다당류 지혈 물질을 이용한 내시경 점막하 박리 후 출혈 예방

여기에서는 내시경 점막하 박리술(ESD) 후 출혈을 관리하기 위해 다당류 지혈 물질을 사용하는 프로토콜을 제시합니다.

내시경 점막하 절제술(ESD)은 조기 위암 및 특정 점막하 종양의 치료에 널리 사용되는 최소 침습 시술입니다. ESD는 종종 큰 인공 궤양을 유발하여 심각한 합병증인 수술 중 및 수술 후 출혈의 위험을 초래합니다. 이러한 출혈을 해결하는 전통적인 방법에는 양성자 펌프 억제제(PPI), 국소 지혈 스프레이, 지혈 클립, 전기 응고 등이 있습니다. 그러나 본 연구에서는 다당류 기반 물질을 새로운 지혈제로 소개하여 ESD와 관련된 상부 위장관 출혈을 예방하는 효과를 입증했습니다. 위와 식도 병변에 초점을 맞춘 본 연구의 결과는 미세 다공성 다당류 지혈 물질이 상부 위장관 ESD 절차에 따른 출혈을 예방하는 데 효과적임을 시사합니다. 다당류 지혈 재료의 주요 이점으로는 생체 적합성, 면역 위험 없음, 우수한 흡수성 및 빠른 지혈 속도가 있습니다. 이 연구의 임상 결과에 따르면 이러한 물질로 치료받은 환자는 지연성 출혈을 경험하지 않았으며, 후속 위내시경 검사에서 인공 궤양에 부정적인 영향을 미치지 않고 상처가 양호하게 치유된 것으로 나타났습니다. 이는 다당류 지혈 물질이 위 ESD 수술을 받는 환자에게 안전하고 효과적인 옵션임을 시사합니다.

내시경 기술의 발전으로 ESD는 조기 위암 및 점막하 종양의 최소 침습적 치료에 널리 사용되어 왔다¹. 이 기술은 넓은 부위의 병변을 완전히 제거할 수 있으며 잔류 및 재발률이 낮습니다². 위 ESD 수술의 주요 합병증으로는 천공, 출혈, 감염 및 협착이 있습니다³. 그 중에서도 ESD 수술 후 지연성 출혈은 ESD⁴의 가장 심각하고 까다로운 합병증 중 하나로 간주됩니다. 양성자 펌프 억제제(PPI), 수술 중 전기 응고 및 금속 클립과 같은 예방 조치를 사용함에도 불구하고 수술 후 출혈의 발생은 여전히 우려 사항입니다. 수술 후 위 ESD 출혈의 발생률은 여전히 약 0.4%⁵입니다. 따라서 이러한 합병증을 예방하기 위해 보다 효과적인 전략의 지속적인 연구와 개발이 필요함을 강조합니다.

다당류 지혈 물질은 동물성 또는 인간 유래 성분이 없는 천연 고분자 물질로서 저렴한 비용, 우수한 생체 적합성, 생분해성 및 흡수의 장점이 있습니다⁶. 주성분은 셀룰로오스, 전분, 키토산입니다⁷. 다당류 지혈 물질은 응고 인자 및 혈소판과 같은 혈액 내 성분과 빠르게 결합하여 혈관 절단을 밀봉하는 동시에 내인성 응고 경로를 활성화하여 빠른 지혈을 달성하는 "인스턴트 젤"을 형성할 수 있습니다 ^8,9. 여러 연구에 따르면 다당류 지혈 물질은 위장관 출혈을 치료하기 위한 지혈 방법으로 사용될 수 있으며 좋은 임상 평가를 받을 수 있습니다¹⁰. 다당류 지혈 물질은 비정맥류 위장관 출혈뿐만 아니라 위장관 내시경 치료 중 수술 중 및 수술 후 출혈을 효과적으로 치료할 수 있습니다¹¹. 다당류 지혈 물질은 전달 장치를 사용하여 내시경 채널을 통해 ESD 수술 후 궤양 상처에 분사되며, 이는 정확한 위치 지정, 조직 손상 최소화 및 쉬운 조작의 장점이 있습니다¹¹. 본 연구는 다당류 지혈 물질이 상부 위장관 출혈을 예방하기 위한 위 및 식도 ESD 수술의 지혈 방법으로 사용될 수 있음을 입증했으며, 우수한 임상 결과를 달성하였다. ESD 수술에서 다당류 지혈 물질을 사용하면 환자가 지연된 출혈을 경험하지 않고 후속 위내시경 검사에서 양호한 상처 치유를 보이는 등 유망한 결과를 보여주었습니다. 이는 이러한 물질이 출혈을 예방하는 데 효과적일 뿐만 아니라 인공 궤양의 치유를 방해하지 않기 때문에 환자에게도 안전하다는 것을 시사합니다.

이 연구는 상하이 민간 항공 병원 위원회(윤리 승인 번호: 2023-06)의 승인을 받았으며 연구에 포함되기 전에 모든 참가자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자가 시술 전 8시간 동안 금식했는지 확인하십시오.
2. 저혈당증을 예방하고 전해질 균형을 유지하기 위해 정맥 주사액을 투여합니다.
3. 전신 마취를 용이하게 하기 위해 기관 삽관을 설정합니다.
4. 출혈 위험을 완화하기 위해 수술 1시간 전에 양성자 펌프 억제제를 투여하십시오.

2. 위식 탐사

1. 기관 삽관과 함께 전신 마취 하에 위내시경 검사를 수행합니다.
2. 위강을 가스로 부풀린다.
3. 점막을 탐색하고 헹구고 종양의 위치를 확인합니다.
   참고: 수술 전에 병변의 범위, 특성 및 침습 깊이는 염색 및 확대 내시경 검사를 결합하여 결정됩니다.

3. 병변의 범위 표시 및 노출

1. 일회용 고주파 절단 칼(황금 칼)을 사용하여 병변 경계를 명확하게 정의하고 표시하여 병변 가장자리에서 5mm 거리를 유지합니다.
2. 표시된 경계 밖에서 다점 점막하 주사를 수행하여 근진에서 병변을 들어 올리고 분리합니다.
3. 최적의 리프팅을 위해 글리세롤 과당, 루즈, 아드레날린을 병변 아래에 주입합니다.
   참고: 병변을 적절하게 들어 올리는 것은 근육 프로프리아의 손상을 방지하여 천공 및 출혈과 같은 합병증을 줄이는 데 중요합니다. 모든 ESD 절차는 상부 위장관 ESD 수행에 대한 광범위한 교육과 실습을 갖춘 경험이 풍부한 위장병 전문의가 수행했습니다. 특히, 위장병 전문의는 10년 이상 ESD를 수행한 경험이 있으며 매년 150건 이상의 절차를 완료했습니다.

4. 내시경 점막하 박리

1. 일회용 고주파 절단 칼을 사용하여 병변 주변의 점막을 절개하고 점막하를 관통합니다.
2. 병변의 바닥을 다시 들어 올린 다음 조심스럽게 병변을 분리하고 완전히 벗겨냅니다.
3. 해부 중 국소 전기 응고 지혈을 위해 고온 생검 겸자를 사용합니다.
   참고: 절개 전에 병변 융상을 평가합니다. 한 번의 시도로 병변을 완전히 제거할 수 있을 만큼 충분한 고도를 유지하십시오. ESD 절차 중에 사용된 설정은 다음과 같습니다: 모드: Endocut(절단용): 40w, 효과 3, 절단 폭 3, 절단 간격 시간 3.

5. 위벽 결손의 폐쇄

1. 지혈 물질을 수술 후 상처에 직접 분사하여 전체 커버를 보장합니다.
2. 지혈 물질이 들어있는 장치를 분말 디스펜서에 연결합니다.
3. 파우더 디스펜서의 앞쪽 끝을 바셀린에 삽입하고 파우더 디스펜서 팁의 1cm가 젤리로 코팅되도록 합니다.
4. 파우더 디스펜서의 튜브를 내시경의 생검 채널을 통해 통과시켜 상처 부위에 도달합니다.
5. 직접 시력을 보면서 다당류 지혈 분말 1g 또는 2g을 상처에 뿌리고 5분 동안 관찰합니다.
   알림: 파우더 디스펜서 팁 1cm를 바셀린으로 코팅하면 지혈 분말이 액체와 접촉하여 조기에 응고되어 사용하기 전에 효과가 없어질 수 있습니다. 시술 중에 사용된 설정은 다음과 같습니다: 모드: 강제 응고(지혈용): 40w, 효과 2

6. 외과적 상처 체크

1. 상처 표면을 검사하여 활동성 출혈이 없는지 확인합니다.
2. 위장에서 가스와 체액을 완전히 제거하십시오.
   알림: 과도하게 적용된 경우 과도한 지혈 물질을 헹굽니다.

7. 표본 수확

1. 큰 병변의 경우 내시경 바구니를 사용하여 위에서 표본을 빼냅니다.

8. 표본 관리

1. 절차가 끝나면 검체의 상태를 육안으로 확인하십시오.
2. 핀셋과 스테인리스 스틸 바늘을 사용하여 표본을 평평하게 펴고 장착 플레이트에 부착합니다.
3. 사진을 통해 표본 크기를 기록하십시오.
4. 고정을 위해 표본을 4% 중성 포르말린 용액에 완전히 담그십시오.
   참고: 병리학적 분석에 영향을 줄 수 있는 조직 허혈 및 건조를 방지하기 위해 추출 후 검체를 즉시 고정하십시오.

9. 수술 후 회복

1. 지속적인 양성자 펌프 억제제를 주입하여 치유를 촉진하고 출혈 위험을 최소화하십시오.
2. 환자가 수술 후 24시간 동안 침대에 누워 심전도(ECG) 모니터링을 받도록 합니다.

2024년 5월, 식도 및 위 점막 ESD 수술을 받은 환자 5명이 상처의 국소 지혈을 위해 다당류 지혈 물질을 투여받았습니다(표 1). 본 연구에서는 1g의 미세다공성 다당류 지혈 물질을 각 궤양에 균일하게 도포하였다. 그러나 심장에 위치한 궤양의 경우 이 부위에 혈관이 풍부하기 때문에 2g의 물질이 사용되었습니다. 모든 식도 및 위 점막 병변 진단은 병리학적 검사를 통해 확인되었습니다. 개복 수술로 전환된 사례는 없었다. 평균 연령은 64세였다. 환자에서 종양의 위치는 다음과 같다: 2건은 식도 점막 병변, 1건은 심장의 점막하 종괴, 2건은 위 점막 병변, 1건은 심장, 다른 하나는 위 전방의 낮은 곡률이었다. 평균 수술 시간은 49분이었고 평균 수술 중 출혈은 7mL였습니다. 모든 환자는 수술 후 24-48시간 후에 구강액 섭취를 재개했으며, 수술 후 평균 입원 기간은 4일이었다. 모든 증례는 종양 가장자리가 음수였으며 수술 전후 합병증은 없었다. 모든 환자는 위내시경 검사를 포함한 정기적인 추적 관찰을 받았습니다. 위 병변(그림 1)의 재발은 없었다.

그림 1: 수술 중 비디오에서 시연된 환자의 위내시경 검사. (A) 빨간색 화살표는 블루라이트 이미징(BLI)에서 점막 병변을 나타냅니다. (B) 빨간색 화살표는 ESD 수술 후 상처를 나타냅니다. (C) 빨간색 화살표는 수술 후 다당류 지혈 물질을 사용한 병변의 지혈을 나타냅니다. (D) 빨간색 화살표는 수술 후 6개월 후 위내시경 영상의 재검사를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 5개 사례의 임상 매개변수.

내시경 점막하 절제술(ESD)은 비교적 안전한 치료 방법으로 간주되지만, 잠재적인 위험과 합병증이 없는 것은 아니다³. 여기에는 출혈, 천공, 감염, 마취 관련 위험, 수술 후 통증 등이 포함됩니다³. 출혈은 특히 큰 종양이나 깊은 곳에 위치한 종양과 관련된 경우 특히 중요한 우려 사항이다⁴. 수술 후 출혈은 수술 후 24시간 이내에 발생할 가능성이 가장 높지만, 일주일 후까지 발생할 수도 있다 ^3,12. 심한 출혈은 수혈이나 다른 의학적 개입이 필요할 수 있다 ^3,12. 따라서 ESD 후 지연성 출혈을 해결하는 것은 임상적 과제로 남아 있습니다. 내시경 전달 장치를 통해 궤양 부위에 적용되는 다당류 지혈 물질은 정확한 표적화, 조직 손상 최소화, 사용 편의성 등 여러 가지 이점을 제공합니다¹³. 이러한 물질은 ESD 후 출혈의 예방 및 관리에 대한 유망한 접근 방식을 나타냅니다.

다당류 지혈 물질은 지혈을 위한 빠르고 안전하며 효율적인 솔루션으로 인식되고 있으며, 외과적 상처 및 기타 분야에 널리 적용되고 있습니다⁸. 식물 기반 물질로서 혈액에서 수분을 빠르게 흡수하여 적용 부위⁹ 주변에 눈에 보이는 성분(예: 혈소판, 적혈구, 알부민, 트롬빈, 피브린 등)을 농축하여 작용합니다. 이 과정은 보호 장벽 역할을 하는 점성 젤을 형성합니다⁹. 동시에, 활성 혈액 성분의 농도를 증가시킴으로써, 이러한 물질은 내인성 응고 인자의 활성화를 가속화하여 응고 시간을 현저히 단축하고 몇 초 이내에 지혈을 달성한다¹⁰. 투여 방법은 국소 살포를 포함하며, 이는 간단하고 최소한의 기술 전문 지식이나 운영 기술이 필요합니다⁸. 그것은 전체 상처를 완전히 덮을 수 있으며, 이는 다른 지혈 방법에 비해 상당한 이점이 있습니다¹¹. 또한, 다당류 지혈 물질에는 동물 또는 인간 유래 단백질 성분이 없어 알레르기 반응의 위험을 최소화합니다¹¹. 요약하면, 다당류 지혈 분말은 "인스턴트 젤"을 빠르게 형성하고 생리적 응고 캐스케이드를 가속화하여 빠르고 효과적인 출혈 조절을 가능하게 합니다 8,9,10,11. 다당류 기반 지혈 물질은 신경외과, 흉부외과, 일반외과, 피부외과, 비뇨기과 중재술을 포함한 다양한 수술에서 출혈을 조절하는 데 효과적으로 사용될 수 있다¹⁴.

미세 다공성 다당류 지혈 분말을 사용할 때 몇 가지 기술적 고려 사항에 주목할 가치가 있습니다. 먼저 미세 다공성 다당류 지혈 분말을 궤양 부위에 골고루 바르면 지혈이 촉진됩니다. 미세 다공성 다당류 지혈 분말을 사용할 때는 과도한 사용을 피하도록 주의해야 합니다. 둘째, 지혈 분말이 혈액을 완전히 흡수하여 응고를 형성할 때까지 잠시 기다립니다. 셋째, 물질이 혈관으로 유입되지 않도록 하면 색전증을 유발할 수 있습니다. 마지막으로 개인차와 알레르기에 주의하고 알레르기 기병력이 있는 환자는 주의해서 사용하십시오. 이 코호트의 모든 환자는 최소한의 침습성과 위 기능의 보존, 양성 종양 가장자리 또는 재발 없음, 10mL 미만의 수술 중 출혈, 1시간 미만의 수술 시간으로 우수한 종양학적 결과를 받았습니다. 수술 후 모든 환자는 회복 기간이 빨라졌으며 평균 입원 기간은 4일이었습니다.

이 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 이론적으로는 다당류 지혈 물질의 특성과 관련된 알레르기 반응, 색전증 및 장 폐색의 위험이 있을 수 있습니다. 그러나 이 연구에서 이러한 합병증을 경험한 환자는 아무도 없었으며, 이는 표본 크기가 작기 때문일 수 있습니다. 다당류 지혈 물질의 안전성을 더 잘 평가하기 위해서는 대규모 다기관 연구가 필요합니다. 이 연구에서는 주로 단독 중재로서 다당류 지혈 물질의 역할에 초점을 맞췄습니다. 그러나 혈관의 전기 응고는 중재 단계에서 일상적인 단계로 사용되었으며 금속 클립과 같은 다른 예방 조치는 적용되지 않았습니다. 우리는 다당류 지혈 물질을 다른 지혈 기술과 결합하는 것이 향후 탐구를 위한 유망한 영역이 될 수 있다고 믿습니다. 또한, 전통적인 지혈제는 상대적으로 저렴하지만, 위 ESD의 수술 후 출혈을 관리하기 위해 다당류 지혈제를 사용하는 비용 효율성을 평가하기 위해서는 경제성 분석이 필요합니다. 첨단 지혈 재료의 향후 개발은 ESD 절차의 결과를 더욱 향상시킬 것으로 예상됩니다.

저자는 공개할 내용이 없습니다.

이 작업은 상하이 창닝구 보건복지위원회(Health and Wellness Committee, Changning District, Shanghai No. 2023QN30; No. 20214Y050), 상하이 창닝구 보건복지위원회 과학 연구 프로젝트(No. 20233010) 및 상하이 민간 항공 병원 프로젝트 재단(No. 2024mhyk001).