修復不可能な上回旋筋腱板断裂におけるアキレス同種移植片を用いた低僧帽伝達術

ここでは、大規模な上回旋筋腱板断裂の治療におけるアキレス同種移植片を使用した僧帽筋下部腱移植の修正技術について説明します。

修復不可能な回旋筋腱板断裂の管理は、特に前方挙上の減少や外旋と内旋の両方の欠損などの機能制限を経験している活動的な個人に重大な課題をもたらします。従来の広背筋 (LD) 腱移植は、後上カフ断裂に伴う痛みを軽減する効果が示されていますが、多くの場合、機能的な結果に一貫性がありません。これは主に、LDが内部回転子としての主要な役割であり、正常な肩の生体力学を回復する能力が制限されているためです。これらの制限に対処するために、アキレス腱移植片で増強された下部僧帽筋(LT)腱移植は、棘下筋の牽引線によく似たLTの引力線を活用して、外旋を強化するための代替手段として浮上しています。

このプロトコルは、アキレス同種移植片増強によるLT腱移植のための修正された外科的技術を概説し、患者の位置決め、腱の収穫、移植片の準備、関節鏡視下通過、および固定方法を詳しく説明します。このプロトコルは、神経血管損傷を最小限に抑え、移植片の統合を強化するために、主要な解剖学的ランドマークを強調しています。術後ケアには、3か月の固定期間とそれに続く機能回復を促進するための構造化されたリハビリテーションプログラムが含まれます。

この手順は、改善された外部回転を必要とする特定の患者グループに適応され、LD移植よりも生体力学的に有利です。より広範な患者集団での有効性を確認するためには、さらなる研究が必要ですが、初期の臨床転帰では、アキレス同種移植片によるLT移植が優れた生体力学的アライメントと改善された外旋を提供する可能性があることが示唆されています。

活動的な個人の修復不可能な回旋筋腱板の断裂は、結果として生じる機能制限のために、重大な治療課題を引き起こします。これには、前方上昇の減少や外部回転と内部回転の両方の欠損が含まれます ^1,2,3。腱移植は当初、永久的な神経損傷を治療するために開発されましたが、その後、修復不可能な回旋筋腱板断裂の管理に適応されました^4,5。

広背筋 (LD) 腱移植は、伝統的に上回旋筋腱板断裂の再建に使用され、大幅な痛みの緩和を提供します。しかし、機能の改善には一貫性がありませんでした⁶.LDは内部回転子として機能するため、肩甲上腕関節⁷の法線力力学を完全には回復させない。成功した臨床転帰の症例でさえ、肩の外転8,9,10中にLDの筋電図活動が限定的に観察されています。

これらの制限に対処するために、下部僧帽筋(LT)腱移植¹¹ は、特に外部回転¹²を強化するための代替手段として浮上している。LT筋の引っ張りと力のベクトルの線は、棘下筋^腱10の線をより忠実に模倣していますが、これらの患者では不十分であるか、存在しないことがよくあります。2009 年、Elhassan et ^al.13 は、外傷性腕神経叢損傷患者の外旋を改善するための LT 腱移植片とアキレス同種移植片の使用を初めて説明しました¹⁴。それ以来、この技術は、修復不可能な大量のカフ断裂を持つ患者の治療で人気を博しています。

この記事では、アキレス腱移植片を使用してLT腱移植を実行するための修正された技術を紹介します。このアプローチは、特定の患者グループ、特に強化された外部回転を必要とする患者の転帰を改善する可能性のある信頼性の高い方法を提供します。

この研究は、私たちの施設の倫理委員会によって承認され、すべての患者からインフォームド コンセントが得られました。

1. 患者のポジショニングと手術準備(図1)

1. 患者をビーチチェアの位置に40〜60°の傾斜で配置します。
2. 患者をベッドの端の近くに配置して、肩甲骨¹⁴の内側境界へのアクセスを最適化する。
3. 肩と肩甲骨の領域が適切に露出するように、広い手術野をドレープします。
4. アームホルダーを適用して遠位牽引力を提供し、肩関節を開き、視認性を高めます。

2.僧帽筋下部腱を採取します(図2)

1. 肩甲骨の内側の境界から肩甲骨脊椎の中点まで水平に切開します。正確なガイダンスのために肩甲骨脊椎の触診を使用します。創傷の長さは5cm、肩甲骨の背骨の下1cmです。
2. 電気焼灼を利用して、中央僧帽筋(肩甲骨の上面に挿入される)とLT(肩甲骨背部に挿入される)筋線維を肩甲骨脊椎に沿って直接分離します。
3. 肩甲骨の背骨の途中で、垂直に下向きに切開し、軟部組織を反転させてLTの腱部分を明らかにします。
4. LTの腱部分の両端に、クラッコウステッチパターンの2つの#5非吸収性縫合糸をタグ付けします。
5. LTと棘下筋との間の外側から内側部分への指の解剖を行い、腱の動員を可能にし、下にある脊髄副神経¹⁵を保存します。
   注:怪我のリスクを最小限に抑えるために、腱の挿入から脊髄副神経までの距離を約58mmに保ちます¹⁶。
6. 過酸化水素に浸したガーゼですすぐことにより、軽度の出血を制御します。

3. アキレス腱移植片の調製(図3)

1. 移植片の準備には、骨のないアキレス腱同種移植片を選択します。
   注:アキレス同種移植片が利用できない場合は、代替として半腱様体自家移植片を検討してください^9,17。
2. Krackowステッチパターンの2つの編組縫合糸を使用して、同種移植片の両方の腱部分を固定し、確実に固定するための4本のストランドを作成します。
3. 最適な強度を確保するために、先に進む前に、グラフトに損傷や欠陥の兆候がないか評価してください。
   注意: 手袋と滅菌技術を使用して移植片を取り扱い、汚染と感染を防ぎます^18,19。

4. 関節鏡視下ポータルの準備 ( 図 4)

1. 肩甲上腕関節を評価するための標準的な後方視認ポータルを確立します。
2. 同種移植片を通過するための前外側ポータルと、視覚化とアンカー配置のための横方向ポータルを作成します。
3. 回転子の間隔を解除して、可動性を改善し、将来の関節のこわばりを防ぎます²⁰。
4. 棘上筋と棘下筋の腱を解放して、同種移植片²¹との横方向の修復の実現可能性を評価します。肩甲骨上神経の放出も考慮することができます ^22,23。
   注:上腕二頭筋腱を使用して優れた被膜再建を行うことはオプションです。

5. グラフトの通過と固定(図5)

1. 背中の傷から棘下筋膜と肩甲骨の間の肩甲上腕関節に指先を伸ばして、腱のシャトルの明確な通過路を確保します(図5A)。
2. 肩甲骨のすぐ後方にある背中の開いた傷に前外側門脈から #5 非吸収性縫合糸を 1 つシャトルします (図 5B)。
3. アキレス同種移植片を固定している2つの編組縫合糸を、肩関節を通過したばかりの#5非吸収性縫合糸と結び、関節の内側にシャトルします(図5C、D)。
4. 2頭の果樹園(図5E)に1つの側列アンカー(結び目のないPEEK縫合アンカー)を挿入し、より大きな結節に1つの側列アンカーを挿入します。棘上筋と棘下筋のフットプリント全体のグラフトカバレッジを最大化します(図5F)^24,25。
5. 2つの内側列アンカー(Ti 5.0)(赤い点)(図5H)を使用して、残りの棘下筋(図5G)でアキレス同種移植片を修復します。挿入したばかりの 2 つの横方向の列アンカー (黄色の点) も図 5H に示されています。4つのマットレス縫合を行い、それらを2つの内側列の縫合糸で結びます。
6. アームを内回転および外部回転させて移植片をテストし、アキレス同種移植片の内側に沿った逸脱と張力を確認します。
7. 45°の外転と45°の外部回転でPulvertaft縫合糸を使用して、LT腱をアキレス同種移植片としっかりと織り込み、しっかりとした統合^{を確保します26}。

6. 術後プロトコール

1. 移植片の張力を防ぐために、45°の肩の外転と中立回転で6週間、患者をガンスリンガーブレースに固定します。
2. 手術後6週間で受動的な可動域運動を開始し、内旋や体を横切る動きに注意してください。
3. 手術後12週間でアクティブモーションエクササイズを開始し、4か月目までに徐々に強化エクササイズに進みます。

7. 術前および1年間の画像フォローアップ

1. アキレス腱移植片を使用して下部僧帽筋移植を受けている患者の術前前後X線およびMRI画像(図6A-C)を取得します。
2. アキレス腱移植片を使用して下部僧帽筋移植を受けた患者の 1 年間の前後 X 線および MRI 画像のフォローアップ (図 6D、E) を取得します。

アキレス腱板によるLT腱移植は、回復不能な回旋筋腱板断裂^14,21の患者の外旋を回復し、肩の機能を改善することを目的としています。代表的な結果には、手術後の外旋強度、可動域、および痛みの緩和の改善が含まれ、臨床フォローアップ中に客観的な測定が行われました^27,28?...

このプロトコルでは、下部 LT 腱移植の有効性と安全性を最適化するためのいくつかの重要なステップが特定されています。まず、患者をヘッドホルダーでビーチチェアの位置に置き、頭をわずかに首を曲げて固定します。患者をベッドの端の近くに配置することで、肩甲骨の内側境界への最適なアクセスが可能になり、正確な解剖と安全な移植片の配置に必要な露?...

著者は、この研究に関連する金銭的または競合する利益を開示していません。筆者らは、本研究の財政的支援について、台湾科学技術部長官と林口長公記念病院に感謝の意を表します（Grant）MOST:MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

筆者らは、本研究の財政的支援について、台湾科学技術部長官と林口長公記念病院に感謝の意を表します（Grant）MOST:MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)