Prevenzione dell'emorragia dopo dissezione endoscopica della sottomucosa utilizzando materiali emostatici polisaccaridici

Qui, presentiamo un protocollo per l'utilizzo di materiali emostatici polisaccaridici per gestire l'emorragia dopo la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD).

La dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) è una procedura minimamente invasiva ampiamente utilizzata per il trattamento del carcinoma gastrico precoce e di alcuni tumori sottomucosi. L'ESD spesso provoca grandi ulcere artificiali, con conseguente rischio di sanguinamento intraoperatorio e postoperatorio, che è una complicanza significativa. I metodi tradizionali per affrontare questo sanguinamento includono inibitori della pompa protonica (PPI), spray emostatici locali, clip emostatiche, elettrocoagulazione, ecc. Tuttavia, questa ricerca introduce materiali a base di polisaccaridi come una nuova soluzione emostatica, dimostrando la loro efficacia nel prevenire il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore associato all'ESD. I risultati del nostro studio, incentrato sia sulle lesioni gastriche che su quelle esofagee, suggeriscono che il materiale emostatico polisaccaridico microporoso è efficace nel prevenire il sanguinamento a seguito di procedure ESD del tratto gastrointestinale superiore. I principali vantaggi dei materiali emostatici polisaccaridici includono la biocompatibilità, l'assenza di rischi immunitari, l'eccellente assorbibilità e l'elevata velocità emostatica. I risultati clinici dello studio indicano che i pazienti trattati con questi materiali non hanno avuto sanguinamento ritardato e la gastroscopia di follow-up ha mostrato una buona guarigione della ferita senza impatti negativi sull'ulcera artificiale. Ciò suggerisce che i materiali emostatici polisaccaridici sono un'opzione sicura ed efficace per i pazienti sottoposti a chirurgia ESD gastrica.

Con lo sviluppo della tecnologia endoscopica, l'ESD è stata ampiamente utilizzata nel trattamento minimamente invasivo del carcinoma gastrico precoce e dei tumori sottomucosi¹. Questa tecnologia è in grado di rimuovere completamente ampie aree di lesioni e ha un basso tasso di residui e recidive². Le principali complicanze della chirurgia ESD gastrica includono perforazione, sanguinamento, infezione e stenosi³. Tra questi, il sanguinamento ritardato dopo l'intervento chirurgico ESD è considerato una delle complicanze più gravi e impegnative dell'ESD⁴. Nonostante l'uso di misure preventive come gli inibitori della pompa protonica (PPI), l'elettrocoagulazione intraoperatoria e le clip metalliche, l'incidenza del sanguinamento postoperatorio rimane una preoccupazione; l'incidenza del sanguinamento postoperatorio da ESD gastrica è ancora intorno allo 0,4%⁵. Pertanto, evidenzia la necessità di continuare la ricerca e lo sviluppo di strategie più efficaci per prevenire questa complicanza.

I materiali emostatici polisaccaridici, come materiali polimerici naturali senza ingredienti di origine animale o umana, presentano i vantaggi di basso costo, buona biocompatibilità, biodegradabilità e assorbimento⁶. I componenti principali sono cellulosa, amido e chitosano⁷. I materiali emostatici polisaccaridici possono legarsi rapidamente con i componenti del sangue, come i fattori della coagulazione e le piastrine, formando un "gel istantaneo" che sigilla le rotture vascolari e contemporaneamente attiva la via della coagulazione endogena, ottenendo così una rapida emostasi ^8,9. Diversi studi hanno dimostrato che i materiali emostatici polisaccaridici possono essere utilizzati come metodo emostatico per trattare il sanguinamento gastrointestinale e avere una buona valutazione clinica¹⁰. I materiali emostatici polisaccaridici possono trattare efficacemente il sanguinamento gastrointestinale non variceo, nonché il sanguinamento intraoperatorio e postoperatorio durante il trattamento endoscopico gastrointestinale¹¹. I materiali emostatici polisaccaridici vengono spruzzati sulla ferita dell'ulcera dopo l'intervento di ESD attraverso canali endoscopici utilizzando un dispositivo di erogazione, che presenta i vantaggi di un posizionamento accurato, un danno tissutale minimo e un funzionamento facile¹¹. Questa ricerca ha dimostrato che i materiali emostatici polisaccaridici possono essere utilizzati come metodo emostatico per la chirurgia ESD gastrica ed esofagea per prevenire il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e ha ottenuto buoni risultati clinici. L'uso di materiali emostatici polisaccaridici negli interventi chirurgici ESD ha mostrato risultati promettenti, con pazienti che non hanno riscontrato sanguinamento ritardato e hanno mostrato una buona guarigione della ferita alla gastroscopia di follow-up. Ciò suggerisce che questi materiali non sono solo efficaci nella prevenzione del sanguinamento, ma anche sicuri per i pazienti, in quanto non interferiscono con la guarigione delle ulcere artificiali.

Questo studio è stato approvato dal Comitato dell'Ospedale dell'Aviazione Civile di Shanghai (Approvazione etica n.: 2023-06) e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima della loro inclusione nello studio.

1. Preparazione preoperatoria

1. Verificare che il paziente abbia digiunato per 8 ore prima della procedura.
2. Somministrare liquidi per via endovenosa per prevenire l'ipoglicemia e mantenere l'equilibrio elettrolitico.
3. Predisposto per l'intubazione tracheale per facilitare l'anestesia generale.
4. Somministrare inibitori della pompa protonica 1 ora prima dell'intervento chirurgico per mitigare il rischio di sanguinamento.

2. Esplorazione gastroscopica

1. Eseguire la gastroscopia in anestesia generale con intubazione tracheale.
2. Gonfiare la cavità gastrica con gas.
3. Esplora e risciacqua la mucosa e conferma la posizione del tumore.
   NOTA: Prima dell'intervento chirurgico, l'ambito, la natura e la profondità di invasione delle lesioni vengono determinati combinando la colorazione e l'ingrandimento dell'esame endoscopico.

3. Marcatura dell'ambito ed esposizione delle lesioni

1. Utilizzare un coltello da taglio monouso ad alta frequenza (golden knife) per definire e contrassegnare chiaramente il confine della lesione, mantenendo una distanza di 5 mm dal bordo della lesione.
2. Eseguire iniezioni sottomucose multipunto al di fuori del confine contrassegnato per sollevare e separare la lesione dalla muscolosità propria.
3. Iniettare glicerolo fruttosio, rossetto e adrenalina sotto la lesione per un sollevamento ottimale.
   NOTA: Il corretto sollevamento della lesione è fondamentale per evitare danni alla muscolatura propria, riducendo così complicazioni come perforazione e sanguinamento. Tutte le procedure ESD sono state eseguite da un gastroenterologo esperto con una vasta formazione e pratica nell'esecuzione di ESD del tratto gastrointestinale superiore. In particolare, il gastroenterologo aveva più di 10 anni di esperienza nell'esecuzione di ESD e aveva completato oltre 150 procedure all'anno.

4. Dissezione sottomucosa endoscopica

1. Utilizzare il coltello da taglio monouso ad alta frequenza per incidere la mucosa attorno alla lesione e penetrare nella sottomucosa.
2. Sollevare nuovamente la base della lesione, quindi separarla con cura e staccarla completamente.
3. Utilizzare una pinza per biopsia calda per l'emostasi locale di elettrocoagulazione durante la dissezione.
   NOTA: Valutare il sollevamento della lesione prima della dissezione. Mantenere un'elevazione sufficiente per rimuovere completamente la lesione in un solo tentativo. Le impostazioni utilizzate durante le procedure ESD sono state le seguenti: Modalità: Endocut (per il taglio): 40 w, effetto 3, larghezza di taglio 3, intervallo di taglio 3.

5. Chiusura del difetto della parete gastrica

1. Spruzzare materiale emostatico direttamente sulle ferite postoperatorie, garantendo una copertura completa.
2. Collegare il dispositivo contenente il materiale emostatico all'erogatore della polvere.
3. Inserire l'estremità anteriore dell'erogatore di polvere nella vaselina, assicurandosi che 1 cm della punta dell'erogatore di polvere sia ricoperto di gelatina.
4. Passare il tubo dell'erogatore di polvere attraverso il canale bioptico dell'endoscopio per raggiungere il sito della ferita.
5. Sotto la visione diretta, spruzzare 1 g o 2 g di polvere emostatica polisaccaridica sulla ferita e osservare per 5 minuti.
   NOTA: Rivestire 1 cm della punta dell'erogatore di polvere con vaselina aiuta a evitare che la polvere emostatica entri in contatto con qualsiasi liquido e si solidifichi prematuramente, il che potrebbe renderla inefficace prima dell'uso. Le impostazioni utilizzate durante le procedure sono state le seguenti: Modalità: Coagulazione forzata (per emostasi): 40 w, effetto 2

6. Controllo della ferita chirurgica

1. Ispezionare la superficie della ferita per confermare l'assenza di sanguinamento attivo.
2. Rimuovere completamente gas e liquidi dallo stomaco.
   NOTA: Risciacquare il materiale emostatico in eccesso se applicato eccessivamente.

7. Raccolta degli esemplari

1. Per lesioni di grandi dimensioni, utilizzare un cestello endoscopico per prelevare il campione dallo stomaco.

8. Gestione dei campioni

1. Dopo la procedura, confermare visivamente le condizioni del campione.
2. Utilizzare pinzette e aghi in acciaio inossidabile per stendere il campione in piano e fissarlo a una piastra di montaggio.
3. Registrare la dimensione del campione attraverso la fotografia.
4. Immergere completamente il campione in una soluzione di formalina neutra al 4% per il fissaggio.
   NOTA: Fissare prontamente il campione dopo l'estrazione per prevenire l'ischemia e l'essiccazione dei tessuti, che possono influire sull'analisi patologica.

9. Recupero postoperatorio

1. Utilizzare l'infusione continua di inibitori della pompa protonica per promuovere la guarigione e ridurre al minimo il rischio di sanguinamento.
2. Assicurarsi che il paziente rimanga a letto per 24 ore dopo l'intervento chirurgico con monitoraggio dell'elettrocardiogramma (ECG).

A maggio 2024, 5 pazienti sottoposti a chirurgia ESD della mucosa esofagea e gastrica hanno ricevuto materiali emostatici polisaccaridici per l'emostasi locale delle ferite (Tabella 1). In questo studio, 1 g di materiale emostatico polisaccaridico microporoso è stato applicato uniformemente su ciascuna ulcera. Tuttavia, per le ulcere localizzate nel cardias, sono stati utilizzati 2 g di materiale, a causa degli abbondanti vasi sanguigni in questa regione. Ogni diagnosi di lesione della mucosa esofagea e gastrica è stata confermata attraverso l'esame patologico. Nessuno è stato convertito alla chirurgia a cielo aperto. L'età media era di 64 anni. La localizzazione del tumore nei pazienti era la seguente: due casi erano lesioni della mucosa esofagea, un caso era una massa sottomucosa del cardias, due casi di lesioni della mucosa gastrica, 1 al cardias e l'altro alla minore curvatura dell'antro gastrico. La durata media dell'operazione è stata di 49 minuti e la perdita media di sangue intraoperatoria è stata di 7 ml. Tutti i pazienti hanno ripreso il consumo di liquidi per via orale 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico e la degenza ospedaliera media postoperatoria è stata di 4 giorni. Tutti i casi avevano margini tumorali negativi e non ci sono state complicanze perioperatorie. Ogni paziente ha ricevuto un follow-up regolare, compresa la gastroscopia. Non ci sono state recidive di lesioni gastriche (Figura 1).

Figura 1: Gastroscopia del paziente mostrata nel video intraoperatorio. (A) La freccia rossa indica le lesioni della mucosa sotto imaging a luce blu (BLI). (B) La freccia rossa indica la ferita dopo l'intervento di ESD. (C) La freccia rossa indica l'emostasi della lesione utilizzando il materiale emostatico polisaccaridico dopo l'intervento chirurgico. (D) La freccia rossa indica il riesame dell'immagine gastroscopica 6 mesi dopo l'intervento chirurgico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Parametri clinici di 5 casi.

Sebbene la dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) sia considerata un metodo di trattamento relativamente sicuro, non è priva di potenziali rischi e complicanze³. Questi includono sanguinamento, perforazione, infezione, rischi legati all'anestesia, dolore postoperatorio, ecc.³. Il sanguinamento è una preoccupazione particolarmente significativa, soprattutto nei casi che coinvolgono tumori di grandi dimensioni o localizzati in profondità⁴. È più probabile che il sanguinamento postoperatorio si verifichi entro 24 ore dall'intervento chirurgico, sebbene possa svilupparsi anche fino a una settimana dopo ^3,12. Un sanguinamento grave può richiedere trasfusioni di sangue o altri interventi medici ^3,12. Pertanto, affrontare il sanguinamento ritardato dopo l'ESD rimane una sfida clinica. I materiali emostatici polisaccaridici applicati al sito dell'ulcera attraverso dispositivi di somministrazione endoscopica offrono diversi vantaggi, tra cui un targeting preciso, un danno tissutale minimo e facilità d'uso¹³. Questi materiali rappresentano un approccio promettente alla prevenzione e alla gestione del sanguinamento post-ESD.

I materiali emostatici polisaccaridici sono riconosciuti come soluzioni rapide, sicure ed efficienti per l'emostasi, ampiamente applicate nelle ferite chirurgiche e in altre aree⁸. Essendo un materiale di origine vegetale, agiscono assorbendo rapidamente l'acqua dal sangue, concentrando i componenti visibili (come piastrine, globuli rossi, albumina, trombina, fibrina, ecc.) intorno al sito di applicazione⁹. Questo processo forma un gel viscoso che funge da barriera protettiva⁹. Contemporaneamente, aumentando la concentrazione di componenti attivi del sangue, questi materiali accelerano l'attivazione dei fattori endogeni della coagulazione, riducendo significativamente il tempo di coagulazione e raggiungendo l'emostasi in pochi secondi^. Il metodo di somministrazione prevede l'irrorazione locale, che è semplice e richiede competenze tecniche o operative minime⁸. Può raggiungere una copertura completa dell'intera ferita, che presenta vantaggi significativi rispetto ad altri metodi emostatici¹¹. Inoltre, i materiali emostatici polisaccaridici sono privi di componenti proteici di origine animale o umana, riducendo al minimo il rischio di reazioni allergiche¹¹. In sintesi, la polvere emostatica polisaccaridica forma rapidamente un "gel istantaneo" e accelera la fisiologica cascata della coagulazione, consentendo un controllo rapido ed efficace del sanguinamento 8,9,10,11. I materiali emostatici a base di polisaccaridi possono essere efficacemente utilizzati per controllare il sanguinamento in una varietà di procedure chirurgiche, tra cui neurochirurgia, chirurgia cardiotoracica, chirurgia generale, chirurgia dermatologica e interventi urologici¹⁴.

Vale la pena notare diverse considerazioni tecniche quando si utilizza la polvere emostatica polisaccaridica microporosa. In primo luogo, applicare la polvere emostatica polisaccaridica microporosa in modo uniforme sull'area ulcerata per favorire l'emostasi. Quando si utilizza la polvere emostatica polisaccaridica microporosa, è necessario prestare attenzione a evitare un uso eccessivo. In secondo luogo, attendi un momento che la polvere emostatica assorba completamente il sangue e formi un coagulo. In terzo luogo, assicurarsi che il materiale non venga introdotto nei vasi sanguigni, poiché ciò potrebbe portare a embolia. Infine, prestare attenzione alle differenze individuali e alle allergie e utilizzare con cautela per i pazienti con una storia di allergie. Tutti i pazienti di questa coorte hanno ricevuto eccellenti risultati oncologici con minima invasività e riserva della funzione dello stomaco, nessun margine positivo del tumore o recidiva, perdita di sangue intraoperatoria inferiore a 10 ml e una durata dell'operazione inferiore a 1 ora. Dopo l'intervento, tutti i pazienti hanno sperimentato un maggiore recupero e la durata media della degenza ospedaliera è stata di quattro giorni.

Questo studio ha diverse limitazioni. In teoria, ci possono essere rischi di reazioni allergiche, embolia e ostruzione intestinale associati alle caratteristiche dei materiali emostatici polisaccaridici. Tuttavia, nessuno dei pazienti in questo studio ha manifestato queste complicanze, che possono essere attribuite alle piccole dimensioni del campione. Per valutare meglio la sicurezza dei materiali emostatici polisaccaridici, è necessario uno studio multicentrico su larga scala. In questo studio, ci siamo concentrati principalmente sul ruolo del materiale emostatico polisaccaridico come unico intervento. Tuttavia, l'elettrocoagulazione dei vasi è stata utilizzata come fase di routine durante la fase di intervento e non sono state applicate altre misure preventive, come clip metalliche. Riteniamo che la combinazione di materiale emostatico polisaccaridico con altre tecniche emostatiche potrebbe essere un'area promettente per l'esplorazione futura. Inoltre, mentre gli agenti emostatici tradizionali sono relativamente economici, è necessaria un'analisi economica per valutare il rapporto costo-efficacia dell'utilizzo di materiali emostatici polisaccaridici per la gestione del sanguinamento postoperatorio nell'ESD gastrica. Si prevede che lo sviluppo futuro di materiali emostatici avanzati migliorerà ulteriormente i risultati delle procedure ESD.

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Questo lavoro è stato supportato dal progetto di ricerca scientifica del Comitato per la salute e il benessere del distretto di Changning di Shanghai (n. 2023QN30; n. 20214Y050), il progetto di ricerca scientifica del Comitato per la salute e il benessere del distretto di Changning di Shanghai (n. 20233010) e il progetto della Fondazione dell'ospedale dell'aviazione civile di Shanghai (n. 2024mhyk001).