多糖類止血材料を用いた内視鏡的粘膜下層剥離術後の出血予防

ここでは、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)後の出血を管理するために多糖類の止血材料を使用するためのプロトコルを紹介します。

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)は、早期胃がんおよび特定の粘膜下腫瘍の治療に広く使用されている低侵襲手術です。ESDはしばしば大きな人工潰瘍を引き起こし、術中および術後の出血のリスクにつながりますが、これは重大な合併症です。この出血に対処する従来の方法には、プロトンポンプ阻害剤(PPI)、局所止血スプレー、止血クリップ、電気凝固などがあります。しかし、この研究では、多糖類ベースの材料を新しい止血液として紹介し、ESDに関連する上部消化管出血の予防に効果があることを実証しています。胃と食道の両方の病変に焦点を当てた私たちの研究の結果は、微孔性多糖類止血材料が上部消化管ESD処置後の出血を防ぐのに効果的であることを示唆しています。多糖類止血材料の主な利点には、生体適合性、免疫リスクなし、優れた吸収性、および速い止血速度が含まれます。この研究の臨床結果は、これらの材料で治療された患者が出血の遅延を経験しなかったことを示しており、フォローアップの胃内視鏡検査では、人工潰瘍に悪影響を与えることなく良好な創傷治癒が示されました。これは、多糖類の止血材料が胃ESD手術を受ける患者にとって安全で効果的な選択肢であることを示唆しています。

内視鏡技術の発展に伴い、ESDは早期胃がんや粘膜下腫瘍の低侵襲治療に広く利用されています¹。この技術は、病変の広い領域を完全に除去することができ、残存率と再発率が低くなっています²。胃ESD手術の主な合併症には、穿孔、出血、感染症、狭窄などがあります³。その中で、ESD手術後の出血遅延は、^ESD4の最も深刻で困難な合併症の1つと考えられています。プロトンポンプ阻害剤(PPI)、術中電気凝固術、金属クリップなどの予防策を使用しているにもかかわらず、術後出血の発生率は依然として懸念事項です。胃ESD術後出血の発生率は依然として約0.4%⁵です。したがって、この合併症を予防するためのより効果的な戦略の継続的な研究開発の必要性を強調しています。

多糖類止血材料は、動物由来またはヒト由来の成分を含まない天然高分子材料として、低コスト、優れた生体適合性、生分解性、および吸収性という利点があります⁶。主成分はセルロース、デンプン、キトサン⁷です。多糖類の止血材料は、凝固因子や血小板などの血液中の成分と迅速に結合し、血管の切断を密封する「インスタントゲル」を形成すると同時に、内因性凝固経路を活性化し、それによって迅速な止血を達成します^8,9。複数の研究により、多糖類の止血材料は、消化管出血を治療するための止血方法として使用でき、優れた臨床評価が得られることが示されています¹⁰。多糖類の止血材料は、非静脈瘤性消化管出血、ならびに消化管内視鏡治療中の術中および術後の出血を効果的に治療することができます¹¹。ESD手術後、送達装置を用いて内視鏡チャネルを通じて潰瘍創傷に多糖類の止血材料を噴霧するが、これは正確な位置決め、最小限の組織損傷、および容易な操作¹¹という利点を有する。この研究により、多糖類の止血材料は、上部消化管出血を防ぐための胃および食道ESD手術の止血方法として使用できることを実証し、良好な臨床結果を達成しています。ESD手術における多糖類止血材料の使用は、有望な結果を示しており、患者は遅延出血を経験しず、フォローアップ胃内視鏡検査で良好な創傷治癒を示しました。このことから、これらの材料は出血予防に有効であるだけでなく、人工潰瘍の治癒を妨げないため、患者にとっても安全であることが示唆されます。

この研究は、上海民間航空病院委員会によって承認され (倫理承認番号: 2023-06) され、研究に含める前にすべての参加者から書面によるインフォームド コンセントが得られました。

1. 術前準備

1. 患者が処置の8時間前に絶食したことを確認します。
2. 低血糖を予防し、電解質バランスを維持するために静脈内輸液を投与します。
3. 全身麻酔を容易にするための気管挿管のためのセットアップ。
4. 出血リスクを軽減するために、手術の1時間前にプロトンポンプ阻害剤を投与します。.

2.胃内視鏡探査

1. 全身麻酔下で胃内視鏡検査を行い、気管挿管を行います。
2. 胃腔をガスで膨らませます。
3. 粘膜を探索およびすすぎ、腫瘍の位置を確認します。
   注:手術前に、病変の範囲、性質、および浸潤深さは、染色と拡大内視鏡検査を組み合わせることによって決定されます。

3. 病変のスコープマーキングと露出

1. 使い捨ての高周波カッティングナイフ(ゴールデンナイフ)を使用して、病変の境界を明確に定義してマークし、病変の端から5mmの距離を維持します。
2. マークされた境界の外側で多点粘膜下注射を行い、病変を持ち上げて固有筋から分離します。
3. グリセロールフルクトース、ルージュ、アドレナリンを病変の下に注入して、最適なリフティングを実現します。
   注:病変を適切に持ち上げることは、固有筋の損傷を避けるために重要であり、それによって穿孔や出血などの合併症を軽減します。すべてのESD処置は、上部消化管ESDの実施に関する広範なトレーニングと実践を受けた経験豊富な消化器内科医によって行われました。具体的には、消化器内科医はESDの実施に10年以上の経験があり、年間150件以上の手順を完了していました。

4. 内視鏡的粘膜下層剥離術

1. 使い捨ての高周波カッティングナイフを使用して、病変の周りの粘膜を切開し、粘膜下組織に浸透します。
2. 病変の基部を再び持ち上げてから、病変を慎重に分離して完全に剥がします。
3. 解剖中の局所電気凝固止血には、ホットバイオプシー鉗子を利用します。
   注:解剖前に病変の持ち上げを評価します。1回の試行で病変を完全に取り除くのに十分な高さを維持します。ESD処置中に使用した設定は、モード:エンドカット(切断用):40 w、エフェクト3、切断幅3、切断間隔時間3でした。

5. 胃壁欠損の閉鎖

1. 術後の傷口に直接止血剤をスプレーし、完全にカバーします。
2. 止血材料を含むデバイスをパウダーディスペンサーに接続します。
3. パウダーディスペンサーの前端をワセリンに挿入し、パウダーディスペンサーの先端の1cmがゼリーでコーティングされていることを確認します。
4. パウダーディスペンサーのチューブを内視鏡の生検チャネルに通して、創傷部位に到達します。
5. 直視下で、1 gまたは2 gの多糖類止血粉末を傷口にスプレーし、5分間観察します。
   注:パウダーディスペンサーの先端の1cmをワセリンでコーティングすると、止血粉末が液体と接触して早期に固化し、使用前に効果がなくなる可能性があります。手順中に使用された設定は次のとおりです:モード:強制凝固(止血用):40 w、効果2

6.外科的創傷チェック

1. 創傷表面を検査して、活発な出血がないことを確認します。
2. 胃からガスと液体を完全に取り除きます。
   注:過剰に塗布した場合は、余分な止血材料を洗い流してください。

7.標本の収穫

1. 大きな病変の場合は、内視鏡バスケットを使用して標本を胃から取り出します。

8. 検体管理

1. 施術後、検体の状態を目視で確認します。
2. ピンセットとステンレス製の針を使用して試料を平らに広げ、取り付けプレートに貼り付けます。
3. 写真撮影で標本のサイズを記録します。
4. 試料を4%中性ホルマリン溶液に完全に浸して固定します。
   注:病理学的分析に影響を与える可能性のある組織の虚血や乾燥を防ぐために、抽出後に標本を速やかに固定してください。

9. 術後の回復

1. プロトンポンプ阻害剤の持続注入を使用して、治癒を促進し、出血リスクを最小限に抑えます。
2. 心電図(ECG)モニタリングにより、手術後24時間患者がベッドに留まることを確認します。

2024年5月、食道および胃粘膜ESD手術を受けた5人の患者様に、創傷の局所止血のための多糖類止血材料を投与されました(表1)。本研究では、微多孔性多糖類の止血材料1gを各潰瘍に均一に塗布した。しかし、噴門に位置する潰瘍には、この領域に血管が豊富にあるため、2gの材料が使用されました。すべての食道および胃粘膜病変の診断は、病理学的検査を通じて確認されました。開腹手術に転換された人はいませんでした。平均年齢は64歳でした。患者における腫瘍の位置は以下の通りであった:2例は食道粘膜病変、1例は噴門の粘膜下腫瘤、2例は胃粘膜病変、1例は噴門、もう1例は胃洞のより小さい湾曲であった。平均手術時間は49分で、術中平均失血量は7mLでした。すべての患者は手術後24〜48時間で経口液の摂取を再開し、術後の平均入院期間は4日でした。すべての症例で腫瘍縁が陰性であり、周術期合併症はありませんでした。すべての患者は、胃内視鏡検査を含む定期的なフォローアップを受けました。胃病変(図1)の再発はありませんでした。

図1:ビデオで示された患者の胃内視鏡検査術中 (A)赤い矢印は、ブルーライトイメージング(BLI)下の粘膜病変を示しています。(B)赤矢印はESD手術後の傷を示しています。(C)赤矢印は、手術後の多糖系止血材を用いた病変の止血を示す。(D)赤矢印は手術後6ヶ月後の胃内視鏡画像の再検査を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:5例の臨床パラメータ。

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)は比較的安全な治療法と考えられていますが、潜在的なリスクや合併症がないわけではありません³。これらには、出血、穿孔、感染、麻酔関連のリスク、術後の痛みなどが含まれます³.出血は、特に大きな腫瘍または深部に位置する腫瘍が関与する症例において、特に重大な懸念事項^{である4。}術後出血は、手術後24時間以内に発生する可能性が最も高いですが、最大で1週間後に発症することもあります^3,12。重度の出血は、輸血またはその他の医学的介入を必要とする場合があります^3,12。したがって、ESD後の遅延出血に対処することは、依然として臨床上の課題です。内視鏡送達装置を通じて潰瘍部位に適用される多糖類止血材料は、正確なターゲティング、最小限の組織損傷、および使いやすさを含むいくつかの利点を提供する¹³。これらの材料は、ESD後の出血の予防と管理に対する有望なアプローチを表しています。

多糖類止血材料は、止血のための迅速、安全、効率的なソリューションとして認識されており、外科的創傷やその他の領域に広く適用されています⁸。植物由来の材料として、それらは血液から水分を急速に吸収し、適用部位⁹の周囲に目に見える成分(血小板、赤血球、アルブミン、トロンビン、フィブリンなど)を濃縮することによって機能する。このプロセスは、保護バリア⁹として機能する粘性ゲルを形成する。同時に、活性血液成分の濃度を増加させることにより、これらの材料は内因性凝固因子の活性化を促進し、凝固時間を有意に短縮し、数秒以内に止血を達成する¹⁰。投与方法は、局所噴霧を含み、これは簡単で、最小限の技術的専門知識または運用スキル⁸を必要とします。創傷全体を完全にカバーすることができ、他の止血方法¹¹と比較して大きな利点があります。さらに、多糖類の止血材料は、動物由来またはヒト由来のタンパク質成分を含まないため、アレルギー反応のリスクを最小限に抑える^{ことができます11}。要約すると、多糖類の止血剤は急速に「インスタントゲル」を形成し、生理学的凝固カスケードを加速し、迅速かつ効果的な出血制御を可能にする8,9,10,11。多糖類ベースの止血材料は、脳神経外科、心臓胸部外科、一般外科、皮膚科手術、泌尿器科インターベンションなど、さまざまな外科的処置で出血を制御するために効果的に使用できます¹⁴。

微多孔性多糖類止血粉末を使用する際には、いくつかの技術的な考慮事項が注目に値します。まず、微多孔性多糖類の止血剤を潰瘍部に均等に塗布して、止血を促進します。微多孔性多糖類止血粉末を使用する場合は、過度の使用を避けるように注意する必要があります。次に、止血剤が血液を完全に吸収して血栓を形成するまでしばらく待ちます。第三に、塞栓症につながる可能性があるため、材料が血管に導入されないようにします。最後に、個人差やアレルギーに注意し、アレルギーの既往歴のある患者には注意して使用してください。このコホートのすべての患者は、侵襲性が最小限で胃機能の予約があり、腫瘍の断端や再発が陽性ではなく、術中の失血が10mL未満で、手術時間が1時間未満で、優れた腫瘍学的結果が得られました。術後、すべての患者が回復が進み、平均入院期間は4日でした。

この研究にはいくつかの制限があります。理論的には、多糖類の止血材料の特性に関連して、アレルギー反応、塞栓症、腸閉塞のリスクが存在する可能性があります。しかし、この研究では、これらの合併症を経験した患者はおらず、これはサンプルサイズが小さいことに起因する可能性があります。多糖類止血材料の安全性をより良く評価するためには、大規模な多施設共同研究が必要です。この研究では、主に多糖類の止血材料の役割に焦点を当てました 唯一の介入として。しかし、血管の電気凝固は介入期の日常的なステップとして使用され、金属クリップなどの他の予防措置は適用されませんでした。私たちは、多糖類の止血材料を他の止血技術と組み合わせることは、将来の探索にとって有望な分野であると信じています。さらに、従来の止血剤は比較的安価ですが、胃ESDの術後出血を管理するために多糖類止血材料を使用することの費用対効果を評価するには、経済分析が必要です。高度な止血材料の将来の開発は、ESD手順の結果をさらに向上させることが期待されています。

著者は何も開示していません。

この研究は、上海長寧区健康福祉委員会(No.2023QN30;No. 20214Y050)、上海長寧区健康福祉委員会の科学研究プロジェクト(No.20233010)および上海民間航空病院プロジェクトの基礎(No.2024mhyk001)。