coletora com um sensor e fixe a linha média dos encaixes do T no mesmo nível do plano da linha média da axila do paciente (Figura 1).
2. Verifique se todo o tubo está desobstruído para garantir que possa ser preenchido com urina.
3. Instale o sensor na bolsa coletora de urina no dispositivo de monitoramento IAP Figura 2).
   NOTA: O dispositivo de monitoramento IAP possui um slot de cartão exclusivo para o sensor e o sensor pode ser inserido no slot para funcionar.
4. Pendure a bolsa de coleta de urina abaixo do dispositivo de monitoramento IAP.
   NOTA: Quando a bolsa de coleta de urina atingir 2000 mL, o dispositivo de monitoramento IAP soará um alarme. Esvazie o saco de recolha de urina para continuar a monitorização.
5. Pressione o botão liga/desliga para ligar o dispositivo de monitoramento IAP.
6. Entre no modo de temporização, defina os parâmetros do modo conforme necessário e entre na interface de exibição padrão para determinar a válvula fechada.
   NOTA: O modo de temporização define um determinado intervalo de tempo para abrir a válvula para liberar a urina no cateter. Para este experimento, o tempo de abertura da válvula foi definido para cada 0,5 h e a duração foi definida para 3 min, pois, dessa forma, a PIA pode ser medida sem afetar a micção do paciente. A válvula está localizada no sensor e geralmente é fechada na configuração do modo.
7. Gire o encaixe em T, aponte a extremidade OFF para a direção do ducto urinário do paciente e desparafuse a tampa de vedação da junta Luer.
   NOTA: Esta etapa é semelhante à zeragem invasiva da pressão arterial. Há um botão no T para girar e fechar o segmento do cateter e afrouxar a tampa de vedação na extremidade de ar da conexão. O sensor do equipamento entra em contato com o ar para obter o valor da pressão atmosférica.
8. Pressione e segure a tecla Return por 3 s para entrar na interface de configuração do sensor, pressione OK para redefinir para zero e pressione OK depois que "redefinir para zero concluído" for exibido.
9. Aparafuse a tampa de vedação e gire o T para que o OFF aponte para a direção da tampa do Ruhr.
10. Depois que o IBP na interface de exibição padrão se torna positivo e estável, o IBP exibido é o valor de PIA do paciente (Figura 3).
    NOTA: Se o valor exibido for negativo ou superior a 30 mmHg, significa que não foi zerado corretamente e precisa ser zerado novamente.

3. Gravação e armazenamento de dados do IAP

NOTA: Um software de gerenciamento de dados de pressão intra-abdominal e volume de urina é usado para registrar e armazenar dados de IAP. Certifique-se de que o software esteja instalado corretamente no computador de trabalho.

1. Conecte o monitor IAP e um computador por meio de uma rede sem fio em um roteador.
2. Abra o software de gerenciamento de dados de pressão intra-abdominal e volume de urina no laptop com a chave inserida e digite a senha para fazer login.
3. Aguarde alguns segundos até que o software seja executado automaticamente.
4. 3.4.Clique no botão Prontuário Médico e insira as informações do paciente, incluindo idade, ID, número do leito, sexo, diagnóstico.
5. Clique no botão Salvar e aguarde 10 s para iniciar a coleta e o armazenamento de dados. A Figura 4 mostra os dados em tempo real exibidos no software.
6. Clique no botão Configurações de layout para exibir o monitoramento em tempo real de vários pacientes, conforme necessário (máx=64). Ajuste a interface da janela para ver o monitoramento de vários pacientes e ajuste a linha do tempo para ver os detalhes dos requisitos, incluindo o volume diário de urina, mudanças diárias na tendência da pressão intra-abdominal, demonstradas na Figura 5.
7. Clique no botão Revisão de tendências para ver as alterações detalhadas dos parâmetros, incluindo os valores dos parâmetros registrados e o gráfico de tendências durante a duração.
   NOTA: Como o sensor de pressão é válido por uma semana, certifique-se de que a bolsa de coleta de urina do paciente seja substituída por uma normal. Os dados registrados pelo software podem ser usados para análise posterior. Pode ser combinado com outros dados fisiológicos, como análise de correlação com pressão intracraniana monitorada ao mesmo tempo para determinar o efeito da pressão intra-abdominal na pressão intracraniana. Para facilitar o cálculo, foram selecionados PIA médio de 0,5 h e PIC médio de 0,5 h para realizar análise de correlação e plotar o gráfico de dispersão usando um software estatístico.

Este novo tipo de sistema de monitoramento contínuo da PIA foi usado em oito pacientes neurocirúrgicos da UTI (7 homens) na admissão. A Figura 4 mostra os dados em tempo real obtidos do software. A PIA nesta figura indica que o paciente está em um estado de hipertensão intra-abdominal. O médico pode ajustar a interface da janela para ver o monitoramento de vários pacientes e ajustar a linha do tempo para ver os detalhes dos requisitos, incluindo o volume diário de urina, mudanças diárias na tendência da pressão intra-abdominal, demonstradas na Figura 5. Seis dos pacientes (75%) sofreram hemorragia intracraniana (HIC) e dois deles (25%) tiveram traumatismo cranioencefálico (TCE) (Tabela 1). A média da PIA de cinco pacientes foi inferior a 12 mmHg. Observamos que a PIA de dois pacientes estava entre 12 a 20 mmHg, e um paciente tinha PIA acima de 20 mmHg (Figura 6). Três dos oito pacientes também foram monitorados para PIC, e a correlação entre PIC e PIA foi significativa (Figura 7). O tempo total de monitoramento é de 7 dias por paciente. O diagnóstico clínico e o tratamento foram realizados pelos médicos de acordo com os vários níveis de PIA. Nenhum dos pacientes desenvolveu infecções do trato urinário (ITU) durante o período de monitoramento.

Figura 1: Conexão do sensor IAP. O paciente precisa ser cateterizado antes da configuração da conexão. Esta figura mostra a conexão e fixação do sensor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Colocação do equipamento à beira do leito. Instale a válvula na bolsa coletora de urina do equipamento e coloque-a ao lado da cama. Conecte a fonte de alimentação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Tela do dispositivo de monitoramento IAP. O meio da tela mostra a forma de onda, o número e a classificação de pressão atuais do IAP. O tempo e a produção de urina são exibidos na parte superior e inferior da tela, respectivamente. O lado direito é uma variedade de teclas de função e o lado superior direito é a fonte de alimentação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Tela do dispositivo de monitoramento. A tela superior mostra as informações do paciente, incluindo número do leito, número do hospital e hora atual. A tela do meio mostra que o IAP em tempo real é de 14 mmHg e a classificação de pressão é grau I. A tela inferior mostra que o volume atual de urina do paciente é de 751 mL, o volume médio de urina por hora é de 114 mL, o volume de urina na bolsa de coleta é de 1499 mL e o volume total de urina em 24 h é de 5316 mL. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Informações detalhadas sobre dados representativos. Mais detalhes foram exibidos após o ajuste da linha do tempo. A linha do tempo está no eixo X e os parâmetros separados estão no eixo Y, mostrado na janela do meio. A duração padrão é de 24 h. O azul representa o volume de urina por hora ou PIB. A pressão intra-abdominal por minuto, o volume de urina por hora, o volume de urina cumulativo e o volume de urina de 24 h também podem ser revisados pela janela inferior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1. Características clínicas dos pacientes.

Figura 6: Alterações médias da PIA para todos os pacientes durante a semana. Essa imagem mostra a mudança na média diária da PIA para oito pacientes, sendo que um deles apresentou a maior média de PIA (média da PIA=20,75 mmHg, no 3º dia) e o outro a menor média da PIA (média da PIA=0,06 mmHg, no 2º dia). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Gráficos de dispersão de IAP e ICP. Os valores de PIC também foram monitorados em três dos oito pacientes, e a correlação entre PIC e PIA foi significativa (r=0,47, p<0,01, α=0,05). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O objetivo principal deste breve artigo é apresentar sistemas contínuos de monitoramento e armazenamento de dados para pacientes críticos em neurocirurgia (UTI). Este sistema pode monitorar digital e continuamente o IAP, proporcionando assim a possibilidade de uma janela de tempo mais ampla de armazenamento, revisão e análise de dados. A variação da PIA, especialmente o incremento da PIA, sempre indica a mudança do estado físico dos órgãos intra-abdominais, como lesão gastrointestinal aguda em circunstâncias neurocríticas. Além disso, o aumento da PIA pode, consequentemente, influenciar a pressão intratorácica. A pressão venosa central afetada impacta positivamente o estado intracraniano, como a pressão intracraniana^11,12. A avaliação da pressão de perfusão abdominal, que está intimamente relacionada à pressão de perfusão cerebral, fornece um método conveniente para gerenciar o suprimento sanguíneo cerebral se aplicado adequadamente^10,13. Pelas razões acima, a detecção de hipertensão intra-abdominal exibe o potencial de analisar o estado clínico atual e, esperançosamente, prediz o prognóstico dos pacientes na UTI neurocirúrgica.

Nas últimas três décadas, as preocupações da PIA foram redescobertas, melhor articuladas e alcançaram inúmeras implicações clínicas 11,24,25. O método ideal de medição de IAP foi tentado há mais de 150 anos e, desde então, evoluiu para métodos de medição direta e indireta. O primeiro é medido cirurgicamente colocando-se uma agulha de Veress ou cateteres intraperitoneais na cavidade abdominal e conectando-o a transdutores de pressão 26,27,28. Este último mede a pressão nos órgãos abdominais, incluindo estômago, bexiga, útero e reto 29,30,31. Dentre eles, a pressão intravesical (PII) é o método de medida de PIA mais aceito pelos pesquisadores por ser prático, viável e não invasivo 20,21,32. Pode ser obtido conectando um cateter a um tubo de três vias e injetando 25 mL de solução salina normal estéril no lúmen do cateter². O médico usou o método acima rotineiramente para medir a pressão intra-abdominal de pacientes na UTI neurológica. No entanto, muito tempo e esforço são desperdiçados em dados com pontualidade limitada porque não podem ser monitorados e registrados continuamente. O sistema de monitoramento IAP resolve o problema da medição intermitente da pressão da bexiga. No entanto, todas as peças precisam ser conectadas corretamente e zeradas corretamente de acordo com o protocolo acima. Caso contrário, a PIA medida incorretamente afetará o diagnóstico e o tratamento do estado da doença. O sistema de monitoramento da PIA foi monitorado em 8 pacientes com condições neurológicas críticas. Embora nenhuma falha ou erro do sistema tenha sido relatado, recomendamos procurar a assistência do engenheiro de manutenção do sistema em caso de problema. Além disso, alguns defeitos menores precisam ser resolvidos, como o volume máximo de 2.000 mL da bolsa coletora de urina e a validade de uma semana dos transdutores de pressão.

Em resumo, o sistema de medição apresentado no manuscrito demonstra as vantagens da medição precisa de dados, monitoramento de longo prazo, digitalização, armazenamento e visualização de dados. Além disso, a operação autonômica, depois de aplicada corretamente, resolve a carga de trabalho em ambientes de UTI. O sistema de monitoramento da pressão intra-abdominal pode se tornar um procedimento de rotina em unidades de terapia neurointensiva no futuro, mas é necessária uma avaliação clínica adicional sobre a relação da PIA com a manifestação clínica.

Fundação Nacional de Ciências da Natureza da China (81971699).

Queremos agradecer a todos os colegas da Unidade de Terapia Intensiva Neurológica por seu trabalho.