תוכנית שיקום של אימון הליכון הנתמך במשקל גוף בסיוע שלד חיצוני עם מציאות מדומה לא סוחפת לחולי שבץ מוחי

היעילות של שילוב אימון הליכון בסיוע שלד חיצוני ונתמך במשקל גוף עם מציאות מדומה מבוססת משחק על יכולת משימה כפולה אצל ניצולי שבץ עדיין לא נחקרה. לכן, תוכנית שיקום זו נועדה לחקור את הפונקציות והיתרונות הפוטנציאליים של שילוב זה בשיפור יכולת ההליכה במהלך התאוששות משבץ מוחי.

שבץ מוחי הוא אירוע מוחי המשפיע באופן משמעותי על הניידות והעצמאות של המטופלים. שחזור דפוסי הליכה הוא מטרה קריטית של שיקום שבץ מוחי, וטיפולים מבוססי טכנולוגיה הראו תוצאות מבטיחות. טיפול בשלד חיצוני בגפיים התחתונות, אימון הליכון נתמך במשקל גוף (BWSTT) ואימון מציאות מדומה (VR) מבוסס משחק הם גישות חדשניות ששיפרו את כוח השרירים, שיווי המשקל ויכולת ההליכה בחולי שבץ מוחי. שילוב טיפולים אלה בתוכנית שיקום מקיפה עשוי לשפר את ההתאוששות המוטורית ואת התוצאות התפקודיות עבור ניצולי שבץ מוחי. מחקר זה בוחן את היתרונות הפוטנציאליים של שילוב BWSTT בסיוע שלד חיצוני עם VR מבוסס משחק בשיפור יכולת המשימה הכפולה במהלך התאוששות משבץ מוחי. סולם האיזון של ברג (BBS) הראה שיפור משמעותי לאחר האימון (p = 0.03), אך לא נצפו הבדלים סטטיסטיים במבחן המתוזמן (TUG, p = 0.15) ובמדד העצמאות התפקודית (FIM, p = 0.38). לסיכום, טיפול זה הוביל לשיפורים באיזון המטופל. השימוש במכשירים טכנולוגיים מתקדמים בפרוטוקול שיקום זה בשלב האקוטי שלאחר אירוע מוחי מבטיח ומצדיק מחקר נוסף באמצעות ניסוי אקראי מבוקר.

בשנת 2020, השיעורים המשוערים לשבץ מוחי בסין היו כדלקמן: שיעור שכיחות של 2.6%, שיעור היארעות של 505.2 לכל 100,000 אנשים בשנה, ושיעור תמותה של 343.4 לכל 1,00,000 אנשים בשנה¹. מצב מתיש זה גורם לנכות תפקודית, ליקוי מוטורי ותלות ב-70%-80% מהמטופלים². מכיוון שהליכה היא מרכיב חיוני בתנועה האנושית, היא ממלאת תפקיד מכריע בהעברה עצמאית, רווחה פיזיולוגית ופעילות גופנית כללית³. לכן, שחזור דפוסי הליכה אצל חולי שבץ מוחי הוא מטרה קריטית לשיקום, מכיוון שהוא מבטיח עצמאות רבה יותר. בעוד ששיטות מסורתיות הקלו על יכולת ההליכה לאחר שבץ מוחי, טיפול מבוסס טכנולוגיה עשה צעדים משמעותיים בהתאוששות משבץ מוחי בשנים האחרונות, ויצר מודלים אימונים אינטנסיביים יותר². יתרה מכך, התקדמות טכנולוגית בשיקום שבץ מוחי יכולה להניע ולקדם החלמה אצל ניצולי שבץ מוחי.

טיפול בשלד חיצוני בגפיים התחתונות (EXO) הוא גישה מבטיחה וחדשנית לסייע לחולים שאינם יכולים ללכת עקב ליקויים מוטוריים בגפיים התחתונות³. טיפול זה מציע תוכנית אימונים במינון גבוה ובעצימות גבוהה, המאפשרת התגייסות מוקדמת יותר בצורה בטוחה יותר. מחקרים אחרונים הדגימו את היתרונות הפוטנציאליים של טיפול זה לחולי שבץ מוחי, כולל שיפורים בכוח השרירים, שיווי המשקל ויכולת ההליכה⁴. מחקרים אחרים שהשוו אנשים עם פגיעה בחוט השדרה מצביעים על כך שגם אימון תנועתי חיצוני וגם אימון מבוסס פעילות משפרים משמעותית את מדדי הלב וכלי הדם, כאשר אימון תנועתי שלד חיצוני מראה יעילות רבה יותר בשיפור תגובות הלב למתח אורתוסטטי והפחתת קצב הלב בעמידה⁵.

מערכת אימון ההליכה בסיוע רובוטי המשמשת במחקר זה נועדה לסייע למטופלים בשיקום הליכה. מכשיר שלד חיצוני רובוטי זה, המצויד במנועים ממוחשבים במפרקי הירך והברך, מאפשר למטופלים לעסוק בהליכה פסיבית או אקטיבית, בהתאם לדפוסי הליכה מתוכנתים שונים. המערכת כוללת מסגרת רובוטית התומכת בגפיים התחתונות של המטופל תוך מתן סיוע והתנגדות מבוקרים במהלך ההליכה. מנגנוני משוב משולבים במערכת כדי להנחות את תנועות המטופל ולספק נתונים בזמן אמת לרופאים, מה שמשפר את תהליך הלמידה המוטורית.

אימון הליכון נתמך במשקל גוף (BWSTT) היא מערכת אימון הליכה בסיוע המשלבת רתמה לתמיכה חלקית במשקל גופו של המטופל והליכון ממונע כדי להקל על התנועה⁶. מערכת התמיכה במשקל ששימשה במחקר זה משתמשת בשילוב של מתלים ומסגרות; המערכת מפזרת מחדש חלק ממשקל גופו של המטופל למכשיר, ולמעשה מקלה על עומס המשקל במהלך האימון. מערכת תמיכה במשקל מתכווננת זו מעודדת חולי שבץ מוחי עם תלות או דפוסי הליכה חריגים להשיג איכות הליכה גבוהה יותר. המטופל יכול להשיג שליטה טובה יותר בעזרה עצמית על הגפה הפגועה על ידי הפחתת נשיאת המשקל על הגפה התחתונה בצד ההמיפלגי. בנוסף, הרתמה מספקת אמצעי מאובטח למניעת נפילות במהלך התגייסות מוקדמת ואינטנסיבית. BWSTT הראה פוטנציאל יוצא דופן בקידום מיומנויות שיווי משקל, מהירות הליכה וסיבולת הליכה במגוון רחב של רמות הליכה פונקציונליות בחולי שבץ^{מוחי 7}.

מערכות אימון מציאות מדומה (VR) מבוססות משחק מאפשרות לחולי שבץ לקיים אינטראקציה עם חפצים ואירועים בסביבה מציאותית באמצעות יישומי מחשב פנאי ^6,8. מערכת המציאות המדומה ששימשה במחקר זה אינה מסתמכת על משקפי VR אלא מספקת חווית מציאות מדומה בסיסית על ידי שימוש בחיישנים על השלד החיצוני כדי להעביר את תנועות המטופל לסביבת משחק וירטואלית המוצגת על מסך, המדמה תרחיש מציאות מדומה אינטראקטיבית. מערכת אימונים זו, שהיא מרתקת ומעוררת השראה יותר, מגבירה את ההעדפה והדבקות בקרב ניצולי שבץ מוחי, מה שעלול להוביל ליתרונות משמעותיים יותר בהשוואה לאימון גופני קונבנציונלי לאורך תהליך ההחלמה הגוזל זמן. יתר על כן, שיקום VR כהתערבות חלופית הוכיח תוצאות מבטיחות בשיפור ההליכה, שיווי המשקל, היכולת הקוגניטיבית ופעילויות חיי היומיום על ידי מתן אימון במשימות כפולות⁸. המחקר הנוכחי הראה כי VR, כאשר נעשה בו שימוש כתוספת לאימון תנועתי בסיוע רובוטי, שיפר הן את שיווי המשקל והן את ההליכה בחולי שבץ כרוני, והדגיש את הפוטנציאל שלו להניע רווחים תפקודיים אצל אנשים אמבולטוריים עם שבץ^{מוחי 9}. בנוסף, מחקרים אחרים הצביעו על כך ששיקום בסיוע רובוטי, במיוחד כאשר הוא משולב עם VR, יכול לשפר את ההתאוששות הקוגניטיבית והרווחה הפסיכולוגית אצל אנשים עם שבץ כרוני¹⁰.

ניתן לשלב ביעילות את המכשירים הטיפוליים שהוזכרו לעיל כדי ליצור תוכנית שיקום ייחודית המותאמת לצרכיו של כל מטופל. BWSTT בסיוע VR, כשילוב, נראה אפשרי ומבטיח. מחקרים מראים שהוא יכול להפחית את הטיית האגן ועשוי לעלות על אימוני הליכה מסורתיים, במיוחד עם התערבות צנועה, המסייעת לחולים המיפרטיים מוקדמים¹¹. באופן יחסי, נערך מחקר מינימלי של השימוש בשלד חיצוני משולב VR לשיקום גפיים תחתונות בניגוד לשיקום גפיים עליונות¹². מירלמן ועמיתיו הדגימו את היעילות של שילוב שלדים חיצוניים עם VR ומשחקי וידאו לשיקום הקרסול וכף הרגל, וכתוצאה מכך מהירות הליכה משופרת, שליטה מוטורית משופרת בקרסול, מומנט שיא מוגבר של כיפוף הקרסול וייצור כוח קרסול גדול יותר¹³.

השילוב של שלד חיצוני עם BWSTT ו-VR מספק גישה מקיפה לשיקום שבץ מוחי (ראה איור 1). טיפול משולב זה משלב את היתרונות של אימוני הליכה בסיוע שלד חיצוני, טכנולוגיית VR לא סוחפת ותמיכת משקל מתכווננת המסופקת על ידי הליכון. לגישה זו יש פוטנציאל לשפר את ההתאוששות המוטורית, שיווי המשקל והתוצאות התפקודיות הכוללות עבור חולי שבץ^{מוחי 6}. בעוד שפרוטוקולי שיקום המשתמשים בטכנולוגיות אלה נחקרו במחקרים שונים, היעילות של שילוב BWSTT בסיוע שלד חיצוני עם VR מבוסס משחק על יכולת משימה כפולה אצל ניצולי שבץ מוחי נחקרה לעתים רחוקות. לכן, תוכנית שיקום זו נועדה לחקור את הפונקציות והיתרונות הפוטנציאליים של שילוב זה בשיפור יכולת ההליכה במהלך התאוששות משבץ מוחי.

מחקר זה היה סדרת מקרים רטרוספקטיבית של חולים שגויסו לאחר שבץ מוחי בבית החולים של המכללה הרפואית פקין. תוכנית שיקום זו אושרה על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים של המכללה הרפואית פקין. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המטופלים לפני ההשתתפות. פרטי הציוד והתוכנה ששימשו במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. גיוס משתתפים

1. לגייס מטופלים למחקר לאחר תהליך סינון קפדני המבוסס על קריטריונים ספציפיים להכללה. ארגן את הנתונים הבסיסיים של המטופלים (ראה טבלה 1). קריטריונים אלה הם כדלקמן:
   1. גיל: 20-65 שנים.
   2. יציבות רפואית מאושרת על ידי רופא שיקום לאחר שבץ מוחי (איסכמי/דימומי).
   3. ציון סולם אשוורת' מותאם (MAS) של ≤2 (ספסטיות שרירים מינימלית)².
   4. יכולת ללכת 10 מ' עם או בלי מכשיר עזר להשלמת הערכות, כולל סולם שיווי משקל ברג (BBS), מבחן מעלה וסע מתוזמן (TUG) ומדד עצמאות תפקודית (FIM)⁶.
2. אל תכלול חולים עם המצבים הבאים:
   1. הגבלה בטווח התנועה (ROM) של מפרקי הירך או הברך.
   2. נוכחות של פקקת ורידים עמוקים (DVT).
   3. מבחן מצב נפשי מיני (MMSE) ציון¹⁰ מתוך פחות מ-27 (ליקוי קוגניטיבי).
   4. משקל גוף מעל 150 ק"ג.
   5. גובה מעל 200 ס"מ.
3. סנן מחדש את המטופלים לפני כל מפגש טיפול. סיים את גירסת הניסיון אם מתרחשת אחת מהתופעות הבאות:
   1. תודעה שונה: בלבול פתאומי, חוסר התמצאות או אובדן הכרה.
   2. קשיי נשימה: נשימה מהירה, קוצר נשימה או מצוקה נשימתית אחרת.
   3. דופק לא תקין: דופק גבוה או נמוך באופן חריג, דפיקות לב או דופק לא סדיר.
   4. לחץ דם חריג: עלייה או ירידה משמעותית בלחץ הדם, מלווה בסחרחורת או התעלפות.
   5. חסימת דרכי הנשימה: שיעול, חנק או קשיי נשימה פתאומיים.
   6. כאב או אי נוחות: כאב חמור, אי נוחות או תחושות חריגות.

2. מדידה

הערה: מדידות אלו חיוניות להתאמה נכונה והתאמה אישית של השלד החיצוני, מה שמבטיח שהוא מספק תמיכה אופטימלית. בעוד שהתהליך הכולל דומה למכשירים אחרים באותה קטגוריה, פרטים כגון פעולת תוכנה, כפתורי בקרה והידוק רצועה עשויים להשתנות בהתאם לציוד הספציפי.

1. בצע מדידות בזמן שהמטופל יושב.
   1. מדוד את רוחב האגן באמצעות סרט גמיש (ASIS ל-ASIS).
   2. מדוד את אורך הרגל העליונה (טרוכנטר גדול יותר לקונדיל הירך לרוחב).
   3. מדוד את אורך הרגל התחתונה (מאלולוס לרוחב לקונדיל הירך לרוחב).
2. התאם את התקן השלד החיצוני על סמך הנתונים שנאספו.
   הערה: התאמות אלו חיוניות להתאמת השלד החיצוני לאנטומיה של כל מטופל. התאמה ויישור נכונים מאפשרים למכשיר לתמוך ביעילות ולשפר את הניידות והשיקום.
   1. כוונן את הרוחב באמצעות ידית הסיבוב (ראה איור 2A) על ידי הגדלתו ב-2-3 ס"מ מעבר לרוחב האגן.
   2. משוך את מתג החריץ בזרוע הרובוטית של הרגל העליונה (איור 2B), כוונן את האורך על סמך המידות ודחף את המתג בחזרה פנימה. הדק את המתג הסיבובי כדי לאבטח את הזרוע. יישר את מפרק הברך עם מנוע המכשיר לתנועה חלקה ומסונכרנת.
   3. כוונן את הזרוע הרובוטית של הרגל התחתונה בהתאם להליך המתואר בשלב 2.2.2.
3. ודא שספק הכוח מחובר לחשמל לאחר התאמת המכשיר כך שיתאים לארגונומיה של המטופל. לסייע למטופל לענוד את המכשיר.

3. לבישת המערכת הנתמכת במשקל

1. סובב את שתי הידיות נגד כיוון השעון (ראה איור 2C) כדי לשחרר אותן, ואז משוך את השלד החיצוני החוצה (ראה איור 2D) כדי לפנות את מסלול ההליכון וליצור מקום למטופל.
2. הנח את המטופל על המסלול.
   1. למטופלים הולכים: הדריכו אותם מהרמפה האחורית לחזית.
   2. למטופלים שאינם הולכים: עזרו להם להיכנס עם כיסא גלגלים ומקמו אותם בחזית.
3. הורד את הרתמה (ראה איור 2E) של מערכת המתלים באמצעות השלט הרחוק (ראה איור 2F). כוונן את הרתמה כך שתהיה צמודה עם פלג הגוף העליון של המטופל או מעט מתחתיו, והבטיח התאמה נכונה.
4. שחרר את הרתמה כדי להקל על הלבשת המטופל.
   הערה: על ידי ביצוע שלבים אלה, כוונן את הרתמה לפי הצורך כדי להקל על תהליך החבישה עבור המטופל, בין אם הוא עומד או בכיסא גלגלים.
   1. עמידת המטופל: החל את הרתמה הלא מהודקת על פלג הגוף העליון של המטופל מאחור. אבטח את הרצועות בנוחות סביב פלג הגוף העליון. מקם את רצועות הרגליים סביב הירכיים והדק אותן היטב.
   2. מטופל בכיסא גלגלים: הרם את פלג הגוף העליון של המטופל ממשענת הגב. השחילו את הרתמה הלא חגורה סביב פלג הגוף העליון מאחור ואבטחו את הרצועות בנוחות. מקם את רצועות הרגליים סביב הירכיים והדק אותן היטב להתאמה נוחה.
5. הרם את המערכת הנתמכת במשקל כדי להביא את המטופל למצב עמידה. עצור כאשר הרתמה מספקת תחושת הידוק קלה. כוונן את הפחתת המשקל באמצעות השלט הרחוק ועקוב אחר נתוני הירידה במשקל ביחידה (ראה איור 2G). הרם מעט את גופו של המטופל כדי להפחית במשקל תוך מניעת תליית כפות הרגליים.
   הערה: בצע הרמה והורדה חוזרת ונשנית בכל עת במהלך השלבים הבאים לפי הצורך לנוחות המטופל ולמרווח כף הרגל מבלי להפחית יתר על המידה את משקל המטופל.
   1. עמידת מטופל: השתמש בשלט הרחוק כדי להתאים בהדרגה את הפחתת המשקל בהתאם למצבו של המטופל.
   2. מטופל בכיסא גלגלים: הרם בזהירות את המטופל מכיסא הגלגלים והרם אותו לעמידה באמצעות מערכת המתלים העולה. הסר את כסא הגלגלים מהמסלול והתאם את הפחתת המשקל של המטופל באמצעות השלט הרחוק.

4. לבישת השלד החיצוני

הערה: על ידי ביצוע שלבים אלה, ניתן ללבוש את השלד החיצוני כראוי, ולספק את התמיכה והיציבות הדרושים למטופל במהלך שיקום או פעילות גופנית.

1. אפס את השלד החיצוני שנפתח כלפי חוץ בחזרה פנימה וסובב את שתי הידיות בכיוון השעון כדי להפעיל את מכשיר הקיבוע.
2. לחץ כלפי מטה על השלד החיצוני המקופל והתלוי כדי להעביר אותו ממצב ישיבה לעמידה (ראה איור 2H).
3. הנחו את המטופל להישען לאחור על פלג הגוף העליון של השלד החיצוני ולחבר את רצועות העיגון של בית החזה.
4. כוונן את גובה המכשיר כדי ליישר את ציר מנוע הזרוע עם מפרקי הירך והברך של המטופל.
5. הדק את החגורות לרמה נוחה. הדק היטב את רצועות הירך והשוק, וודא שהן מהודקות כראוי לנוחות המטופל.
   הערה: שלב זה חיוני למניעת התרופפות ציוד במהלך פעילות גופנית וכדי להבטיח את בטיחות המטופל.
6. החל מייצב קרסול אם למטופל יש צניחת כף רגל.

5. הפעלת השלד החיצוני

1. גש לתוכנת הבקרה במחשב והזן את המידע הבסיסי של המטופל.
2. התאם את משך הטיפול, מהירות ההליכה וניידות המפרקים המקסימלית המותרת למפרקי הירך והברך משני הצדדים בממשק התוכנה.
   הערה: במחקר זה, השתמש בהגדרות ברירת המחדל של טווח התנועה של המפרקים, הגדר את מהירות ההליכה למטופלים על 1.5 קמ"ש והגדר את משך הטיפול ל-20 דקות.
3. לחץ על התחל כדי להתחיל טיפול. השלד החיצוני וההליכון יתחילו לפעול יחד.

6. פתיחת תוכנית VR מבוססת משחק

הערה: טבלה 2 מספקת סקירה כללית של המשחקים והמכניקה שלהם. כל משחק נועד להתמקד בתרגילי גפיים תחתונות ספציפיים המותאמים לצרכים האישיים של המטופלים לשיקום יעיל.

1. פתח את תוכנת ההדרכה וההערכה ZEPU Gait במחשב. בחר משחק.
2. הנח את המטופל במהלך תנועה בעזרת שלד חיצוני. כאשר רגל אחת נמצאת בשלב הנדנדה, הנחו את המטופל לשלוט בה באופן פעיל. כאשר הרגל מוכנה להנעה, הורה למטופל להניע אותה בכוח ולבצע כיפוף ירך.
   הערה: חיישני הזרוע הרובוטית יזהו את המומנט הפעיל של המטופל, ומשוב יוצג במשחק.
3. לפני הפגישה הראשונה, הסבירו למטופל את השלבים והעקרונות של אינטראקציה במשחק. ספק מפגש תרגול קצר עם תזכורות מילוליות שיעזרו להם להבין מתי להפעיל כוח פעיל בשלב ההליכה הנכון. התחל בטיפול פורמלי לאחר שהמטופל מוכיח את היכולת להשתמש במכשיר כראוי.

7. הסרת השלד החיצוני

הערה: הקפידו על בטיחותו ונוחותו של המטופל לאורך כל תהליך ההסרה.

1. שחרר את השלד החיצוני על ידי שחרור הרצועות.
2. הרם את השלד החיצוני למצב ישיבה תלוי.
3. סובב את ידיות הקיבוע (ראה איור 2C) נגד כיוון השעון כדי לשחרר אותן.
4. קפל את השלד החיצוני כלפי חוץ כדי לפנות את המסלול, מה שמאפשר הסרה בטוחה.

8. הסרת המערכת הנתמכת במשקל

1. למטופלים הולכים: הורידו את המטופל באמצעות השלט הרחוק, שחררו את הרצועות ועזרו לו לרדת מהמסלול.
2. לחולים שאינם הולכים: השתמש בשלט הרחוק כדי להוריד את המטופל לכיסא הגלגלים. שחרר את הרצועות והסר את מערכת הפחתת המשקל. הנח את המטופל אל מחוץ למסלול.

9. חירום

הערה: אם המטופל מציג תסמינים כלשהם המפורטים בשלבים 1.3.1-1.3.6 במהלך הטיפול, הפסק את התרגיל ופנה מיד לעזרה רפואית. עקוב מקרוב אחר המטופל לאיתור תסמינים ושינויים במהלך השיקום.

1. אתר את התקן עצירת החירום על המסילה הימנית (ראה איור 2I). לחץ והחזק את הלחצן בחוזקה כדי לעצור את הציוד.
2. לאחר שהמשבר חלף, שחזר את הציוד על ידי משיכת הכפתור כלפי מעלה.

10. הערכה והתערבות

1. אשר שהמשתתפים מפגינים יכולת אמבולטורית מוגבלת ושואפים להשיג רמה תפקודית גבוהה יותר.
2. ביצוע הערכות לפני התערבות
   1. העריכו את יכולת שיווי המשקל באמצעות סולם שיווי המשקל של ברג (BBS), עם ציון מ-0 (הנמוך ביותר) עד 56 (הגבוה ביותר)⁶.
   2. הערך את ההליכה באמצעות מבחן Timed Up and Go (TUG)⁶.
   3. למדוד פעילויות של חיי היומיום באמצעות מדד העצמאות התפקודית (FIM)⁶.
   4. בצע את כל ההערכות 24 שעות לפני פגישת הטיפול הראשונה.
3. נהל את ההתערבות בת ארבעת השבועות
   1. קבעו 10 מפגשי טיפול במשך 4 שבועות.
   2. ערכו מפגשים בימי שני, רביעי ושישי במהלך שלושת השבועות הראשונים.
   3. נהל את המפגש האחרון ביום שני של השבוע הרביעי.
   4. ודא שכל מפגשי הטיפול מתחילים בשעה 14:00.
4. יישום תוכנית השיקום
   1. הכשירו את המטופלים להשתמש בתוכנית השיקום לפני הפגישה הראשונה.
   2. ספק הוראות תמציתיות דרך יישומי המשחק.
   3. הקצה ארבעה משחקים, כל אחד נמשך 5 דקות, בסך הכל 20 דקות לכל מפגש.
   4. ודא שהמטופלים מעורבים באופן עצמאי בתוכנית במשך 20 הדקות המלאות.
   5. הגדר את התמיכה במשקל הגוף ל-50% במהלך כל אימון.
   6. אפשר תנועת מפרקים מקסימלית באמצעות הגדרות ברירת המחדל של טווח התנועה של המפרק.
   7. הגדר את מהירות ההליכה ל-1.5 קמ"ש.
5. ביצוע הערכות לאחר התערבות
   1. בצע הערכות BBS, TUG ו-FIM 24 שעות לאחר מפגש הטיפול הסופי⁶.
   2. ודא שכל ההערכות הקליניות מבוצעות על ידי אותו פיזיותרפיסט מיומן ומנוסה כדי לשמור על עקביות.

11. ניתוחים סטטיסטיים

1. השתמש בתוכנה סטטיסטית כדי לנתח את תוצאות הניסוי באופן סטטיסטי.
2. החל את מבחן שפירו-וילק כדי לאשר שכל משתני התוצאה עוקבים אחר התפלגות נורמלית.
3. ערכו מבחן t זוגי עבור כל משתנה תוצאה לפני ואחרי הטיפול. קחו בחשבון את p < 0.05 כסף למובהקות סטטיסטית.
4. השתמש בתוכנת גרפים כדי ליצור ייצוגים גרפיים של הנתונים.

לאחר השלמת טיפול של 4 שבועות מבלי לחוות תופעות לוואי כלשהן, הוערכה התקדמות המטופל, והתוצאות סוכמו בטבלה 3. ציון^{BBS 6} עלה מ-43.88 ±-3.80 ל-48.38 ±-3.66, מה שמעיד על תגובה חיובית. גם ציוני ה-TUG וגם ה-FIM הראו שיפור, כאשר ה-TUG ירד מ-21.88 ±-5.62 ל-17.63 ±-5.42 וה-FIM עלה מ-92.75 ±-12.80 ל-98.75 ±-13.38.

הנתונים (ראו איור 3) הראו כי כאשר משווים תוצאות לפני ואחרי ההערכה, ציון ה-BBS הראה שיפור משמעותי (p = 0.03, p < 0.05). למרות שלא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית עבור TUG (p=0.15) ו-FIM (p=0.38), נצפתה מגמת שיפור קלינית (ראה איור 4). ממצאים אלה מצביעים על כך שמשטר הטיפול שיפר משמעותית את שיווי המשקל של המטופלים, בעוד שהשיפור בהליכה ובמיומנויות החיים היומיומיות לא הגיע למובהקות סטטיסטית.

איור 1: מערכת אימון הליכון הנתמכת במשקל גוף בסיוע שלד חיצוני בשילוב עם מציאות מדומה מבוססת משחק. (A) מערכת האימון משלבת שלושה מכשירים, המאפשרים למטופלים לבצע אימון דו-משימתי תוך כדי הליכה מופחתת משקל. (B) מטופל שעובר טיפול EXO-BWSTT-VR. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: הדגמה של נהלי פעולה ורכיבי ציוד. איור זה מספק סקירה כללית של רכיבי ציוד ונהלים עיקריים כדי לשפר את ההבנה של פעולת המערכת. (א) ידית סיבוב עגולה. (B) זרוע רובוטית המותאמת באמצעות מתג חריץ. (ג) ידיות סיבוב עגולות. (D) שלד חיצוני נמשך החוצה (חץ כחול). (ה) רתמה. (F) שלט רחוק להתאמת גובה המטופל (+), הורדה (-), הגדלת תמיכה במשקל (p) והפחתת תמיכה במשקל (q). (G) תצוגת נתוני תמיכה במשקל. (H) השלד החיצוני נלחץ כלפי מטה (חץ כחול). (I) התקן עצירת חירום. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: שינויים במדדי התוצאה בסוף הטיפול. (A) שינוי בציון סולם האיזון של ברג (BBS) (n = 8). (B) שינוי בתוצאות בדיקת TUG (n = 8). (C) שינוי בציון מדד העצמאות התפקודית (FIM) (n = 8). המדידות נלקחו לפני הטיפול (לפני) ושבועיים לאחר הטיפול (אחרי) בטיפול EXO-BWSTT-VR. פסי שגיאה מייצגים סטיית תקן (SD). *עמ' < 0.05; נ"ס: לא משמעותי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: קו מגמה של מדדי תוצאות לפני ואחרי הטיפול עבור כל מטופל. (A) שינוי בציון BBS. (B) שינוי בתוצאות בדיקת TUG. (ג) שינוי בציון FIM. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים וקליניים של המשתתפים. קיצורים: SD = סטיית תקן; I = איסכמי; H = דימום; MMSE = בדיקת מצב נפשי מיני; Y = כן; N = לא.

טבלה 2: תוכן המשחק והמשחק של תוכנית המציאות המדומה מבוססת המשחק. כל אפליקציית משחק מיועדת לתרגילים מוכווני משימה ספציפיים, עם רמות קושי המותאמות אישית על סמך תפקוד הגפיים התחתונות של כל מטופל.

טבלה 3: הערכות ומבחנים בסולם תפקודי בסיסי וארבעה שבועות. קיצורים: BBS = סולם איזון ברג; TUG = מבחן מתוזמן; FIM = מדד עצמאות פונקציונלית. * מבחן t מזווג. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD (טווח).

בהתערבות מוצעת זו, מוצגת גישת טיפול מקיפה המשלבת מערכת תמיכה במשקל הגוף וטיפול בשלד חיצוני בתוספת טכנולוגיית VR כדי להקל על אימון משימות כפולות לאנשים עם ליקויים בגפיים התחתונות הקשורות לשבץ מוחי. אימון הליכון, בשילוב עם התערבויות אחרות, זוהה כבעל ההשפעה הגדולה ביותר, במיוחד כאשר הוא מיושם לפני אימון הליכה מעל הקרקע, וממקסם את אפקט האימון¹⁴. שיקום בעזרת רובוט, המבוסס על עקרונות למידה מוטורית, משתמש במשוב VR ותרגילים מונחי אווטאר כדי להפעיל את מערכת המראה, לשפר את הלמידה המוטורית ולגרום לשינויים משמעותיים בקליפת המוח והתת-קורטיקלית ברמה התאית והסינפטית¹⁵.

בשיקום נוירולוגי, רמת המעורבות במהלך הטיפול משפיעה באופן משמעותי על השתתפות פעילה, השפעה ניכרת במיוחד בהשוואה לטיפול הכולל אך ורק רובוטים חיצוניים כמו Ekso או ReWalk¹⁶. בהתחשב בקשר ההדוק בין התחום המוטורי והקוגניטיבי, שילוב אסטרטגיות התערבות מרובות נראה כגישה מבטיחה. השילוב של אימון מוטורי אינטנסיבי וחוזר עם משוב מבוסס VR ותרגילי משימות כפולות משפיע ככל הנראה על אזורי אינטגרציה חושית-מוטורית, ותורם להתאוששות מוטורית וקוגניטיבית משופרת¹⁰. כתוצאה מכך, השילוב של טכניקות משחוק במודלים מבוססים של שיקום נוירולוגי כדי להגביר את מעורבות המשתתפים זכה לבולטות בשנים האחרונות¹⁷.

למרות שהתפקוד הקוגניטיבי לא הוערך ישירות, האלמנטים האינטראקטיביים של המשחק הציגו אתגרים קוגניטיביים שהגדילו את מורכבות האימון. באמצעות אינטראקציה סינרגטית של משחקים ומכשירים, ליצירת סביבה מדומה יש פוטנציאל לשפר את מעורבות המטופלים, ולהפוך תרגילי שיקום שחוזרים על עצמם למהנים ובני קיימא יותר.

עם זאת, על פי מחקרים קודמים, לא כל התוצאות אופטימיות. חלק מהחוקרים מאמינים שאנשים אמבולטוריים עם שבץ מוחי עשויים לחוות תוצאות שיקום גרועות יותר כאשר הם מוגבלים למערכות רובוטיות או רתמות¹⁸. הורנבי ועמיתיו מצאו כי בקרב ארבעים ושמונה ניצולי שבץ כרוני אמבולטורי שחולקו לפי חומרת הליקויים המוטוריים, אימון תנועתי בסיוע מטפל הביא לשיפורים גדולים יותר ביכולת ההליכה בהשוואה למינון דומה של אימון תנועתי בסיוע רובוטי¹⁹. בינתיים, ווסטלייק ועמיתיו דיווחו כי בעוד שהתוצאות העיקריות היו דומות בין קבוצות Lokomat ו-BWSTT ידניות לאחר האימון, קבוצת Lokomat הראתה שיפורים במהירות ההליכה שנבחרה בעצמה, יחס אורך צעדים פרטיים וארבעה מדדים משניים, בעוד שהקבוצה הידנית שיפרה בעיקר את ציוני שיווי המשקל שלהם²⁰.

גורם התורם לשונות בממצאים יכול להיות ההטרוגניות של אוכלוסיות המשתתפים. הבדלים בגיל, חומרת הליקוי וחוויות שיקום קודמות עשויים להשפיע על היעילות של exo-BWSTT, מה שמוביל לתוצאות לא עקביות בכל המחקרים. בנוסף, משך ועוצמת ההתערבויות exo-BWSTT השתנו באופן משמעותי. פרוטוקולים קצרי טווח או פחות אינטנסיביים עשויים שלא להדגים את מלוא הפוטנציאל של הטכנולוגיה, בעוד שהתערבויות ארוכות או אינטנסיביות יותר עשויות להניב יתרונות משמעותיים יותר, מה שיכול להסביר חלק מהפערים בתוצאות המדווחות.

פרוטוקול טיפול זה נועד להשלים או להחליף תוכניות שיקום קונבנציונליות. המטרה העיקרית של התערבות זו היא לשפר את התפקוד המוטורי ולקדם עצמאות רבה יותר בחולי שבץ מוחי. על ידי שילוב טכנולוגיות חדשניות ואסטרטגיות טיפוליות, ניתן לייעל את תוצאות השיקום, ובסופו של דבר לשפר את איכות החיים הכוללת של אנשים שנפגעו משבץ מוחי.

נדרש יישום מעשי נוסף לתכנון מרשמים לתרגילים למטופלים, כולל קביעת משך האימון, תדירות, התקדמות מהירות ההליכה, בחירת משחק ושילוב והתאמות קושי במשחק. בנוסף, יש לבחון מרשמים מותאמים אישית הנתמכים במשקל המותאמים למטופלים בודדים בפרקטיקה הקלינית העתידית. יש לשקול גם את השילוב של מכשירי שיקום עם פיזיותרפיה מסורתית והפחתה הדרגתית בתדירות השימוש במכשירים עם השגת יעדים ספציפיים לשיפור ההליכה בפרוטוקולי שיקום עתידיים²¹. בסופו של דבר, המטרה היא לפתח תוכנית תרגול קלינית מקיפה יותר העונה על הצרכים המותאמים אישית של חולי שבץ מוחי.

לתכנון המחקר יש מגבלות מסוימות. ראשית, זוהי סדרת מקרים רטרוספקטיבית עם תכנון שליטה עצמית לפני ואחרי התערבות המטופל, ללא קבוצת ביקורת ניסויית מתאימה. זה מגביל את היכולת לקבוע אם מערכת זו יעילה יותר משיטות פיזיותרפיה מסורתיות. שנית, גודל המדגם הקטן יחסית עשוי להגביל את יכולת ההכללה של הממצאים ולהפחית את הכוח הסטטיסטי לזהות הבדלים משמעותיים. בנוסף, בשל בחירת כלי ההערכה, חולים עם כישורי עמידה והליכה ירודים לא נכללו במחקר זה.

יתר על כן, השונות המובנית באושפוז בין המטופלים הגבילה את ההתערבות ל-10 מפגשים בלבד. ייתכן שמסגרת הזמן המוגבלת הזו לא הספיקה כדי לראות את מלוא היתרונות הפוטנציאליים של הטיפול. הכללת טיפולי חוץ והערכות מעקב היו מועילים בהערכת ההשפעות ארוכות הטווח והקיימות של ההתערבות.

מחקר זה מדגים את ההשפעות המועילות של תוכנית השיקום על יכולת ההליכה, שיווי המשקל, העצמאות ורמות התפקוד היומיומיות בחולי שבץ מוחי. בנוסף, הוא מדגיש את הערך המחקרי של המכשיר המשולב, EXO-BWSTT-VR, בשיקום שבץ מוחי. למרות שקיימת ספרות נרחבת על מערכות רובוטיות בשיקום, מחקר זה מייצג רק חלק קטן מגוף עבודה זה. המגוון הרחב של מכשירים רובוטיים ופרוטוקולי טיפול במחקרים קיימים מגביל את יכולת ההכללה של ממצאים אלה.

בעוד שסקירות שיטתיות ומטא-אנליזות חקרו את תדירות ועוצמת הטיפול, לא קיימות כיום תוכניות טיפול סטנדרטיות המבוססות על ממצאים אלה. לדוגמה, כמה מחקרים על שיקום רובוטי בגפיים העליונות ממליצים על מתן טיפולים רובוטיים שלוש פעמים בשבוע במשך 10 שבועות, כאשר כל מפגש נמשך 60 דקות²². עם זאת, פרוטוקולי הטיפול משתנים מאוד בין מחקרים, וחוסר סטנדרטיזציה זה הוא מגבלה של מחקר זה. מחקר עתידי צריך להתמקד בקביעת הנחיות טיפול עקביות יותר המבוססות על ראיות קיימות. בנוסף, חקירות עתידיות צריכות לשאוף לערוך ניסויים מדויקים, מפורטים ומתוכננים היטב כדי לחקור את ההיבטים הללו עוד יותר.

כל המחברים מצהירים על היעדר ניגוד עניינים.

פרויקט המחקר קיבל מימון מהתוכנית המיוחדת למחקר קליני של בית החולים Peking Union Medical College עם מספר מענק 2022-PUMCH-B-053.