برنامج إعادة تأهيل للتدريب على جهاز المشي المدعوم بوزن الجسم بمساعدة الهيكل الخارجي مع الواقع الافتراضي غير الغامر لمرضى السكتة الدماغية

لم تتم بعد دراسة فعالية الجمع بين تدريب جهاز المشي بمساعدة الهيكل الخارجي والمدعوم بوزن الجسم والواقع الافتراضي القائم على الألعاب على القدرة على المهمة المزدوجة لدى الناجين من السكتة الدماغية. لذلك ، يهدف برنامج إعادة التأهيل هذا إلى التحقيق في الوظائف والمزايا المحتملة لهذا المزيج في تعزيز القدرة على المشي أثناء التعافي من السكتة الدماغية.

السكتة الدماغية هي حدث دماغي ووعائي يؤثر بشكل كبير على حركة المرضى واستقلاليتهم. تعد استعادة أنماط المشي هدفا حاسما لإعادة تأهيل السكتة الدماغية ، وقد أظهرت العلاجات القائمة على التكنولوجيا نتائج واعدة. يعد العلاج بالهيكل الخارجي للأطراف السفلية ، والتدريب على جهاز المشي المدعوم بوزن الجسم (BWSTT) ، والتدريب على الواقع الافتراضي القائم على الألعاب (VR) طرقا مبتكرة حسنت قوة العضلات وتوازنها وقدرتها على المشي لدى مرضى السكتة الدماغية. قد يؤدي دمج هذه العلاجات في برنامج إعادة تأهيل شامل إلى تعزيز التعافي الحركي والنتائج الوظيفية للناجين من السكتة الدماغية. تبحث هذه الدراسة في المزايا المحتملة للجمع بين BWSTT بمساعدة الهيكل الخارجي والواقع الافتراضي القائم على الألعاب في تعزيز القدرة على المهمة المزدوجة أثناء التعافي من السكتة الدماغية. أظهر مقياس بيرج للتوازن (BBS) تحسنا ملحوظا بعد التدريب (ص = 0.03) ، ولكن لم تلاحظ أي اختلافات إحصائية في اختبار الصعود والانطلاق في الوقت المناسب (TUG ، ص = 0.15) ومقياس الاستقلال الوظيفي (FIM ، ص = 0.38). باختصار ، أدى هذا العلاج إلى تحسينات في توازن المريض. إن استخدام الأجهزة التكنولوجية المتقدمة في بروتوكول إعادة التأهيل هذا خلال المرحلة الحادة التي تلي السكتة الدماغية واعد ويستدعي مزيدا من التحقيق من خلال تجربة معشاة ذات شواهد.

في عام 2020 ، كانت المعدلات التقريبية للسكتة الدماغية في البر الرئيسي للصين على النحو التالي: معدل انتشار 2.6٪ ، ومعدل حدوث 505.2 لكل 100,000 فرد سنويا ، ومعدل وفيات 343.4 لكل 1,00,000 فرد سنويا¹. تسبب هذه الحالة المنهكة إعاقة وظيفية وضعف حركي واعتماد في 70٪ -80٪ من المرضى². نظرا لأن المشي عنصر أساسي في الحركة البشرية ، فإنه يلعب دورا مهما في النقل المستقل والرفاهية الفسيولوجية والنشاط البدني^{العام 3}. لذلك ، فإن استعادة أنماط المشي لدى مرضى السكتة الدماغية هو هدف حاسم لإعادة التأهيل ، لأنه يضمن قدرا أكبر من الاستقلالية. في حين أن الطرق التقليدية سهلت القدرة على المشي بعد السكتة الدماغية ، فقد قطع العلاج القائم على التكنولوجيا خطوات كبيرة في التعافي من السكتة الدماغية في السنوات الأخيرة ، مما أدى إلى إنشاء نماذج تدريب أكثر كثافة². علاوة على ذلك ، يمكن للتقدم التكنولوجي في إعادة تأهيل السكتة الدماغية أن يحفز ويعزز التعافي لدى الناجين من السكتة الدماغية.

يعد علاج الهيكل الخارجي للأطراف السفلية (EXO) نهجا واعدا ومبتكرا لمساعدة المرضى الذين لا يستطيعون المشي بسبب العجز الحركي في الأطراف السفلية³. يقدم هذا العلاج برنامجا تدريبيا عالي الجرعات وعالي الكثافة ، مما يسمح بالتعبئة المبكرة بطريقة أكثر أمانا. أظهرت الدراسات الحديثة الفوائد المحتملة لهذا العلاج لمرضى السكتة الدماغية ، بما في ذلك التحسينات في قوة العضلات والتوازن والقدرة على^{المشي 4}. تشير دراسات أخرى تقارن الأفراد المصابين بإصابة الحبل الشوكي إلى أن كلا من التدريب الحركي للهيكل الخارجي والتدريب القائم على النشاط يحسنان بشكل كبير مؤشرات القلب والأوعية الدموية ، حيث أظهر التدريب الحركي للهيكل الخارجي فعالية أكبر في تعزيز الاستجابات القلبية للإجهاد الانتصابي وتقليل معدل ضربات القلب^{الواقف 5}.

تم تصميم نظام تدريب المشي بمساعدة الروبوت المستخدم في هذه الدراسة لمساعدة المرضى في إعادة تأهيل المشي. يتيح هذا الجهاز الآلي للهيكل الخارجي ، المجهز بمحركات محوسبة في مفاصل الورك والركبة ، للمرضى الانخراط في المشي السلبي أو النشط بمساعدة ، باتباع أنماط مشية مبرمجة مختلفة. يشتمل النظام على إطار آلي يدعم الأطراف السفلية للمريض مع توفير المساعدة والمقاومة الخاضعة للرقابة أثناء المشي. تم دمج آليات التغذية الراجعة في النظام لتوجيه حركات المريض وتوفير البيانات في الوقت الفعلي للأطباء ، مما يعزز عملية التعلم الحركي.

تدريب جهاز المشي المدعوم بوزن الجسم (BWSTT) هو نظام تدريب على المشي بمساعدة يجمع بين حزام لدعم وزن جسم المريض جزئيا وجهاز المشي الآلي لتسهيل الحركة⁶. يستخدم نظام دعم الوزن المستخدم في هذه الدراسة مزيجا من الرافعات والإطارات. يعيد النظام توزيع جزء من وزن جسم المريض على الجهاز ، مما يخفف بشكل فعال من عبء الوزن أثناء التدريب. يشجع نظام دعم الوزن القابل للتعديل مرضى السكتة الدماغية الذين يعانون من الاعتماد أو أنماط المشي غير الطبيعية لتحقيق جودة أعلى للمشي. يمكن للمريض تحقيق تحكم أفضل في المساعدة الذاتية للطرف المصاب عن طريق تقليل تحمل الوزن على الطرف السفلي على الجانب النصفي. بالإضافة إلى ذلك ، يوفر الحزام وسيلة آمنة لمنع السقوط أثناء التعبئة المبكرة والمكثفة. أظهرت BWSTT إمكانات ملحوظة في تعزيز مهارات التوازن وسرعة المشي والقدرة على التحمل عبر مجموعة واسعة من مستويات المشي الوظيفية لدى مرضى السكتة الدماغية⁷.

تسمح أنظمة التدريب على الواقع الافتراضي (VR) القائمة على الألعاب لمرضى السكتة الدماغية بالتفاعل مع الأشياء والأحداث في بيئة واقعية من خلال تطبيقات الكمبيوتر الترفيهية^6،8. لا يعتمد نظام الواقع الافتراضي المستخدم في هذه الدراسة على سماعات الواقع الافتراضي ولكنه يوفر تجربة واقع افتراضي أساسية باستخدام أجهزة استشعار على الهيكل الخارجي لنقل حركات المريض إلى بيئة لعبة افتراضية معروضة على الشاشة ، مما يحاكي سيناريو الواقع الافتراضي التفاعلي. يزيد نظام التدريب هذا ، وهو أكثر جاذبية وإلهاما ، من التفضيل والالتزام بين الناجين من السكتة الدماغية ، مما قد يؤدي إلى فوائد أكثر أهمية مقارنة بالتدريب البدني التقليدي طوال عملية التعافي التي تستغرق وقتا طويلا. علاوة على ذلك ، أظهرت إعادة تأهيل الواقع الافتراضي كتدخل بديل نتائج واعدة في تحسين المشي والتوازن والقدرة المعرفية وأنشطة الحياة اليومية من خلال توفير تدريب مزدوج^{المهام 8}. أظهرت الدراسة الحالية أن الواقع الافتراضي ، عند استخدامه كعامل مساعد للتدريب الحركي بمساعدة الروبوت ، يحسن التوازن والمشي لدى مرضى السكتة الدماغية المزمنة ، مما يسلط الضوء على قدرته على دفع المكاسب الوظيفية لدى الأفراد المتنقلين المصابين بالسكتة الدماغية⁹. بالإضافة إلى ذلك ، أشارت أبحاث أخرى إلى أن إعادة التأهيل بمساعدة الروبوت ، خاصة عند دمجه مع الواقع الافتراضي ، يمكن أن يعزز التعافي المعرفي والرفاهية النفسية لدى الأفراد المصابين بالسكتة الدماغية^{المزمنة 10}.

يمكن الجمع بين الأجهزة العلاجية المذكورة أعلاه بشكل فعال لإنشاء برنامج إعادة تأهيل متميز مصمم خصيصا لاحتياجات كل مريض. يبدو BWSTT بمساعدة الواقع الافتراضي ، كمزيج ، ممكنا وواعدا. تشير الأبحاث إلى أنه يمكن أن يقلل من إمالة الحوض وقد يتفوق على تدريب المشي التقليدي ، خاصة مع تدخل متواضع ، مما يساعد مرضى النصف المبكر¹¹. نسبيا ، كان هناك حد أدنى من الاستكشاف لاستخدام الهياكل الخارجية المدمجة في الواقع الافتراضي لإعادة تأهيل الأطراف السفلية على عكس إعادة تأهيل الأطراف العلوية¹². أظهر Mirelman et al. فعالية الجمع بين الهياكل الخارجية مع VR وألعاب الفيديو لإعادة تأهيل الكاحل والقدم ، مما أدى إلى تحسين سرعة المشي ، وتحسين التحكم في محرك الكاحل الجزئي ، وزيادة لحظة الذروة الأخمصية ، وتوليد طاقة أكبر في الكاحل¹³.

يوفر الجمع بين الهيكل الخارجي مع BWSTT و VR نهجا شاملا لإعادة تأهيل السكتة الدماغية (انظر الشكل 1). يجمع هذا العلاج المتكامل بين مزايا تدريب المشي بمساعدة الهيكل الخارجي ، وتقنية الواقع الافتراضي غير الغامرة ، ودعم الوزن القابل للتعديل الذي يوفره جهاز المشي. هذا النهج لديه القدرة على تعزيز التعافي الحركي والتوازن والنتائج الوظيفية الإجمالية لمرضى السكتة الدماغية⁶. بينما تم استكشاف بروتوكولات إعادة التأهيل التي تستخدم هذه التقنيات في العديد من الدراسات البحثية ، نادرا ما تمت دراسة فعالية الجمع بين BWSTT بمساعدة الهيكل الخارجي والواقع الافتراضي القائم على الألعاب على قدرة المهمة المزدوجة لدى الناجين من السكتة الدماغية. لذلك ، يهدف برنامج إعادة التأهيل هذا إلى التحقيق في الوظائف والمزايا المحتملة لهذا المزيج في تعزيز القدرة على المشي أثناء التعافي من السكتة الدماغية.

كان هذا البحث عبارة عن سلسلة حالات بأثر رجعي للمرضى الداخليين الذين تم تجنيدهم بعد السكتة الدماغية في مستشفى كلية بكين يونيون الطبية. تمت الموافقة على برنامج إعادة التأهيل هذا من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى كلية الطب بكين. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المرضى قبل المشاركة. وترد تفاصيل المعدات والبرامج المستخدمة في هذه الدراسة في جدول المواد.

1. توظيف المشاركين

1. تسجيل المرضى في الدراسة بعد عملية فحص صارمة بناء على معايير إدراج محددة. تنظيم البيانات الأساسية للمرضى (انظر الجدول 1). هذه المعايير هي كما يلي:
   1. العمر: 20-65 سنة.
   2. الاستقرار الطبي الذي أكده طبيب إعادة التأهيل بعد السكتة الدماغية (نقص تروية / نزفي).
   3. درجة مقياس أشوورث المعدلة (MAS) ≤2 (الحد الأدنى من التشنج العضلي)².
   4. القدرة على المشي لمسافة 10 أمتار مع أو بدون جهاز مساعد لإكمال التقييمات ، بما في ذلك مقياس بيرج للتوازن (BBS) ، واختبار الصعود والانتقال الموقوت (TUG) ، ومقياس الاستقلال الوظيفي (FIM) ⁶.
2. استبعاد المرضى الذين يعانون من الحالات التالية:
   1. تقييد نطاق الحركة (ROM) لمفاصل الورك أو الركبة.
   2. وجود تجلط الأوردة العميقة (DVT).
   3. اختبار الحالة العقلية المصغرة (MMSE) درجة¹⁰ من أقل من 27 (ضعف الإدراك).
   4. وزن الجسم يتجاوز 150 كجم.
   5. ارتفاع يتجاوز 200 سم.
3. إعادة فحص المرضى قبل كل جلسة علاج. إنهاء التجربة في حالة حدوث أي من الأعراض التالية:
   1. تغير الوعي: الارتباك المفاجئ أو الارتباك أو فقدان الوعي.
   2. صعوبات في التنفس: التنفس السريع أو ضيق التنفس أو ضيق التنفس أو ضيق تنفسي آخر.
   3. معدل ضربات القلب غير الطبيعي: معدل ضربات القلب المرتفع أو المنخفض بشكل غير عادي أو خفقان القلب أو عدم انتظام ضربات القلب.
   4. ضغط الدم غير الطبيعي: زيادة أو انخفاض كبير في ضغط الدم ، مصحوبا بالدوخة أو الإغماء.
   5. انسداد مجرى الهواء: السعال أو الاختناق أو صعوبة التنفس المفاجئة.
   6. ألم أو انزعاج: ألم شديد أو انزعاج أو أحاسيس غير عادية.

2. القياس

ملاحظة: هذه القياسات ضرورية لتركيب الهيكل الخارجي وتخصيصه بشكل صحيح ، مما يضمن أنه يوفر الدعم الأمثل. في حين أن العملية الإجمالية تشبه الأجهزة الأخرى في نفس الفئة ، فقد تختلف التفاصيل مثل تشغيل البرنامج وأزرار التحكم وتثبيت الحزام اعتمادا على المعدات المحددة.

1. خذ القياسات أثناء جلوس المريض.
   1. قم بقياس عرض الحوض باستخدام شريط مرن (ASIS إلى ASIS).
   2. قياس طول الجزء العلوي من الساق (المدور الأكبر إلى اللقمة الفخذية الجانبية).
   3. قياس طول أسفل الساق (الكعب الجانبي إلى اللقمة الفخذية الجانبية).
2. اضبط جهاز الهيكل الخارجي بناء على البيانات التي تم جمعها.
   ملاحظة: هذه التعديلات ضرورية لتكييف الهيكل الخارجي مع تشريح كل مريض. يسمح التركيب والمحاذاة المناسبان للجهاز بدعم وتعزيز الحركة وإعادة التأهيل بشكل فعال.
   1. اضبط العرض باستخدام مقبض الدوران (انظر الشكل 2 أ) عن طريق زيادته بمقدار 2-3 سم عن عرض الحوض.
   2. اسحب مفتاح الفتحة الموجود على الذراع الآلي العلوي للساق (الشكل 2 ب) ، واضبط الطول بناء على القياسات ، وادفع المفتاح مرة أخرى للداخل. شد المفتاح الدوار لتأمين الذراع. قم بمحاذاة مفصل الركبة مع محرك الجهاز للحصول على حركة سلسة ومتزامنة.
   3. اضبط الذراع الروبوتي لأسفل الساق باتباع الإجراء الموضح في الخطوة 2.2.2.
3. تأكد من توصيل مصدر الطاقة بعد ضبط الجهاز ليناسب بيئة العمل الخاصة بالمريض. مساعدة المريض في ارتداء الجهاز.

3. ارتداء النظام المدعوم بالوزن

1. اقلب المقبضين عكس اتجاه عقارب الساعة (انظر الشكل 2 ج) لفكهما ، ثم اسحب الهيكل الخارجي للخارج (انظر الشكل 2 د) لمسح مدرج جهاز المشي وخلق مساحة للمريض.
2. توجيه المريض إلى المدرج.
   1. للمرضى الذين يمشون على الأقدام: قم بإرشادهم من المنحدر الخلفي إلى الأمام.
   2. للمرضى الذين لا يمشون: ساعدهم في الدخول مع كرسي متحرك ووضعهم في المقدمة.
3. اخفض الحزام (انظر الشكل 2 ه) لنظام التعليق باستخدام جهاز التحكم عن بعد (انظر الشكل 2F). اضبط الحزام ليكون متدفقا مع جذع المريض أو أسفله قليلا ، مما يضمن الملاءمة المناسبة.
4. قم بفك حزام الحزام لتسهيل ارتداء ملابس المريض.
   ملاحظة: باتباع هذه الخطوات ، اضبط الحزام حسب الحاجة لتسهيل عملية ارتداء الملابس للمريض ، سواء كان واقفا أو على كرسي متحرك.
   1. واقف المريض: ضع الحزام غير المثبت على جذع المريض من الخلف. ثبت الأشرطة بشكل مريح حول الجذع. ضع أحزمة الساق حول الفخذين واربطها بإحكام.
   2. مريض على كرسي متحرك: ارفع جذع المريض عن مسند الظهر. قم بربط الحزام غير المشبك حول الجذع من الخلف وقم بتأمين الأشرطة بشكل مريح. ضع أحزمة الساق حول الفخذين واربطها بإحكام لملاءمة مريحة.
5. ارفع النظام المدعوم بالوزن لجعل المريض في وضع الوقوف. توقف عندما يوفر الحزام إحساسا طفيفا بالشد. اضبط تقليل الوزن باستخدام جهاز التحكم عن بعد وراقب بيانات فقدان الوزن على الوحدة (انظر الشكل 2G). ارفع جسم المريض قليلا لتقليل الوزن مع منع القدمين من التعليق.
   ملاحظة: قم بإجراء الرفع والخفض المتكرر في أي وقت خلال الخطوات اللاحقة حسب الحاجة لراحة المريض وخلوص القدم دون تقليل وزن المريض بشكل مفرط.
   1. واقف المريض: استخدم جهاز التحكم عن بعد لضبط تقليل الوزن تدريجيا بناء على حالة المريض.
   2. المريض على كرسي متحرك: ارفع المريض بحذر من الكرسي المتحرك وارفعه إلى وضع الوقوف باستخدام نظام التعليق الصاعد. قم بإزالة الكرسي المتحرك من المدرج واضبط تقليل وزن المريض باستخدام جهاز التحكم عن بعد.

4. ارتداء الهيكل الخارجي

ملاحظة: باتباع هذه الخطوات ، يمكن ارتداء الهيكل الخارجي بشكل صحيح ، مما يوفر الدعم والاستقرار اللازمين للمريض أثناء إعادة التأهيل أو التمرين.

1. أعد ضبط الهيكل الخارجي المفتوح للخارج مرة أخرى إلى الداخل وقم بتدوير كلا المقبضين في اتجاه عقارب الساعة لإشراك جهاز التثبيت.
2. اضغط لأسفل على الهيكل الخارجي المطوي والمعلق لنقله من وضع الجلوس إلى وضع الوقوف (انظر الشكل 2H).
3. اطلب من المريض الاتكاء على جذع الهيكل الخارجي وإرفاق أحزمة التثبيت الصدري.
4. اضبط ارتفاع الجهاز لمحاذاة محور محرك الذراع مع مفاصل الورك والركبة للمريض.
5. شد الأحزمة إلى مستوى مريح. اربط أحزمة الفخذ والساق بإحكام ، مع التأكد من إحكام ربطها بشكل مناسب لراحة المريض.
   ملاحظة: هذه الخطوة ضرورية لمنع ارتخاء المعدات أثناء التمرين ولضمان سلامة المرضى.
6. ضع مثبت الكاحل إذا كان المريض يعاني من تدلي القدم.

5. تشغيل الهيكل الخارجي

1. قم بالوصول إلى برنامج التحكم على الكمبيوتر وأدخل المعلومات الأساسية للمريض.
2. اضبط مدة العلاج وسرعة المشي والحد الأقصى المسموح به لحركة المفاصل لمفصلي الورك والركبة على كلا الجانبين في واجهة البرنامج.
   ملاحظة: في هذه الدراسة ، استخدم إعدادات نطاق حركة المفصل الافتراضية ، واضبط سرعة المشي للمرضى على 1.5 كم / ساعة ، واضبط مدة العلاج على 20 دقيقة.
3. انقر فوق ابدأ لبدء العلاج. سيبدأ الهيكل الخارجي وجهاز المشي في العمل معا.

6. فتح برنامج الواقع الافتراضي المستند إلى اللعبة

ملاحظة: يقدم الجدول 2 نظرة عامة على الألعاب وآلياتها. تم تصميم كل لعبة لاستهداف تمارين محددة للأطراف السفلية مصممة لتلبية الاحتياجات الفردية للمرضى لإعادة التأهيل الفعال.

1. افتح برنامج ZEPU Gait Training and Evaluation على الكمبيوتر. حدد لعبة.
2. توجيه المريض أثناء الحركة بمساعدة الهيكل الخارجي. عندما تكون إحدى ساقيها في مرحلة التأرجح ، اطلب من المريض التحكم فيها بنشاط. عندما تكون الساق جاهزة للدفع ، اطلب من المريض دفعها بقوة وإجراء ثني الورك.
   ملاحظة: ستكتشف مستشعرات الذراع الروبوتية عزم الدوران النشط للمريض ، وسيتم عرض التعليقات في اللعبة.
3. قبل الجلسة الأولى ، اشرح خطوات ومبادئ تفاعل اللعبة للمريض. قدم جلسة تدريب قصيرة مع تذكيرات شفهية لمساعدتهم على فهم متى يطبقون القوة النشطة خلال مرحلة المشي الصحيحة. ابدأ العلاج الرسمي بمجرد أن يظهر المريض القدرة على استخدام الجهاز بشكل صحيح.

7. إزالة الهيكل الخارجي

ملاحظة: تأكد من سلامة وراحة المريض طوال عملية الإزالة.

1. حرر الهيكل الخارجي عن طريق فك الأشرطة.
2. ارفع الهيكل الخارجي إلى وضع الجلوس المعلق.
3. قم بتدوير مقابض التثبيت (انظر الشكل 2C) عكس اتجاه عقارب الساعة لتحريرها.
4. افتح الهيكل الخارجي للخارج لمسح المدرج ، مما يسمح بإزالته بأمان.

8. إزالة النظام المدعوم بالوزن

1. لمرضى المشي: اخفض المريض باستخدام جهاز التحكم عن بعد ، وفك الأشرطة ، وساعدهم على الخروج من المدرج.
2. للمرضى الذين لا يمشون: استخدم جهاز التحكم عن بعد لإنزال المريض على الكرسي المتحرك. قم بفك الأشرطة وإزالة نظام إنقاص الوزن. توجيه المريض للخروج من المدرج.

9. الطوارئ

ملاحظة: إذا ظهرت على المريض أي أعراض مدرجة في الخطوات 1.3.1-1.3.6 أثناء العلاج ، فتوقف عن التمرين واطلب المساعدة الطبية على الفور. راقب المريض عن كثب بحثا عن الأعراض والتغيرات أثناء إعادة التأهيل.

1. حدد موقع جهاز التوقف في حالات الطوارئ على السكة اليمنى (انظر الشكل 2I). اضغط مع الاستمرار على الزر بقوة لإيقاف الجهاز.
2. بمجرد مرور الأزمة ، قم باستعادة المعدات عن طريق سحب الزر لأعلى.

10. التقييم والتدخل

1. تأكد من أن المشاركين يظهرون قدرة متنقلة محدودة ويهدفون إلى تحقيق مستوى وظيفي أعلى.
2. إجراء تقييمات ما قبل التدخل
   1. تقييم القدرة على التوازن باستخدام مقياس بيرج للتوازن (BBS) ، والتسجيل من 0 (الأدنى) إلى 56 (الأعلى) ⁶.
   2. تقييم المشي باستخدام اختبار التوقيت للصعود والانطلاق (TUG)⁶.
   3. قياس أنشطة الحياة اليومية باستخدام مقياس الاستقلال الوظيفي (FIM) ⁶.
   4. قم بإجراء جميع التقييمات قبل 24 ساعة من جلسة العلاج الأولى.
3. إدارة التدخل لمدة أربعة أسابيع
   1. حدد 10 جلسات علاج على مدار 4 أسابيع.
   2. إجراء جلسات أيام الاثنين والأربعاء والجمعة خلال الأسابيع الثلاثة الأولى.
   3. إدارة الجلسة النهائية يوم الاثنين من الأسبوع الرابع.
   4. تأكد من أن جميع جلسات العلاج تبدأ في الساعة 2:00 ظهرا.
4. تنفيذ برنامج إعادة التأهيل
   1. تدريب المرضى على استخدام برنامج إعادة التأهيل قبل الجلسة الأولى.
   2. قدم تعليمات موجزة من خلال تطبيقات اللعبة.
   3. قم بتعيين أربع مباريات ، كل منها لمدة 5 دقائق ، بإجمالي 20 دقيقة لكل جلسة.
   4. تأكد من مشاركة المرضى بشكل مستقل في البرنامج لمدة 20 دقيقة كاملة.
   5. اضبط دعم وزن الجسم على 50٪ خلال كل جلسة.
   6. السماح بأقصى حركة للمفصل باستخدام إعدادات نطاق حركة المفصل الافتراضية.
   7. اضبط سرعة المشي على 1.5 كم / ساعة.
5. إجراء تقييمات ما بعد التدخل
   1. قم بإجراء تقييمات BBS و TUG و FIM بعد 24 ساعة من جلسة العلاج النهائية⁶.
   2. تأكد من إجراء جميع التقييمات السريرية من قبل نفس المعالج الطبيعي الماهر والخبرة للحفاظ على الاتساق.

11. التحليلات الإحصائية

1. استخدام البرامج الإحصائية لتحليل النتائج التجريبية إحصائيا.
2. قم بتطبيق اختبار Shapiro-Wilk للتأكد من أن جميع متغيرات النتائج تتبع توزيعا طبيعيا.
3. قم بإجراء اختبار t مزدوج لكل متغير نتيجة قبل العلاج وبعده. ضع في اعتبارك p < 0.05 كعتبة للدلالة الإحصائية.
4. استخدم برامج الرسوم البيانية لإنشاء تمثيلات رسومية للبيانات.

بعد الانتهاء من العلاج لمدة 4 أسابيع دون التعرض لأي آثار ضارة ، تم تقييم تقدم المريض ، وتم تلخيص النتائج في الجدول 3. زادت درجة^{BBS 6} من 43.88 ± 3.80 إلى 48.38 ± 3.66 ، مما يشير إلى استجابة إيجابية. كما أظهرت كل من درجات TUG و FIM تحسنا ، حيث انخفض TUG من 21.88 ± 5.62 إلى 17.63 ± 5.42 وزيادة FIM من 92.75 ± 12.80 إلى 98.75 ± 13.38.

أظهرت البيانات (انظر الشكل 3) أنه عند مقارنة نتائج التقييم قبل وبعد التقييم ، أظهرت درجة BBS تحسنا كبيرا (p = 0.03 ، ص < 0.05). على الرغم من عدم ملاحظة أي فروق ذات دلالة إحصائية ل TUG (p = 0.15) و FIM (p = 0.38) ، فقد لوحظ اتجاه التحسن سريريا (انظر الشكل 4). تشير هذه النتائج إلى أن نظام العلاج عزز بشكل كبير توازن المرضى ، في حين أن التحسينات في المشي ومهارات الحياة اليومية لم تصل إلى دلالة إحصائية.

الشكل 1: نظام تدريب جهاز المشي المدعوم بوزن الجسم بمساعدة الهيكل الخارجي جنبا إلى جنب مع الواقع الافتراضي القائم على اللعبة. (أ) يدمج نظام التدريب ثلاثة أجهزة تمكن المرضى من أداء تدريب مزدوج المهام أثناء الانخراط في المشي منخفض الوزن. (ب) مريض يخضع لعلاج EXO-BWSTT-VR. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: عرض توضيحي لإجراءات التشغيل ومكونات المعدات. يقدم هذا الشكل نظرة عامة على مكونات وإجراءات المعدات الرئيسية لتعزيز فهم تشغيل النظام. (أ) مقبض دوران دائري. (ب) يتم ضبط الذراع الآلي عبر مفتاح فتحة. (ج) مقابض الدوران الدائرية. (د) سحب الهيكل الخارجي للخارج (السهم الأزرق). (ه) تسخير. (F) جهاز تحكم عن بعد لضبط ارتفاع المريض (+) ، وخفض (-) ، وزيادة دعم الوزن (p) ، وتقليل دعم الوزن (q). (ز) عرض بيانات دعم الوزن. (ح) ضغط الهيكل الخارجي لأسفل (السهم الأزرق). (ط) جهاز التوقف في حالات الطوارئ. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: التغييرات في مقاييس النتائج في نهاية العلاج. (أ) التغيير في درجة مقياس بيرج للتوازن (BBS) (ن = 8). (ب) التغيير في نتائج اختبار الصعود والانتقال الموقوتة (العدد = 8). (ج) التغيير في درجة مقياس الاستقلال الوظيفي (FIM) (ن = 8). تم أخذ القياسات قبل العلاج (قبل) وبعد أسبوعين من العلاج (بعد) بعلاج EXO-BWSTT-VR. تمثل أشرطة الخطأ الانحراف المعياري (SD). * ص < 0.05 ؛ NS: ليس مهما. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: خط الاتجاه لمقاييس النتائج قبل العلاج وبعده لكل مريض. (أ) التغيير في درجة BBS. (ب) التغيير في نتائج اختبار TUG. (ج) التغيير في درجة FIM. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: الخصائص الديموغرافية والسريرية للمشاركين. الاختصارات: SD = الانحراف المعياري؛ أنا = نقص تروية. ح = نزفي. MMSE = فحص الحالة العقلية المصغرة ؛ Y = نعم ؛ N = لا.

الجدول 2: محتوى اللعبة وطريقة اللعب لبرنامج الواقع الافتراضي القائم على اللعبة. تم تصميم كل تطبيق لعبة لتمارين محددة موجهة نحو المهام ، مع مستويات صعوبة مخصصة بناء على وظيفة الطرف السفلي لكل مريض.

الجدول 3: تقييمات واختبارات الجدول الوظيفي الأساسي وأربعة أسابيع. الاختصارات: BBS = مقياس بيرج للتوازن ؛ TUG = اختبار الصعود والانطلاق في الوقت المناسب ؛ FIM = مقياس الاستقلال الوظيفي. * اختبار t المزدوج. يتم عرض البيانات كمتوسط ± SD (النطاق).

في هذا التدخل المقترح ، يتم تقديم نهج علاجي شامل يدمج نظام دعم وزن الجسم وعلاج الهيكل الخارجي المكمل بتقنية الواقع الافتراضي لتسهيل التدريب على المهام المزدوجة للأفراد الذين يعانون من إعاقات الأطراف السفلية المرتبطة بالسكتة الدماغية. تم تحديد التدريب على جهاز المشي ، عند دمجه مع تدخلات أخرى ، على أنه له أكبر تأثير ، خاصة عند تطبيقه قبل التدريب على المشي فوق الأرض ، مما يزيد من تأثير التدريب¹⁴. تستخدم إعادة التأهيل بمساعدة الروبوت ، بناء على مبادئ التعلم الحركي ، ردود فعل الواقع الافتراضي والتمارين الموجهة بالصورة الرمزية لتنشيط نظام المرآة ، وتعزيز التعلم الحركي وإحداث تغييرات قشرية وتحت قشرية كبيرة على المستويين الخلوي والمشبكي¹⁵.

في إعادة التأهيل العصبي ، يؤثر مستوى المشاركة أثناء العلاج بشكل كبير على المشاركة النشطة ، وهو تأثير واضح بشكل خاص عند مقارنته بالعلاج الذي يتضمن فقط روبوتات الهيكل الخارجي مثل Ekso أو ReWalk¹⁶. بالنظر إلى الترابط الوثيق بين المجالات الحركية والمعرفية ، يبدو أن الجمع بين استراتيجيات التدخل المتعددة هو نهج واعد. من المحتمل أن يؤثر دمج التدريب الحركي المكثف والمتكرر مع التغذية الراجعة القائمة على الواقع الافتراضي وتمارين المهام المزدوجة على مناطق التكامل الحسي الحركي ، مما يساهم في تعزيز التعافي الحركي^{والمعرفي 10}. وبالتالي ، اكتسب دمج تقنيات التلعيب في نماذج إعادة التأهيل العصبي الراسخة لزيادة مشاركة المشاركين مكانة بارزة في السنوات الأخيرة¹⁷.

على الرغم من عدم تقييم الوظيفة المعرفية بشكل مباشر ، إلا أن العناصر التفاعلية للعبة قدمت تحديات معرفية زادت من تعقيد التدريب. من خلال التفاعل التآزري للألعاب والأجهزة ، فإن إنشاء بيئة محاكاة لديه القدرة على تعزيز مشاركة المريض ، مما يجعل تمارين إعادة التأهيل المتكررة أكثر متعة واستدامة.

ومع ذلك ، وفقا لبحث سابق ، ليست كل النتائج متفائلة. يعتقد بعض العلماء أن الأفراد المتنقلين المصابين بالسكتة الدماغية قد يواجهون نتائج إعادة تأهيل أسوأ عندما يقتصرون على الأنظمة الروبوتية أو الحزام¹⁸. هورنبي وآخرون وجد أنه من بين ثمانية وأربعين ناجا من السكتة الدماغية المزمنة المتنقلة مقسمة طبقيا حسب شدة العجز الحركي ، أدى التدريب الحركي بمساعدة المعالج إلى تحسينات أكبر في القدرة على المشي مقارنة بجرعة مماثلة من التدريب الحركي بمساعدة الروبوت¹⁹. وفي الوقت نفسه ، Westlake et al. أفاد أنه في حين أن النتائج الأولية كانت متشابهة بين مجموعات Lokomat و BWSTT اليدوية بعد التدريب ، أظهرت مجموعة Lokomat تحسينات في سرعة المشي المختارة ذاتيا ، ونسبة طول الخطوة الجزئية ، وأربعة مقاييس ثانوية ، في حين أن المجموعة اليدوية عززت بشكل أساسي درجات توازنها²⁰.

يمكن أن يكون أحد العوامل التي تسهم في التباين في النتائج هو عدم تجانس المجموعات السكانية المشاركة. قد تؤثر الاختلافات في العمر وشدة الضعف وتجارب إعادة التأهيل السابقة على فعالية exo-BWSTT ، مما يؤدي إلى نتائج غير متسقة عبر الدراسات. بالإضافة إلى ذلك، اختلفت مدة وشدة تدخلات exo-BWSTT بشكل كبير. قد لا تظهر البروتوكولات قصيرة الأجل أو الأقل كثافة الإمكانات الكاملة للتكنولوجيا ، في حين أن التدخلات الأطول أو الأكثر كثافة قد تسفر عن فوائد أكبر ، مما قد يفسر بعض التناقضات في النتائج المبلغ عنها.

يهدف بروتوكول العلاج هذا إلى استكمال أو ربما استبدال برامج إعادة التأهيل التقليدية. الهدف الأساسي من هذا التدخل هو تعزيز الوظيفة الحركية وتعزيز قدر أكبر من الاستقلال لدى مرضى السكتة الدماغية. من خلال الجمع بين التقنيات المبتكرة والاستراتيجيات العلاجية ، يمكن تحسين نتائج إعادة التأهيل ، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين نوعية الحياة بشكل عام للأفراد المصابين بالسكتة الدماغية.

هناك حاجة إلى مزيد من التنفيذ العملي لتصميم وصفات التمرين للمرضى ، بما في ذلك تحديد مدة التدريب ، والتكرار ، وتقدم سرعة المشي ، واختيار اللعبة والجمع بينها ، وتعديلات صعوبة اللعبة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب استكشاف الوصفات الطبية المخصصة المدعومة بالوزن المصممة خصيصا للمرضى الفرديين في الممارسة السريرية المستقبلية. يجب أيضا مراعاة تكامل أجهزة إعادة التأهيل مع العلاج الطبيعي التقليدي والتقليل التدريجي في تكرار استخدام الجهاز عند الوصول إلى أهداف محددة لتحسين المشي في بروتوكولات إعادة التأهيل^{المستقبلية 21}. في النهاية ، الهدف هو تطوير برنامج ممارسة سريرية أكثر شمولا يلبي الاحتياجات الشخصية لمرضى السكتة الدماغية.

تصميم الدراسة له قيود معينة. أولا ، إنها سلسلة حالات بأثر رجعي مع تصميم ضبط النفس قبل وبعد تدخل المريض ، وتفتقر إلى مجموعة تحكم تجريبية مناسبة. هذا يحد من القدرة على تحديد ما إذا كان هذا النظام أكثر فعالية من طرق العلاج الطبيعي التقليدية. ثانيا ، قد يحد حجم العينة الصغير نسبيا من قابلية تعميم النتائج ويقلل من القدرة الإحصائية لاكتشاف الاختلافات الكبيرة. بالإضافة إلى ذلك ، نظرا لاختيار أدوات التقييم ، لم يتم تضمين المرضى الذين يعانون من ضعف مهارات الوقوف والمشي في هذه الدراسة.

علاوة على ذلك ، فإن التباين المتأصل في طول الإقامة في المستشفى بين المرضى قصر التدخل على 10 جلسات فقط. قد لا يكون هذا الإطار الزمني المحدود كافيا لملاحظة الفوائد الكاملة المحتملة للعلاج. كان من الممكن أن يكون تضمين العلاجات اللاحقة في العيادات الخارجية وتقييمات المتابعة مفيدا في تقييم الآثار طويلة المدى واستدامة التدخل.

توضح هذه الدراسة الآثار المفيدة لبرنامج إعادة التأهيل على القدرة على المشي والتوازن والاستقلالية والمستويات الوظيفية اليومية لدى مرضى السكتة الدماغية. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يسلط الضوء على القيمة البحثية للجهاز المدمج ، EXO-BWSTT-VR ، في إعادة تأهيل السكتة الدماغية. على الرغم من وجود أدبيات واسعة النطاق حول الأنظمة الروبوتية في إعادة التأهيل ، إلا أن هذه الدراسة لا تمثل سوى جزء بسيط من هذه المجموعة من العمل. تحد التنوع الواسع من الأجهزة الروبوتية وبروتوكولات العلاج في الدراسات الحالية من قابلية تعميم هذه النتائج.

في حين أن المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية قد استكشفت تكرار العلاج وشدته ، لا توجد حاليا برامج علاج موحدة تستند إلى هذه النتائج. على سبيل المثال ، توصي بعض الدراسات حول إعادة التأهيل الروبوتية للأطراف العلوية بإعطاء العلاجات الروبوتية ثلاث مرات في الأسبوع لمدة 10 أسابيع ، مع كل جلسة تستمر 60 دقيقة^{و 22}. ومع ذلك ، تختلف بروتوكولات العلاج بشكل كبير عبر الدراسات ، وهذا النقص في التوحيد القياسي هو أحد القيود على هذه الدراسة. يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على وضع مبادئ توجيهية علاجية أكثر اتساقا بناء على البينات الموجودة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تهدف التحقيقات المستقبلية إلى إجراء تجارب أكثر دقة وتفصيلا وتصميما جيدا لاستكشاف هذه الجوانب بشكل أكبر.

يعلن جميع المؤلفين عدم وجود تضارب في المصالح.

تلقى المشروع البحثي تمويلا من برنامج البحوث السريرية الخاص بمستشفى كلية الطب في اتحاد بكين برقم المنحة 2022-PUMCH-B-053.