כריתת דיסק צוואר הרחם הקדמית בסיוע אנדוסקופ ואיחוי לטיפול במיאלופתיה ספונדילוטית צוואר הרחם

אנו מתארים ניתוח זעיר פולשני באמצעות כריתת דיסק צוואר הרחם הקדמית בסיוע אנדוסקופ ואיחוי למיאלופתיה ספונדילוטית צוואר הרחם.

מיאלופתיה ספונדילוטית צווארית (CSM) היא גורם שכיח למחלת חוט השדרה הצווארי. אנדוסקופיה של עמוד השדרה מציעה יתרונות כירורגיים כגון נוף מוגדל ושדה כירורגי שקוף בתיווך מים. מחקר זה מתאר הליך כריתת דיסק צוואר הרחם הקדמי בסיוע אנדוסקופ ואיחוי (ACDF). התוספת של אנדוסקופיה בעמוד השדרה לניתוח ACDF מסורתי מגדילה את התחום הניתוחי ומאפשרת פעולות מדויקות יותר, ובכך משפרת את הבטיחות הניתוחית. לאחר הניתוח, המטופלים חוו שיפורים משמעותיים בתפקוד הנוירולוגי, ללא סיבוכים כגון דיספגיה, המטומה או פגיעה בחוט השדרה. הדמיה לאחר הניתוח גילתה כי דחיסת חוט השדרה הוקלה לחלוטין, עם הפחתת לחץ מספקת של חוט השדרה ומיקום אופטימלי של כלוב האיחוי. שדה הראייה הברור המסופק על ידי אנדוסקופיה בעמוד השדרה משפר את זיהוי המבנים האנטומיים של צוואר הרחם במהלך הניתוח, ומפחית למעשה את הסיכון לפגיעה בחוט השדרה ובעצבים. ACDF בסיוע אנדוסקופ הוכיח תוצאות קליניות ורדיולוגיות מצוינות בטיפול ב-CSM.

מיאלופתיה ספונדילוטית צווארית (CSM) היא אחת הצורות החמורות יותר של ספונדילוזיס צוואר הרחם. CSM היא קבוצה של תסמונות הנגרמות על ידי שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי, מה שמוביל לניוון של המבנים שמסביב כמו דיסקים ורצועות בין חולייתיות. מבנים אלה דוחסים לאחר מכן את חוט השדרה, וכתוצאה מכך תפקוד לקוי של הגפיים או אפילו שיתוק. אבחון מוקדם והתערבות בזמן הם קריטיים לשיפור הפרוגנוזה של המטופל. התערבות כירורגית נדרשת לעתים קרובות כאשר טיפולים שמרניים נכשלים או תפקוד לקוי של חוט השדרה מחמיר ^1,2.

קיימות מספר אפשרויות כירורגיות לטיפול במיאלופתיה ספונדילוטית צוואר הרחם (CSM), כולל כריתת דיסק ואיחוי צוואר הרחם הקדמי המסורתי (ACDF), כריתת גופות צוואר הרחם הקדמית ואיחוי (ACCF), החלפת דיסק צוואר הרחם (CDR) וניתוח היברידי (HS), המשלב ACDF ו-CDR³. כריתת דיסק ואיחוי צוואר הרחם הקדמי המסורתי (ACDF) היא גישת טיפול נפוצה ל- CSM המקלה ביעילות על הסימפטומים על ידי שחרור ישיר של חוט השדרה ושורשי העצבים. עם זאת, לניתוח מסורתי זה יש מגבלות, כולל תחום כירורגי צר ואתגרים עם המוסטזיס תוך ניתוחי. בעיות אלו בולטות במיוחד בחולים עם אוסיפיקציה של הרצועה האורכית האחורית (OPLL), המונעת את הסרה מוחלטת של חומר הדחיסה במהלך הניתוח ומעלה באופן משמעותי את הסיכון לפגיעה בחוט השדרה ^4,5,6. ב-1983 דיווח בולאטי על 57 ניתוחי צוואר הרחם הקדמיים שבוצעו בעזרת מיקרוסקופ; חולים אלה הראו ירידה משמעותית בסיבוכים לאחר הניתוח ובטיחות ויעילות מוגברת⁷. בהשוואה ל-ACDF מסורתי, טכניקות מיקרו-כירורגיות מציעות יתרונות מסוימים; עם זאת, אתגרים כמו דיוק לא מספיק, תיאום עין-יד לקוי ונקודות עיוורות בתחום הכירורגי עדיין קיימים, המגבילים את היישום הקליני של טכניקות אלה⁸.

טכניקות כירורגיות אנדוסקופיות בעמוד השדרה, המאופיינות בבהירות ראייה רבה יותר, זיהוי רקמות מעולה וגמישות תפעולית, יושמו באופן נרחב בניתוחי עמוד שדרה מותני והשיגו תוצאות קליניות חיוביות ^9,10,11. לכן, שילבנו טכניקות אנדוסקופיות בעמוד השדרה עם ACDF מסורתי כדי להסיר ביסודיות את העצמות או רקמת הגרעין החופשי הממוקמת בקדמת חוט השדרה מתחת לשדה הניתוחי הברור המסופק על ידי אנדוסקופ עמוד השדרה. גישה זו מבטלת נקודות עיוורות הקשורות לניתוחים מסורתיים ומפחיתה באופן משמעותי את הסיכון לפגיעה בחוט השדרה תוך ניתוחית. מאמר זה נועד להציג את ההיבטים הטכניים העיקריים של ACDF בסיוע אנדוסקופ. מכיוון שניתוח ACDF מסורתי תואר בהרחבה במחקרים קודמים¹², הוא לא יחזור על עצמו במאמר זה.

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הכללי של הביי. הסכמה מדעת הושגה מכל המשתתפים הבודדים.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. לפני הניתוח יש להניח את המטופל במצב שכיבה על מיטת בית החולים, עם כריות רכות מתחת לשתי הכתפיים וכרית גלילית מתחת לעורף כדי לשמור על עמוד השדרה הצווארי במצב מורחב יתר על המידה.
   הערה: שלב זה משרת שתי מטרות: (1) לאפשר למטופל להסתגל למצב הכירורגי ו-(2) להעריך, בזמן שהמטופל היה ער, האם מתיחת יתר מחמירה תסמינים נוירולוגיים כלשהם.
2. תכנון פעולה על התמונה: רכוש טומוגרפיה ממוחשבת טרום ניתוחית (CT) עם שחזורים סגיטליים ועטרתיים כדי לזהות התעצמות של הרצועה האורכית האחורית (OPLL). בצע הדמיית תהודה מגנטית (MRI) כדי להעריך את דחיסת חוט השדרה לפני הניתוח.
   הערה: מרחק ההתעצמות בתמונות CT סגיטליות יכול לסייע בקביעת הטווחים העליונים והתחתונים של החלון.

2. סימון עור והרדמה

1. הניחו את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים, ועשו סימני עור בקטע הניתוח.
2. יש לחטא את אזור הניתוח על ידי מריחת יוד פעמיים ולאחר מכן מריחה בודדת של 75% אלכוהול, בתנועה סיבובית ממקום החתך כלפי חוץ. תכנן את החתך כחתך רוחבי בצוואר הקדמי הימני.
   1. טווח החיטוי הכירורגי מכסה בעיקר את הצוואר הקדמי והחזה העליון. ודא כי אנכית הוא משתרע מהגבול התחתון של הלסת התחתונה לגבול העליון של עצם החזה ועצם הבריח, ואופקית הוא מגיע לגבולות הרוחביים של שרירי הסטרנוקלידומסטואיד משני הצדדים.
3. יש לתת קדם-חמצון באמצעות מסכת פנים של חמצן טהור בנפח 5 ליטר לדקה למשך 3 דקות לפחות כדי לשמור על ריווי חמצן דופק של 100% לפני תחילת השראת הרדמה כללית. יש לתת לרופא מרדים יחיד זריקת סופנטניל ציטראט תוך ורידי (0.3-0.5 מיקרוגרם/ק"ג), ציסטרקוריום בסילט להזרקה (0.15-0.20 מ"ג/ק"ג) והזרקת אטומידאט (0.2-0.4 מ"ג/ק"ג), תוך ניטור רציף של האלקטרוקרדיוגרמה (א.ק.ג), לחץ הדם וריווי החמצן כדי להבטיח בטיחות תוך ניתוחית.

3. חשיפת הקטע המושפע

1. בצע חתך רוחבי באורך של כ-3 ס"מ בצוואר הקדמי הימני (איור 1).
2. באמצעות גישת סמית'-רובינסון, חשוף את ההיבט הקדמי של גוף החוליה הצווארי והדיסק הבין חולייתי¹². השתמש בפלואורוסקופיה תוך ניתוחית של זרוע C כדי לאשר את חלל דיסק המטרה.
3. חותכים את טבעת הפיברוסוס של הקטע הפגוע, ומסירים בהדרגה את הדיסק הבין חולייתי ואת לוחות הקצה של הסחוס עד שמגיעים לשוליים האחוריים של גוף החוליות.
4. התקינו מפסק קספר, והכניסו את מערכת האנדוסקופ של עמוד השדרה לחלל הבין חולייתי (איור 2).

4. פרוצדורות אנדוסקופיות לעמוד השדרה הצווארי

1. תחת הדמיה אנדוסקופית בעמוד השדרה, יש לטפל בדורבנים גרמיים בשוליים האחוריים של גוף החוליה הצווארי, ולהגדיל את החלל הבין חולייתי. השתמש בקוצים כדי להסיר את הדורבנים הגרמיים העליונים והתחתונים, כמו גם את נקודות ההצמדה של טבעת הפיברוסוס.
   1. טווח ההסרה הגרמית משני הצדדים משתרע על המפרקים החשופים; לקבוע את היקף הכריתה הגולגולתית והזנבית על בסיס המיקום והגודל של ההתעצמות שנצפתה בהדמיה טרום ניתוחית, תוך הבטחת כריתה מספקת בשני הקצוות.
   2. כרתו את הטבעת הפיברוסוס העמוקה. השתמשו במלקחיים של גרעין עיסה, באגרופים של קריסון ובכלים אחרים לסירוגין כדי לשחרר את תעלת עמוד השדרה, ולהרחיב בהדרגה את הדקומפרסיה לכיוון חוט השדרה (איור 3).
      הערה: במהלך תהליך הקבורה, טכניקות שחיקה רוחבית וטחינה כלפי מעלה קיבלו עדיפות כדי למנוע הסרה מוגזמת של עצם שטחית, ובכך להגן על לוחית הקצה הגרמית. השימוש באנדוסקופ עמוד השדרה עם זווית של 30 מעלות, יכולת הטיה ובור רב כיווני הרחיב עוד יותר את טווח הדקומפרסיה והבטיח דיוק כירורגי רב יותר.
2. חתך את הרצועה האורכית האחורית (PLL) הרכה כדי לחשוף את חוט השדרה. אחרי שחותכים את טבעת הפיברוסוס ואת השכבה השטחית של ה-PLL, השתמשו באגרוף קריסון ובסכין וו כדי לחתוך את ה-PLL הרך ולהפריד את הרווח בין ה-PLL לחוט השדרה (איור 4).
   הערה: לאחר הפרדת הפער בין חוט השדרה ל-PLL, הפחתת הלחץ שלאחר מכן הופכת לקלה משמעותית. הסרת PLL וחשיפת חוט השדרה הם שלבים קריטיים בהליך זה.
3. עבור מטופלים עם OPLL, התחל את ההליך עם הסרת ה-PLL הרך וחשיפת חוט השדרה. השתמש בדיסקטור שורש עצב כדי להעריך את המרווח בין העצמות לחוט השדרה כדי לאשר אם יש הידבקות בין האוסיפיקציה לדורה מאטר. השתמש במלקחיים של גרעין עיסה של 45 מעלות או באגרוף קריסון כדי להסיר בהדרגה את הרצועה המאובנת עד שהדורה מאטר נחשפת במלואה. בצע הדמיה אנדוסקופית כדי לבדוק אם הפעימה של הדורה מאטר משביעת רצון (איור 5).
   הערה: במהלך תהליך זה, נעשה שימוש לסירוגין בבור, דיסקטור שורש עצב, מלקחיים של גרעין עיסה או אגרוף קריסון כדי להגביר את הגמישות והבטיחות התפעולית.
4. השתמש בבדיקות אלקטרו-קואגולציה דו קוטבית להמוסטזיס, ומרח ג'לטין נוזלי כדי לסייע בשליטה על הדימום. לאחר אישור שהשדה הניתוחי נקי מדימום פעיל, משוך לאט את האנדוסקופ בעמוד השדרה (איור 6).
   הערה: הימנע מהסרה מהירה של אנדוסקופ עמוד השדרה כדי למנוע בקע דוראלי הנגרם על ידי לחץ שלילי.
5. מלאו כלוב רשת טיטניום בגודל מתאים בעצם אוטולוגית והכניסו אותו לחלל הבין חולייתי. בחר לוחית טיטניום ארוכה מספיק כדי לכסות את הקטע הניתוחי, והשתיל שישה ברגים בחוליות כדי לאבטח את לוחית הטיטניום, בהתאם להליך הסטנדרטי של ACDF¹² מסורתי כדי להבטיח יציבות לאחר הניתוח ואיחוי מוצלח.

5. טיפול לאחר הניתוח

1. לבצע ניטור א.ק.ג רציף ולתת שאיפת חמצן לסירוגין וערפול; עודד את המטופל להשתעל ומכייח.
2. העריכו את עוצמת הכאב של המטופל על ידי בירור ותנו משככי כאבים לא סטרואידים מיד לפי הצורך.
3. עקוב מקרוב אחר שינויים בחוזק שרירי הגפיים ובתפקוד החושי.
4. הסר את צינור הניקוז כאשר נפח הניקוז נמוך מ-30 מ"ל תוך 24 שעות לאחר הניתוח.

מחקר זה כלל 20 מטופלים שעברו ניתוח ACDF בסיוע אנדוסקופ מינואר 2024 עד נובמבר 2024. הגיל הממוצע היה 62.2 שנים, ומדגם המחקר כלל 9 נשים ו-11 גברים. זמן הניתוח הממוצע היה 125.5 דקות, ונפח איבוד הדם הממוצע היה 59.0 מ"ל (טבלה 1 וטבלה 2). כל המטופלים השיגו הקלה מוצלחת בתסמיני חוט ה...

כריתת דיסק ואיחוי צוואר הרחם הקדמי (ACDF) היא שיטה כירורגית נפוצה לטיפול במיאלופתיה ספונדילוטית צווארית (CSM) ויש לה תוצאות קליניות משביעות רצון^13,14. עם זאת, ניתוחים מסורתיים מתמודדים עם אתגרים כמו שדה כירורגי מוגבל וקשיים בהמוסטזיס. בעיות אלו...

למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.

ללא