Mediciones de presión intraabdominal en pacientes neurocríticos

Este protocolo detalla el uso de un conjunto de sistemas de monitorización de la presión intraabdominal con ventajas de comodidad, monitorización continua, visualización digital y registro de IAP a largo plazo y almacenamiento de datos en pacientes neurocríticos para detectar hipertensión intraabdominal, que se utiliza para el análisis de correlación para guiar el tratamiento y predecir pronósticos.

La presión intraabdominal (PIA) está siendo cada vez más reconocida como un parámetro fisiológico indispensable y significativo en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La IAP se ha medido de diversas maneras con el desarrollo de muchas técnicas en los últimos años. El nivel de presión intraabdominal en condiciones normales es generalmente igual o inferior a 12 mmHg. En consecuencia, la hipertensión abdominal (IAH) se define como dos mediciones consecutivas de IAP superiores a 12 mmHg en 4-6 h. Cuando la IAH se deteriora aún más con una PIA superior a 20 mmHg junto con disfunción y/o fallo orgánico, esta manifestación clínica puede diagnosticarse como síndrome compartimental abdominal (SCA). La IAH y el SCA se asocian con isquemia gastrointestinal, insuficiencia renal aguda y lesión pulmonar, lo que conduce a una morbilidad y mortalidad graves. La IAP y la IAH elevadas pueden afectar el retorno venoso cerebral y el flujo de salida del líquido cefalorraquídeo al aumentar la presión intratorácica (PTI), lo que en última instancia conduce a un aumento de la presión intracraneal (PIC). Por lo tanto, es fundamental la monitorización de la PIA en pacientes críticos. La reproducibilidad y la precisión de las mediciones de la presión intravesical (PIB) en estudios anteriores deben mejorarse aún más, aunque la medición indirecta de la PIA es ahora una técnica ampliamente utilizada. Para abordar estas limitaciones, recientemente utilizamos un conjunto de sistemas de monitorización de IAP con ventajas de comodidad, monitorización continua, visualización digital y registro y almacenamiento de datos de IAP a largo plazo en pacientes críticamente enfermos. Este sistema de monitorización de la IAP puede detectar la hipertensión intraabdominal y, potencialmente, analizar el estado clínico en tiempo real. Los datos registrados de la PIA y otros indicadores fisiológicos, como la presión intracraneal, pueden utilizarse posteriormente para el análisis de correlación con el fin de guiar el tratamiento y predecir el posible pronóstico de un paciente.

La presión en la cavidad abdominal se conoce como presión intraabdominal (PIA). En consecuencia, la hipertensión abdominal (IAH) se define como dos mediciones consecutivas de PIA superiores a 12 mmHg en 4-6 h¹. Cuando la AIH se deteriora aún más, con PIA superior a 20 mmHg y disfunción o fallo orgánico, la manifestación clínica puede diagnosticarse como síndrome compartimental abdominal (SCA). La AIH y el SCA se asocian a isquemia gastrointestinal, insuficiencia renal aguda y lesión pulmonar, lo que conlleva una grave morbimortalidad 1,2,3,4. El aumento de la PIA también puede conducir a la elevación del diafragma, lo que aumenta la presión intratorácica para reducir la distensibilidad pulmonar y aumenta la presión venosa central ^5,6. El retorno venoso cerebral en el sistema yugular y la salida del líquido cefalorraquídeo pueden verse alterados por una presión intratorácica excesiva ^7,8, lo que provoca congestión intracraneal e hipertensión intracraneal, lo que puede causar disfunción cerebral y afectar el pronóstico ^{9,10,11,12,13,14}. Otro enfoque teórico es que el aumento de la PIA hará que la sangre del plexo venoso sacro y de las venas vertebrales regrese al canal espinal, lo que provoca congestión de las venas intraespinales y, finalmente, la sangre venosa fluye hacia el cerebro, lo que lleva a un aumento de la presión intracraneal⁸. En la actualidad, la PIA se mide por métodos directos e indirectos 15,16,17,18. El registro intermitente de la presión intravesical mediante un catéter vesical permanente es el método más común y ampliamente aceptado 19,20,21,22^. Este método conveniente y rápido todavía se basa en las mediciones periódicas de presión y suele ser laborioso y requiere mucho tiempo²³.

Para resolver estas dificultades, hemos adoptado recientemente un conjunto de sistemas de monitorización de IAP con ventajas de comodidad, monitorización continua, visualización digital para la medición de IAP y registro y almacenamiento de datos de IAP a largo plazo para pacientes neurocríticos. El sistema está desarrollado para la medición de la presión vesical, y su sensor de presión incorporado mide la presión del líquido en el catéter urinario para obtener la presión intraabdominal. Este sistema de monitorización de la IAP se puede utilizar para confirmar la hipertensión intraabdominal, analizar el estado clínico actual y predecir el posible pronóstico de los pacientes neuroquirúrgicos en UCI. En comparación con las mediciones de presión intraabdominal anteriores, este sistema de control de la presión intraabdominal tiene ciertas ventajas: el sistema es portátil y fácil de usar; Los datos de IAP se pueden recopilar y almacenar en tiempo real cada minuto; se pueden medir, registrar y visualizar múltiples parámetros (es decir, PIA, gasto urinario y tasa de flujo urinario); y el monitoreo es a largo plazo, continuo y menos susceptible a las infecciones del tracto urinario que los métodos anteriores.

Por lo tanto, el propósito de este artículo es presentar un enfoque detallado del uso de sistemas de monitoreo digitalizados para registrar la PIA en pacientes con lesión cerebral traumática grave (TCE) o hemorragia intracraneal (HIC).

Este protocolo ha sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Renji, afiliado a la Facultad de Medicina de la Universidad Jiao Tong de Shanghai.

1. Criterios de inclusión y exclusión de pacientes

1. Incluya pacientes con escala de coma de Glasgow (GCS) ≤ 8, 18-85 años de edad que hayan sido diagnosticados con TBI o HIC. El diagnóstico de traumatismo craneoencefálico o hemorragia cerebral fue realizado por los clínicos utilizando las manifestaciones clínicas y las características radiográficas.
2. Excluir a los pacientes que no pueden tolerar el cateterismo. Además, excluya a los pacientes que tienen infecciones del tracto urinario, enfermedades del sistema gastrointestinal, coagulopatía y enfermedades metabólicas inmunitarias.
   NOTA: En el presente estudio, los sujetos inscritos eran todos adultos y no hubo sesgo de sexo. Si los pacientes experimentan dolor durante el cateterismo, inyecte 2 ml de clorhidrato de lidocaína al 1% en el tracto urinario inferior del paciente para aliviar las molestias.
3. Acueste al paciente en posición supina con los genitales expuestos y use yodóforo para desinfectar a fondo el perineo y el orificio uretral del paciente tres veces.
4. Lubrique el catéter Foley (16 Fr) en la bolsa del catéter e inserte todo el catéter en la uretra del paciente. Inyecte 20 mL de solución salina normal estéril en el balón del catéter de Foley. Luego, extraiga lentamente el catéter de Foley hasta que la orina salga del catéter.
   NOTA: Si el paciente necesita cirugía al ingreso, realizar el cateterismo en el quirófano. De lo contrario, realice el cateterismo en la unidad de cuidados intensivos neurológicos.

2. Preparativos y conexiones

NOTA: El sistema de monitoreo de IAP consta de tres componentes: sensores de presión desechables, un monitor urodinámico y un software de gestión de datos de presión intraabdominal y volumen de orina (ver Tabla de Materiales).

1. Conecte el catéter urinario a la bolsa colectora con un sensor y fije la línea media de los accesorios en T al mismo nivel que el plano de la línea media de la axila del paciente (Figura 1).
2. Verifique que todo el tubo no esté obstruido para asegurarse de que pueda llenarse de orina.
3. Instale el sensor en la bolsa de recolección de orina en el dispositivo de monitoreo IAP (Figura 2).
   NOTA: El dispositivo de monitoreo IAP tiene una ranura de tarjeta única para el sensor, y el sensor se puede insertar en la ranura para que funcione.
4. Cuelgue la bolsa de recolección de orina debajo del dispositivo de monitoreo de IAP.
   NOTA: Cuando la bolsa de recolección de orina alcanza los 2000 ml, el dispositivo de monitoreo de IAP hará sonar una alarma. Vacíe la bolsa de recolección de orina para continuar con el monitoreo.
5. Presione el botón de encendido para encender el dispositivo de monitoreo IAP.
6. Ingrese al modo de temporización, configure los parámetros del modo según sea necesario e ingrese a la interfaz de visualización estándar para determinar la válvula cerrada.
   NOTA: El modo de temporización establece un cierto intervalo de tiempo para abrir la válvula y liberar la orina en el catéter. Para este experimento, el tiempo de apertura de la válvula se fijó en cada 0,5 h y la duración en 3 min porque, de esta manera, se puede medir la PIA sin afectar a la micción del paciente. La válvula se encuentra en el sensor y generalmente está cerrada en la configuración de modo.
7. Gire el accesorio en T, apunte el extremo OFF en la dirección del conducto urinario del paciente y desenrosque la tapa de sellado de juntas Luer.
   NOTA: Este paso es similar a la reducción a cero de la presión arterial invasiva. Hay una perilla en la T para girar y cerrar el segmento del catéter y aflojar la tapa de sellado en el extremo de aire de la conexión. El sensor del equipo entra en contacto con el aire para obtener el valor de la presión atmosférica.
8. Mantenga presionada la tecla de retorno durante 3 segundos para ingresar a la interfaz de configuración del sensor, presione OK para restablecer a cero y presione OK después de que se muestre "restablecer a cero completado".
9. Vuelva a enroscar la tapa de sellado y gire la T para que el OFF apunte hacia la dirección de la tapa Ruhr.
10. Después de que el IBP en la interfaz de visualización estándar se vuelve positivo y estable, el IBP mostrado es el valor de IAP del paciente (Figura 3).
    NOTA: Si el valor mostrado es negativo o superior a 30 mmHg, significa que no se puso a cero correctamente y debe restablecerse nuevamente.

3. Registro y almacenamiento de datos de IAP

NOTA: Se utiliza un software de gestión de datos de presión intraabdominal y volumen de orina para registrar y almacenar los datos de IAP. Asegúrese de que el software esté instalado correctamente en el ordenador de trabajo.

1. Conecte el monitor IAP y una computadora a través de una red inalámbrica en un enrutador.
2. Abra el software de gestión de datos de presión intraabdominal y volumen de orina en la computadora portátil con la llave insertada e ingrese la contraseña para iniciar sesión.
3. Espere unos segundos hasta que el software se ejecute automáticamente.
4. 3.4.Haga clic en el botón Registro médico e ingrese la información del paciente, incluida la edad, la identificación, el número de cama, el sexo y el diagnóstico.
5. Haga clic en el botón Guardar y espere 10 segundos para iniciar la recopilación y el almacenamiento de datos. La Figura 4 muestra los datos en tiempo real que se muestran en el software.
6. Haga clic en el botón Configuración de diseño para mostrar el monitoreo en tiempo real de varios pacientes según sea necesario (máx. = 64). Ajuste la interfaz de la ventana para ver el monitoreo de múltiples pacientes y ajuste la línea de tiempo para ver los detalles de los requisitos, incluido el volumen diario de orina, los cambios diarios en la tendencia de la presión intraabdominal, que se muestran en la Figura 5.
7. Haga clic en el botón Revisión de tendencias para ver los cambios detallados de los parámetros, incluidos los valores de los parámetros registrados y el gráfico de tendencias durante la duración.
   NOTA: Dado que el sensor de presión es válido durante una semana, asegúrese de que la bolsa de recolección de orina del paciente se reemplace por una normal. Los datos registrados por el software se pueden utilizar para su posterior análisis. Se puede combinar con otros datos fisiológicos, como el análisis de correlación con la presión intracraneal monitorizada al mismo tiempo, para determinar el efecto de la presión intraabdominal sobre la presión intracraneal. Para facilitar el cálculo, se seleccionaron la media de 0,5 h de IAP y la media de 0,5 h de ICP para realizar el análisis de correlación y trazar el diagrama de dispersión utilizando un software estadístico.

Este nuevo tipo de sistema de monitorización continua de la PIA se utilizó en ocho pacientes neuroquirúrgicos de la UCI (7 varones) al ingreso. La Figura 4 muestra los datos en tiempo real obtenidos del software. La PIA en esta figura indica que el paciente se encuentra en un estado de hipertensión intraabdominal. El médico puede ajustar la interfaz de la ventana para ver el monitoreo de múltiples pacientes y ajustar la línea de tiempo para ver los detalles de los requisitos, incluido el volumen diario de orina, los cambios diarios en la tendencia de la presión intraabdominal, como se muestra en la Figura 5. Seis de los pacientes (75%) habían sufrido hemorragia intracraneal (HIC) y dos de ellos (25%) presentaban un traumatismo craneoencefálico (TCE) (Tabla 1). La PIA media de cinco pacientes fue inferior a 12 mmHg. Observamos que la PIA de dos pacientes estaba entre 12 y 20 mmHg, y un paciente tenía una PIA superior a 20 mmHg (Figura 6). Tres de los ocho pacientes también fueron monitorizados por PIC, y la correlación entre PIC e IAP fue significativa (Figura 7). El tiempo total de seguimiento es de 7 días por paciente. El diagnóstico clínico y el tratamiento fueron realizados por los médicos de acuerdo con los diferentes niveles de IAP. Ninguno de los pacientes desarrolló infecciones del tracto urinario (ITU) durante el período de seguimiento.

Figura 1: Conexión del sensor IAP. El paciente debe ser cateterizado antes de la configuración de la conexión. Esta figura muestra la conexión y fijación del sensor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Colocación del equipo de cabecera. Instale la válvula en la bolsa de recolección de orina en el equipo y colóquela junto a la cama. Conecte la fuente de alimentación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Pantalla del dispositivo de monitoreo IAP. El centro de la pantalla muestra la forma de onda IAP actual, el número y la clasificación de presión. El tiempo y la producción de orina se muestran en la parte superior e inferior de la pantalla, respectivamente. El lado derecho es una variedad de teclas de función, y el lado superior derecho es la fuente de alimentación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Pantalla del dispositivo de monitoreo. La pantalla superior muestra la información del paciente, incluido el número de cama, el número de hospital y la hora presente. La pantalla central muestra que la IAP en tiempo real es de 14 mmHg y el rango de presión es de grado I. La pantalla inferior muestra que el volumen de orina actual del paciente es de 751 mL, el volumen de orina promedio por hora es de 114 mL, el volumen de orina en la bolsa de recolección es de 1499 mL y el volumen total de orina dentro de las 24 horas es de 5316 mL. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Información detallada sobre datos representativos. Se mostraron más detalles después de ajustar la línea de tiempo. La línea de tiempo está en el eje X y los parámetros separados están en el eje Y, que se muestra en la ventana central. La duración predeterminada es de 24 h. El azul representa el volumen de orina por hora o IBP. La presión intraabdominal por minuto, el volumen de orina por hora, el volumen de orina acumulado y el volumen de orina de 24 horas también se pueden revisar a través de la ventana inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes.

Figura 6: Cambios medios de la PIA en todos los pacientes durante la semana. Esta imagen muestra el cambio en la PIA media diaria de ocho pacientes, uno de los cuales presentó la PIA media más alta (PIA media = 20,75 mmHg, en el 3º día) y el otro la PIA media más baja (PIA media = 0,06 mmHg, en el 2º día). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Diagramas de dispersión de IAP e ICP. También se monitorizaron los valores de PIC en tres de los ocho pacientes, y la correlación entre PIC y PAI fue significativa (r=0,47, p<0,01, α=0,05). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

El objetivo principal de este breve artículo es presentar sistemas de monitorización continua y almacenamiento de datos para pacientes críticos en la neurocirugía (UCI). Este sistema puede monitorear digital y continuamente IAP, lo que brinda la posibilidad de una ventana de tiempo más amplia de almacenamiento, revisión y análisis de datos. La variación de la PIA, especialmente el incremento de la PIA, siempre indica el cambio del estado físico de los órganos intraabdominales, como una lesión gastrointestinal aguda en circunstancias neurocríticas. Además, el aumento de la PIA puede, en consecuencia, influir en la presión intratorácica. La presión venosa central afectada impacta positivamente en el estado intracraneal, como la presión intracraneal^11,12. La evaluación de la presión de perfusión abdominal, que está estrechamente relacionada con la presión de perfusión cerebral, proporciona un método conveniente para manejar el riego sanguíneo cerebral si se aplica adecuadamente^10,13. Por las razones anteriores, la detección de la hipertensión intraabdominal presenta el potencial de analizar el estado clínico actual y, con suerte, predecir el pronóstico de los pacientes en la UCI neuroquirúrgica.

A lo largo de las últimas tres décadas, las preocupaciones de la PIA han sido redescubiertas, mejor articuladas y han alcanzado numerosas significaciones clínicas 11,24,25. El método ideal de medición de IAP se probó hace más de 150 años y desde entonces ha evolucionado hacia métodos de medición directos e indirectos. El primero se mide quirúrgicamente colocando una aguja de Veress o catéteres intraperitoneales en la cavidad abdominal y conectándola a transductores de presión 26,27,28. Este último mide la presión en los órganos abdominales, incluyendo el estómago, la vejiga, el útero y el recto 29,30,31. Entre ellos, la presión intravesical (PIB) es el método de medición de la PIA más aceptado por los investigadores, ya que es práctico, factible y no invasivo y tiene características no invasivas 20,21,32. Se puede obtener conectando un catéter a un tubo de tres vías e inyectando 25 mL de solución salina normal estéril en la luz del catéter². El médico utilizó el método anterior de forma rutinaria para medir la presión intraabdominal de los pacientes en la UCI neurológica. Sin embargo, se desperdicia una gran cantidad de tiempo y esfuerzo en datos con una puntualidad limitada porque no se pueden monitorear y registrar continuamente. El sistema de monitoreo IAP resuelve el problema de la medición intermitente de la presión vesical. Sin embargo, todas las piezas deben estar conectadas correctamente y puestas a cero correctamente de acuerdo con el protocolo anterior. De lo contrario, la PIA medida incorrectamente afectará el diagnóstico y el tratamiento del estado de la enfermedad. El sistema de monitorización de IAP ha sido monitorizado en 8 pacientes con condiciones neurológicas críticas. Aunque no se han reportado fallas o errores del sistema, recomendamos buscar la ayuda del ingeniero de mantenimiento del sistema en caso de que surja un problema. Además, es necesario seguir resolviendo algunos defectos menores, como el volumen máximo de 2.000 ml de la bolsa de recogida de orina y la validez de una semana de los transductores de presión.

En resumen, el sistema de medición introducido en el manuscrito demuestra las ventajas de la medición precisa de datos, el monitoreo a largo plazo, la digitalización, el almacenamiento y la visualización de datos. Además, la operación autónoma, después de aplicarse correctamente, resuelve la carga laboral en entornos de UCI. El sistema de monitorización de la presión intraabdominal puede convertirse en un procedimiento rutinario en las unidades de cuidados neurointensivos en el futuro, pero se necesita una evaluación clínica adicional sobre la relación de la PIA con la manifestación clínica.

Fundación Nacional de Ciencias de la Naturaleza de China (81971699).

Queremos agradecer a todos los compañeros de la Unidad de Cuidados Intensivos Neurológicos por su trabajo.