Techniken für den Transfer des unteren Trapezius mit Achillessehnen-Allotransplantat bei irreparablen posterosuperioren Rissen der Rotatorenmanschette

In dieser Arbeit beschreiben wir eine modifizierte Technik zum Transfer der unteren Trapezessehne mit einem Achillessehnentransplantat bei der Behandlung von massiven Rissen der posterosuperior Rotatorenmanschette.

Die Behandlung von irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette stellt eine große Herausforderung dar, insbesondere bei aktiven Personen mit funktionellen Einschränkungen, wie z. B. einer reduzierten Vorwärtselevation und Defiziten sowohl in der Außen- als auch in der Innenrotation. Der traditionelle Latissimus-dorsi-Sehnentransfer (LD) hat sich als wirksam bei der Schmerzreduktion im Zusammenhang mit posterosuperioren Manschettenrissen erwiesen, führt jedoch oft zu inkonsistenten funktionellen Ergebnissen. Dies ist vor allem auf die primäre Rolle des LD als Innenrotator zurückzuführen, was seine Fähigkeit zur Wiederherstellung der normalen Biomechanik der Schulter einschränkt. Um diese Einschränkungen zu beheben, hat sich der Transfer der unteren Trapezmuskelsehne (LT), der mit einem Achillessehnentransplantat ergänzt wird, als Alternative zur Verbesserung der Außenrotation herausgestellt, indem die Zuglinie des LT genutzt wird, die der des Infraspinatus-Muskels sehr ähnlich ist.

Dieses Protokoll beschreibt eine modifizierte Operationstechnik für den LT-Sehnentransfer mit Achillessehnen-Allotransplantataugmentation, in der die Patientenpositionierung, die Sehnenentnahme, die Transplantatvorbereitung, die arthroskopische Passage und die Fixationsmethoden detailliert beschrieben werden. Das Protokoll betont wichtige anatomische Orientierungspunkte, um neurovaskuläre Verletzungen zu minimieren und die Transplantatintegration zu verbessern. Die postoperative Versorgung umfasst eine 3-monatige Immobilisierungsphase, gefolgt von einem strukturierten Rehabilitationsprogramm, um die funktionelle Wiederherstellung zu erleichtern.

Dieses Verfahren ist für eine bestimmte Patientengruppe indiziert, die eine verbesserte Außenrotation erfordert und biomechanisch vorteilhaft gegenüber dem LD-Transfer. Obwohl zusätzliche Studien gerechtfertigt sind, um seine Wirksamkeit in breiteren Patientenpopulationen zu bestätigen, deuten frühe klinische Ergebnisse darauf hin, dass der LT-Transfer mit Achillessehnen-Allotransplantat eine überlegene biomechanische Ausrichtung und eine verbesserte externe Rotation bieten könnte.

Irreparable Risse der Rotatorenmanschette bei aktiven Personen stellen aufgrund der daraus resultierenden funktionellen Einschränkungen, einschließlich verminderter Vorwärtshebung und Defiziten sowohl in der Außen- als auch in der Innenrotation, erhebliche Behandlungsherausforderungen dar ^1,2,3. Während Sehnentransfers ursprünglich zur Behandlung dauerhafter Nervenverletzungen entwickelt wurden, wurden sie inzwischen für die Behandlung von irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette angepasst ^4,5.

Der Latissimus dorsi (LD)-Sehnentransfer wird traditionell zur Rekonstruktion von Rissen der posterosuperioren Rotatorenmanschette eingesetzt und bietet eine erhebliche Schmerzlinderung. Die funktionalen Verbesserungen waren jedoch uneinheitlich⁶. Da der LD als Innenrotator fungiert, stellt er die Normalkraftdynamik des Glenohumeralgelenks⁷ nicht vollständig wieder her. Selbst in Fällen mit erfolgreichen klinischen Ergebnissen wurde eine begrenzte elektromyographische Aktivität der LD während der Schulterabduktion beobachtet ^8,9,10.

Um diese Einschränkungen zu beheben, hat sich der Sehnentransfer¹¹ des unteren Trapezius (LT) als Alternative herausgestellt, insbesondere zur Verbesserung der Außenrotation¹². Die Zuglinie und der Kraftvektor des LT-Muskels ähneln eher denen der Infraspinatussehne¹⁰, die bei diesen Patienten oft unzureichend oder nicht vorhanden ist. Im Jahr 2009 beschrieben Elhassan et ^al.13 erstmals die Verwendung des LT-Sehnentransfers, der mit einem Achillessehnentransplantat ergänzt wurde, zur Verbesserung der Außenrotation bei Patienten mit traumatischer Verletzung des Plexus brachialis¹⁴. Seitdem hat diese Technik bei der Behandlung von Patienten mit massiven irreparablen Manschettenrissen an Popularität gewonnen.

In diesem Artikel werden modifizierte Techniken zur Durchführung eines LT-Sehnentransfers mit einem Achillessehnen-Allotransplantat vorgestellt. Dieser Ansatz bietet eine zuverlässige Methode mit dem Potenzial, die Ergebnisse bei einer ausgewählten Gruppe von Patienten zu verbessern, insbesondere bei Patienten, die eine verstärkte externe Rotation benötigen.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission unserer Einrichtung genehmigt und es wurde die Einverständniserklärung aller Patienten eingeholt.

1. Patientenpositionierung und chirurgische Vorbereitung (Abbildung 1)

1. Positionieren Sie den Patienten in der Strandkorbposition mit einer Neigung von 40-60°.
2. Positionieren Sie den Patienten nahe an der Bettkante, um den Zugang zum medialen Rand des Schulterblatts^{zu optimieren 14}.
3. Drapieren Sie ein breites Operationsfeld, um eine korrekte Freilegung der Schulter- und Schulterblattregion zu gewährleisten.
4. Wenden Sie einen Armhalter an, um eine distale Zugkraft bereitzustellen, um das Schultergelenk für eine bessere Visualisierung zu öffnen.

2. Entnahme der unteren Trapezsehne (Abbildung 2)

1. Machen Sie einen horizontalen Schnitt vom medialen Rand des Schulterblatts bis zum Mittelpunkt der Schulterblattwirbelsäule. Verwenden Sie das Abtasten der Schulterblattwirbelsäule für eine genaue Führung. Die Wunde ist 5 cm lang und 1 cm unterhalb der Schulterblattwirbelsäule.
2. Verwenden Sie Elektrokauter, um die mittleren Trapezmuskelfasern (an der oberen Oberfläche der Schulterblattwirbelsäule eingesetzt) und LT (an der Schulterblattwirbelsäule eingesetzt) entlang der Schulterblattwirbelsäule direkt zu trennen.
3. Auf halbem Weg entlang der Schulterblattwirbelsäule machen Sie einen vertikalen Schnitt nach unten und drehen Sie das Weichgewebe um, um den Sehnenteil des LT freizulegen.
4. Markieren Sie beide Enden der Sehnenteile des LT mit zwei #5 nicht resorbierbaren Nähten in einem Krackow-Stichmuster.
5. Es wird eine Fingerdissektion zwischen dem LT und dem Infraspinatus vom lateralen zum medialen Teil durchgeführt, um die Sehnenmobilisierung zu ermöglichen und den darunter liegenden Nervus accessus spinalis^{zu erhalten 15}.
   HINWEIS: Halten Sie einen Abstand von ca. 58 mm vom Sehnenansatz zum Nervus accessus spinalis ein, um das Verletzungsrisiko zu minimieren¹⁶.
6. Kontrollieren Sie leichte Blutungen, indem Sie mit Wasserstoffperoxid-getränkter Gaze spülen.

3. Vorbereitung des Achillessehnen-Allotransplantats (Abbildung 3)

1. Wählen Sie ein Achillessehnen-Allotransplantat ohne Knochen für die Transplantatvorbereitung aus.
   HINWEIS: Wenn kein Achillessehnen-Allotransplantat verfügbar ist, sollte ein Semitendinosus-Autotransplantat als Alternative in Betracht gezogen^{werden 9,17}.
2. Sichern Sie beide Sehnenteile des Allotransplantats mit zwei geflochtenen Nähten im Krackow-Stichmuster, so dass vier Stränge für eine sichere Fixierung entstehen.
3. Untersuchen Sie das Transplantat auf Anzeichen von Schäden oder Unvollkommenheiten, bevor Sie fortfahren, um eine optimale Festigkeit zu gewährleisten.
   VORSICHT: Verwenden Sie Handschuhe und sterile Techniken, um das Transplantat zu handhaben, um eine Kontamination und Infektion zu vermeiden^18,19.

4. Präparation der arthroskopischen Portale (Abbildung 4)

1. Richten Sie ein standardmäßiges posteriores Betrachtungsportal ein, um das Glenohumeralgelenk zu beurteilen.
2. Erstellen Sie ein anterolaterales Portal für die Passage des Allotransplantats und ein laterales Portal für die Visualisierung und Ankerplatzierung.
3. Lassen Sie das Rotatorenintervall los, um die Beweglichkeit zu verbessern und zukünftige Gelenksteifigkeit^{zu verhindern 20}.
4. Die Sehnen des Supraspinatus und des Infraspinatus werden gelöst, um die Machbarkeit einer Side-to-Side-Reparatur mit dem Allotransplantat²¹ zu bewerten. Eine suprascapularis Nervenfreisetzung kann ebenfalls in Betracht gezogen werden^22,23.
   HINWEIS: Die Durchführung einer oberen Kapselrekonstruktion mit der Bizepssehne ist optional.

5. Transplantatpassage und -fixation (Abbildung 5)

1. Strecken Sie eine Fingerspitze von der Wunde im Rücken in das Glenohumeralgelenk zwischen der Faszie infraspinatus und der Wirbelsäule des Schulterblatts, um einen freien Durchgang für das Sehnenpendeln zu gewährleisten (Abbildung 5A).
2. Transportieren Sie eine nicht resorbierbare Naht #5 vom anterolateralen Portal zur offenen Wunde im Rücken, direkt hinter der Schulterblattwirbelsäule (Abbildung 5B).
3. Binden Sie die beiden geflochtenen Nähte, die das Achillessehnen-Allotransplantat fixieren, mit der nicht resorbierbaren Naht #5, die gerade durch das Schultergelenk geführt wurde, und transportieren Sie sie in das Gelenk (Abbildung 5C, D).
4. Setzen Sie einen seitlichen Reihenanker (knotenlose PEEK-Nahtanker) an der Zipitalrinne (Abbildung 5E) und einen seitlichen Reihenanker an der Tuberositas major ein. Maximierung der Transplantatabdeckung des gesamten Supraspinatus- und Infraspinatus-Fußabdrucks (Abbildung 5F)^24,25 .
5. Reparieren Sie das Achillessehnen-Allotransplantat mit dem verbleibenden Infraspinatus (Abbildung 5G) unter Verwendung von zwei medialen Reihenankern (Ti 5.0) (roter Punkt) (Abbildung 5H). Die beiden gerade eingefügten seitlichen Reihenanker (gelber Punkt) sind ebenfalls in Abbildung 5H dargestellt. Führen Sie vier Matratzennähte durch und binden Sie sie an den beiden medialen Reihennähten fest.
6. Testen Sie das Transplantat, indem Sie den Arm nach innen und außen drehen, um die Exkursion und Spannung entlang der medialen Seite des Achillessehnen-Allotransplantats zu bestätigen.
7. Verweben Sie die LT-Sehne sicher mit dem Achillessehnen-Allotransplantat mit Pulvertaft-Nähten bei 45° Abduktion und 45° Außenrotation, um eine feste Integration^{zu gewährleisten 26}.

6. Postoperatives Protokoll

1. Immobilisieren Sie den Patienten 6 Wochen lang in einer Revolverheld-Orthese bei 45° Schulterabduktion und neutraler Rotation, um eine Transplantatspannung zu vermeiden.
2. Beginnen Sie 6 Wochen nach der Operation mit passiven Bewegungsübungen, mit Vorsichtsmaßnahmen gegen Innenrotation und Kreuzkörperbewegungen.
3. Beginnen Sie 12 Wochen nach der Operation mit aktiven Bewegungsübungen und gehen Sie bis zum 4. Monat schrittweise zu Kräftigungsübungen über.

7. Präoperative und einjährige Nachbeobachtung des Bildes

1. Präoperative anteroposteriore Röntgen- und MRT-Bilder (Abbildung 6A-C) für Patienten, die einen unteren Trapezmuskeltransfer mit einem Achillessehnen-Allotransplantat erhalten.
2. Erhalten Sie eine einjährige Nachbeobachtung von anteroposterioren Röntgen- und MRT-Bildern (Abbildung 6D,E) für Patienten, die einen Transfer des unteren Trapezius mit einem Achillessehnen-Allotransplantat erhalten.

Der LT-Sehnentransfer mit Achillessehnen-Allotransplantat zielt darauf ab, die Außenrotation wiederherzustellen und die Schulterfunktion bei Patienten mit irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette zu verbessern^14,21. Zu den repräsentativen Ergebnissen gehören Verbesserungen der Kraft der externen Rotation, des Bewegungsumfangs und der Schmerzlinderung nach der Operation, wobei objektive Messungen während der klinischen Nach...

In diesem Protokoll wurden einige kritische Schritte identifiziert, um die Effektivität und Sicherheit des Transfers der unteren LT-Sehne zu optimieren. Bringen Sie den Patienten zunächst mit einem Kopfhalter in die Strandkorbposition und fixieren Sie den Kopf in leichter Nackenbeugung. Die Positionierung des Patienten in der Nähe der Bettkante ermöglicht einen optimalen Zugang zum medialen Rand des Schulterblatts und erleichtert die notwendige Freilegung für eine präzise Dissektio...

Die Autoren haben keine finanziellen oder konkurrierenden Interessen im Zusammenhang mit dieser Arbeit offenzulegen. Die Autoren danken dem taiwanesischen Minister für Wissenschaft und Technologie und dem Linkou Chang Gung Memorial Hospital für die finanzielle Unterstützung dieser Studie (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

Die Autoren danken dem taiwanesischen Minister für Wissenschaft und Technologie und dem Linkou Chang Gung Memorial Hospital für die finanzielle Unterstützung dieser Studie (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)