内窥镜辅助颈椎前路椎间盘切除术和融合术治疗脊髓型颈椎病

我们描述了一种使用内窥镜辅助颈椎前路椎间盘切除术和融合术治疗脊髓型颈椎病的微创手术。

脊髓型颈椎病 （CSM） 是颈脊髓疾病的常见原因。脊柱内窥镜检查具有手术优势，例如放大视图和水介导的清晰手术区域。本研究描述了一种内窥镜辅助颈椎前路椎间盘切除术和融合术 （ACDF） 手术。在传统的 ACDF 手术中加入脊髓内窥镜检查，扩大了手术区域，允许更精确的手术，从而提高手术安全性。术后，患者的神经功能得到显着改善，无吞咽困难、血肿或脊髓损伤等并发症。术后影像学显示脊髓压迫完全缓解，脊髓充分减压，融合笼放置最佳。脊柱内窥镜检查提供的清晰视野提高了手术过程中对颈部解剖结构的识别，有效降低了脊髓和神经受伤的风险。内窥镜辅助 ACDF 在治疗 CSM 方面显示出优异的临床和放射学结果。

脊髓型颈椎病 （CSM） 是较严重的颈椎病形式之一。CSM 是一组由颈椎退行性变化引起的综合征，导致椎间盘和韧带等周围结构退化。这些结构随后压迫脊髓，导致肢体功能障碍甚至瘫痪。早期诊断和及时干预对于改善患者预后至关重要。当保守治疗失败或脊髓功能障碍恶化时，通常需要手术干预 ^1,2。

脊髓型颈椎病 （CSM） 有几种手术选择可用于治疗，包括传统的颈椎前路椎间盘切除术和融合术 （ACDF）、颈椎前路椎体切除术和融合术 （ACCF）、颈椎间盘置换术 （CDR） 和结合 ACDF 和 CDR³ 的混合手术 （HS）。传统的颈椎前路椎间盘切除术和融合术 （ACDF） 是 CSM 的常见治疗方法，通过直接减压脊髓和神经根来有效缓解症状。然而，这种传统手术存在局限性，包括手术区域狭窄和术中止血的挑战。这些问题在后纵韧带 （OPLL） 骨化患者中尤为明显，这会阻止压缩材料在手术过程中被完全去除，并大大增加脊髓损伤的风险 ^4,5,6。1983 年，Bollati 报告了 57 例在显微镜辅助下进行的颈椎前路手术;这些患者的术后并发症显着减少，安全性和有效性提高⁷。与传统的 ACDF 相比，显微外科技术具有一定的优势;然而，外科领域的精度不足、手眼协调能力差和盲点等挑战仍然存在，限制了这些技术的临床应用⁸。

脊柱内窥镜手术技术具有视觉清晰度更高、组织识别出色、作灵活性好等特点，已广泛应用于腰椎手术，并取得了良好的临床结果^9,10,11。因此，我们将脊柱内窥镜技术与传统 ACDF 相结合，在脊髓内窥镜提供的清晰手术区域下彻底去除位于脊髓前方的骨化或游离髓核组织。这种方法消除了与传统手术相关的盲点，并大大降低了术中脊髓损伤的风险。本文旨在介绍内窥镜辅助 ACDF 的关键技术方面。由于传统的 ACDF 手术在以前的研究中已经被广泛描述^{过 12}，因此本文不再赘述。

本研究经河北省人民医院伦理委员会批准。获得所有个体参与者的知情同意。

1. 术前准备

1. 手术前，将患者仰卧在医院病床上，双肩下方放软枕头，枕骨下方放圆柱形枕头，以保持颈椎处于过度伸展位置。
   注意：此步骤有两个目的：（1） 让患者适应手术姿势和 （2） 在患者清醒时评估过度伸展是否会加重任何神经系统症状。
2. 图像上的手术计划：获取术前计算机断层扫描 （CT） 以及矢状面和冠状面重建，以检测后纵韧带 （OPLL） 的骨化。进行磁共振成像 （MRI） 以评估术前脊髓压迫情况。
   注意：矢状位 CT 图像上的骨化距离有助于确定窗口的上限和下限。

2. 皮肤标记和麻醉

1. 将患者仰卧在手术台上，并在手术段处做皮肤标记。
2. 通过应用碘两次，然后使用 75% 酒精一次，从切口部位向外打圈，对手术部位进行消毒。将切口规划为右前颈上的横向切口。
   1. 手术消毒范围主要覆盖前颈和上胸部。确保它垂直地从下颌骨下缘延伸到胸骨和锁骨的上缘，水平方向上到达两侧胸锁乳突肌的外侧边界。
3. 在开始全身麻醉诱导之前，使用 5 L/min 纯氧面罩进行预充氧至少 3 分钟，以维持 100% 的脉搏血氧饱和度。由一名麻醉师静脉注射柠檬酸舒芬太尼注射液 （0.3-0.5 μg/kg）、注射用苯磺酸顺阿曲库铵 （0.15-0.20 mg/kg） 和依托咪酯注射液 （0.2-0.4 mg/kg），同时持续监测心电图 （ECG）、血压和氧饱和度，以确保术中安全。

3. 受影响细分市场的曝光

1. 在右前颈上做一个大约 3 厘米长的横向切口（图1）。
2. 使用 Smith-Robinson 方法，暴露颈椎体和椎间盘¹² 的前部。使用术中 C 臂透视确认目标椎间盘间隙。
3. 切开受影响节段的纤维环，逐渐去除椎间盘和软骨终板，直到到达椎体后缘。
4. 安装 Caspar 牵开器，并将脊髓内窥镜系统插入椎间隙（图 2）。

4. 颈椎内窥镜手术

1. 在脊柱内窥镜可视化下，处理颈椎体后缘的骨刺，并扩大椎间间隙。使用毛刺去除上下骨刺以及纤维环的附着点。
   1. 两侧骨的去除范围延伸到未覆盖的脊椎关节;根据术前影像学上观察到的骨化位置和大小确定颅尾切除的范围，确保两端充分切除。
   2. 切除深纤维环。交替使用髓核镊子、Kerrison 打孔器和其他工具对椎管进行减压，逐渐将减压液向脊髓延伸（图3）。
      注意：在毛刺过程中，优先考虑横向研磨和向上牵引研磨技术，以避免过度去除浅表骨，从而保护骨性终板。使用具有 30° 角、倾斜能力和多向毛刺的脊髓内窥镜进一步扩大了减压范围并确保了更高的手术精度。
2. 切开柔软的后纵韧带 （PLL） 以露出脊髓。切开纤维环和 PLL 的表层后，使用 Kerrison 冲头和钩刀切开软 PLL 并分离 PLL 和脊髓之间的空间（图4）。
   注意：一旦脊髓和 PLL 之间的间隙分离，随后的减压就会变得明显容易。PLL 移除和脊髓暴露是该程序中的关键步骤。
3. 对于 OPLL 患者，从去除软 PLL 并暴露脊髓开始手术。使用神经根解剖器评估骨化和脊髓之间的空间，以确认骨化和硬脑膜之间是否存在粘连。使用 45° 髓核镊子或 Kerrison 打孔器逐渐去除骨化韧带，直到硬脑膜完全暴露。进行内窥镜可视化以检查硬脑膜的搏动是否令人满意（图 5）。
   注意：在此过程中，交替使用毛刺、神经根解剖器、髓核镊子或 Kerrison 冲头，以提高作灵活性和安全性。
4. 使用双极电凝探头止血，并应用液体明胶以帮助控制出血。一旦确认手术区域没有活动性出血，慢慢抽出脊髓内窥镜（图6）。
   注意： 避免快速取出脊髓内窥镜，以防止负压引起的硬脑膜突出。
5. 用自体骨填充适当尺寸的钛网笼，然后将其插入椎间隙。选择足够长的钛板以覆盖手术段，并在椎骨中植入 6 个螺钉以固定钛板，遵循传统 ACDF¹² 的标准程序，以确保术后稳定性和成功融合。

5. 术后护理

1. 进行连续心电图监测并进行间歇性吸氧和雾化;鼓励患者咳嗽和咳痰。
2. 通过询问评估患者的疼痛强度，并根据需要及时给予非甾体镇痛药。
3. 密切监测肢体肌肉力量和感觉功能的变化。
4. 术后 24 小时内引流量小于 30 mL 时拔除引流管。

这项研究包括 2024 年 1 月至 2024 年 11 月接受内窥镜辅助 ACDF 手术的 20 例患者。平均年龄为 62.2 岁，研究样本包括 9 名女性和 11 名男性。平均手术时间为 125.5 min，平均失血量为 59.0 mL（表 1 和 表 2）。所有患者均成功缓解脊髓症状，术后视觉模拟量表 （VAS） 评分低于术前评分，术后 JOA 评分显著改善。平均 JOA 分数提高率为 60.7%。未发生吞咽困?...

颈椎前路椎间盘切除术和融合术 （ACDF） 是治疗脊髓型颈椎病 （CSM） 的常用手术方法，临床结果令人满意^13,14。然而，传统手术面临手术区域有限和止血困难等挑战。这些问题在后纵韧带 （OPLL） 骨化或远处椎间盘突出的情况下尤为明显;在这些情况下，术中无法完全去除压缩材料，脊髓损伤的风险仍然很高¹⁵...

作者没有需要声明的利益冲突。

没有