השתלת מסתם אבי העורקים טרנס-צנתר טרנס-פמורלי בסיוע ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית

השתלת מסתם אבי העורקים דרך צנתר (TAVI) הוכחה כמייצרת את התוצאות הקליניות הטובות ביותר כאשר היא מבוצעת על ידי הגישה הטרנס-פמורלית מלעורית. ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית (IVL) יכולה להקל על תהליך טרנס-פמורלי בחולים עם מחלת כלי דם איליו-פמורלית מסויידת וקוטר תוך-לומינלי גבולי. הפרוטוקול הנוכחי מתאר TAVI טרנס-פמורלי בסיוע IVL.

במהלך העשור האחרון, השתלת מסתם אבי העורקים דרך צנתר (TAVI) התפתחה כטיפול מבוסס היטב לחולים מזדקנים הסובלים מהיצרות מסתם אבי העורקים החמורה הסימפטומטית. זה בא לידי ביטוי גם בהנחיות הבינלאומיות שעודכנו לאחרונה לניהול חולים עם מחלת לב מסתמית. גישת TAVI טרנס-פמורלית (TF) הוכיחה את עצמה כעדיפה על אסטרטגיות גישה חלופיות. עם הכנסת ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית (IVL), חולים עם מחלת כלי דם איליו-פמורלית מסויידת וקוטר תוך-לומינלי גבולי הפכו גם למועמדים ל-TF-TAVI מלעורית. יתר על כן, IVL מפחית את הסיכון לסיבוכים וסקולריים גדולים על ידי שינוי הסידן השטחי והעמוק של כלי הדם, ובכך משנה את תאימות כלי הדם ושולט בהתרחבות הלומינלית. באופן זה, IVL הוכח כמקל בבטחה על העברת TF של מכשירי TAVI בחולים עם מחלת עורקים היקפית מסוידת. המאמר הנוכחי נועד לספק תיאור מפורט שלב אחר שלב כיצד לבצע TF-TAVI בסיוע IVL בצורה בטוחה ויעילה. יתר על כן, כלולה סקירת ספרות על התוצאות המתקבלות בטכנולוגיה זו, יחד עם דיון תמציתי על גישת TAVI ייחודית זו.

השתלת מסתם אבי העורקים דרך צנתר (TAVI) הוכחה כטיפול רב ערך עבור חולים קשישים הסובלים מהיצרות מסתם אבי העורקים חמורה סימפטומטית (AS) בכל קטגוריות הסיכון הכירורגיות ^1,2. הנתונים והתוצאות משכנעים ביותר עבור אותם חולים בהם ניתן לבצע את הליך TAVI בגישה טרנס-פמורלית (TF). ניתן לשקול גם TAVI על ידי גישה חלופית, כגון גישה טרנס-סוב-בריאלית, טרנס-אקסילרית, טרנס-קרוטיד, טרנס-קוואלית וטרנסאפיקלית. עם זאת, שיעורי הסיבוכים המדווחים עבור TAVI על ידי גישה חלופית גבוהים מ-TF-TAVI ^3,4. זה בא לידי ביטוי גם בהנחיות העדכניות ביותר של האיחוד האירופי וארה"ב לניהול חולים עם מחלת לב מסתמית⁵, בהן יש תפקיד בולט ל-TF-TAVI כאופציה טיפולית לחולים עם תסמונת לב חמורה סימפטומטית.

למרות שיש קונצנזוס ש-TF-TAVI צריכה להיות אסטרטגיית ברירת המחדל עבור חולים עם גישה איליו-פמורלית נכונה⁵, מחלת עורקים היקפית (PAD) אינה נדירה בחולים המתוכננים ל-TAVI, בהתחשב בגילם המתקדם ולעתים קרובות תחלואה נלווית מרובה⁶. בשנים האחרונות חלה התפתחות טכנולוגית מהירה בתחום ה-TAVI, וכתוצאה מכך התקני TAVI עם פרופילי הכנסה נמוכים יותר ומערכות אספקה גמישות יותר. כמו כן, חווית מפעיל מוגברת הגדילה את השימוש בגישת TF-TAVI מלעורית מלאה. כיום, יותר מ-90% ממקרי TAVI מבוצעים בדרך זו ברוב מרכזי ה-TAVI המתקדמים⁷.

ובכל זאת, קבוצת חולים (5%-10%) נותרה מועמדת טובה ל-TAVI אך סובלת מ-PAD מסוייד חמור. עבור רבים מהחולים הללו, הכנסת ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית היקפית (IVL) פתחה את האפשרות להיות מטופלים על ידי TF-TAVI. בעת שימוש ב-IVL, מייצרים גלי לחץ קוליים באמצעות פולטי ליטוטריפטרים ממוזערים המשולבים בתוך בלון. בתוך הבלון נוצרת בועת קיטור שמתרחבת במהירות וקורסת על ידי אספקת אנרגיה חשמלית. זה מייצר גלי לחץ קוליים, הדומים בצורת הגל שלהם לאלה המשמשים במהלך ליטוטריפסיה חוץ-גופית של נפרוליתיאזיס. גלים אלה עוברים דרך הכלי בלחץ שיא חיובי של כ-50 אטמוספירה, ובכך מפצחים ומשנים את הסידן השטחי והעמוק כאחד, ובסופו של דבר משנים את תאימות כלי הדם ומאפשרים התרחבות לומינלית מבוקרת ^8,9,10 (איור 1). באופן זה, IVL הוכח כמקל על אספקת TF של מכשירי TAVI בחולים עם PAD מסוייד בצורה בטוחה 11,10,13. בלוני IVL אלה זמינים בקטרים שונים הנעים בין 3.5 מ"מ ל-7 מ"מ באורך של 60 מ"מ.

המאמר הנוכחי נועד לספק תיאור מפורט של ביצוע TF-TAVI בסיוע IVL בצורה בטוחה ויעילה. יתר על כן, כלולה סקירת ספרות על התוצאות המתקבלות בטכנולוגיה זו, יחד עם דיון תמציתי על גישת TAVI חדשה זו.

חולים (זכר/נקבה) עם אנטומיה איליו-פמורלית חולה המתאימה לקריטריונים הבאים יכולים להתאים ל-TF-TAVI בסיוע IVL (איור 2): (1) מחלת כלי דם איליו-פמורלית עם אורך נגע של <20 מ"מ וקשת סידן של ±270°, עם קוטר לומן מינימלי של >3.0 מ"מ, (2) מחלת כלי דם איליו-פמורלית עם אורך נגע של <20 מ"מ וסידן קשת ±360°, בעל קוטר לומן מינימלי של >4.0 מ"מ, (3) מחלת כלי דם איליו-פמורלית באורך נגע של >20 מ"מ וקשת סידן של ±270°, בעל קוטר לומן מינימלי של >3.5 מ"מ, ו-(4) מחלת כלי דם איליו-פמורלית באורך נגע של >20 מ"מ וסידן קשת ±360°, בעל קוטר לומן מינימלי של >4.5 מ"מ. המלצות אלה מבוססות על חוות דעת מומחים ופרקטיקה מקומית.

הפרוטוקול מאושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר בבני אדם של בית החולים האוניברסיטאי בקופנהגן, והמחקרים נערכים בהתאם להנחיות ועדת האתיקה האמורה. בהתאם למדיניות המקומית, כל המטופלים נתנו הסכמה מדעת להליך TAVI, סריקת CT לב ונתונים אנונימיים למחקר.

1. תכנון טרום פרוצדורלי

1. בדוק את כלי אבי העורקים-איליופמורל החל מהמסתם האאורטלי, מעל קשת אבי העורקים, ועד לעורק הירך המשותף (CFA) והתפצלות הירך. להערכה מדויקת, בצע אנגיוגרפיה ייעודית של טומוגרפיה ממוחשבת (CT)¹⁴ ובצע שחזור תלת מימדי (תלת מימד) מבוסס אנגיוגרפיה באמצעות תוכנה ייעודית¹⁵ (ראה טבלת חומרים).
   1. הערך חזותית את מידת פיתול כלי השיט.
   2. הערכה חזותית של מידת וכמות הסתיידות כלי הדם (קשת, מורפולוגיה וכו')¹⁶. שימו לב במיוחד לכתמים מסויידים עם היקף מסוייד של >270°.
   3. מדוד את קוטר הלומינל המינימלי (MLD), קוטר הלומינל המקסימלי וקוטר הלומינלי הממוצע באתר ההסתיידויות וההיצרות הקריטיות^{ביותר 16}.
   4. החליטו על ההיתכנות של גישת TF עבור TAVI. העריכו את הצורך והתועלת של גישת TF בסיוע IVL. קח בחשבון את ההמלצות המופיעות באיור 2.
   5. קבע את אזור העניין לטיפול אפשרי ב- IVL: התפצלות כסל, עורק כסל משותף ו / או עורק כסל חיצוני.
   6. קבע את אתר הגישה/ניקוב המועדף ל-TAVI המתייחס לאנגיוגרפיה של CT טרום פרוצדורלית; זה נוגע להתפצלות הירך וראש עצם הירך.
   7. החליטו על הקוטר והאורך של סטנטים (לא מכוסים) אם יש צורך בכך במצבי חילוץ כלי דם.

2. קבלת גישה לכלי הדם

1. יש להחיל הרדמה מקומית על ידי הזרקת ~10-20 מ"ל של תמיסת קסילוקאין (10 מ"ג/מ"ל) בעור וברקמה התת עורית באתר הניקוב המועדף ל-TAVI. אשר את השפעת ההרדמה על ידי בדיקת רגישות העור באמצעות מחט.
2. בצע ניקוב מונחה הד של ה-CFA והכנס חוט מנחה בגודל 0.035 אינץ' (ראה טבלת חומרים).
   הערה: הימנע מניקוב CFA קרוב מדי לפיצול הירך מכיוון שהדבר עלול לסבך ולפגוע באפשרות לסטנט חילוץ של ה-CFA במקרה של כשל במכשיר סגירת כלי הדם. אמת זאת באמצעות פלואורוסקופיה.
3. בצע חתך בעור של 2-3 ס"מ והכנס מרחיב 7 F-8 F (ראה טבלת חומרים) מעל החוט.
4. שמור את חוט ההנחיה בגודל 0.035 אינץ' לתוך העורק והסר את מרחיב 7 F-8 F. החליטו על אסטרטגיית סגירת כלי דם (למשל, סגירה מבוססת תפרים, מבוססת תקע וכו') ובצעו תמרונים לפני סגירה במידת הצורך.
5. הכנס את נדן 7 F-8 F (ראה טבלת חומרים) מעל החוט.
6. מתן הפרין תוך ורידי בהתאם לפרוטוקול המקומי (למשל, 100 IU/kg).

3. שימוש ומיקום של חוט בטיחות

1. בהתערבות מלעורית באתר שטופל ב-IVL, מקם חוט בטיחות על פני אתר הגישה הראשי וחוט באבי העורקים הבטני. שמור בקפדנות על חוט זה גם לאחר נסיגה של מערכת TAVI ומעטפת הכנסת הקדח הגדולה.
   הערה: אם אתר הגישה הראשי של TAVI אינו חולה, אין צורך מוחלט למקם חוט בטיחות על פני אתר הניקוב הראשי.
2. במקרה של מחלת כלי דם באתר הגישה ל-TAVI, שקול חוט בטיחות החוצה את אתר הניקוב הראשי, או שהוכנס על ידי מעטפת נגדית (למשל, דרך נדן באורך 6 F-8 F), גישה עורקית משנית תחתונה או טרנסרדיאלית. השתמש בחוט ביטחון זה לטיפול בסיבוכים בכלי הדם באתרים שטופלו ב-IVL.
3. בחר חוט בטיחות בגודל 0.018 אינץ' (שהוא קשיח מספיק, ראה טבלת חומרים) כדי לספק בלונים ו/או סטנטים לכלי הדם, במידת הצורך, אך עם קצה רופף ולא טראומטי. שמור את חוט הבטיחות הזה במקומו במהלך כל הליך TAVI עד לאישור סגירת כלי דם טובה.

4. הקמת מערכת IVL

1. הכנס חוט מנחה בגודל 0.014 אינץ', רצוי עם מאפיינים תומכים נוספים, לתוך נדן ה-7F-8F באתר הגישה הראשי של TAVI. אל תדחוף את החוט הזה על פני קשת אבי העורקים.
2. הפעל את גנרטור IVL וחבר אליו את כבל המחבר (ראה טבלת חומרים).
3. בחרי קטטר IVL באורך 110 ס"מ עם אורך בלון של 60 מ"מ וקוטר שנע בין 3.5-8 מ"מ במערכת OTW (ראו טבלת חומרים).
   הערה: ישנן שלוש יציאות בקצה הדיסטלי של הצנתר: אחת לחיבור מחבר IVL, אחת לניפוח וניפוח הבלון, ואחת שמתאימה לחוט המנחה של 0.014 אינץ'.
4. הכן את הצנתר/בלון IVL לפי השלבים הבאים.
   1. שאפו 5 מ"ל של ניגודיות של 50% (ראה טבלת חומרים) ותערובת של 50% מי מלח למזרק של 20 מ"ל. התחבר ליציאת הניפוח/דפלציה של צנתר הבלון.
   2. משוך את המזרק כדי לשאוב אוויר והחלף את האוויר הזה בתוך הקטטר בתערובת הנוזלים שבמזרק. חזור על הפעולה לפחות שלוש פעמים.
5. מלאו מכשיר אינדיפלטור (ראה טבלת חומרים) ב-50% מלח/50% מדיום ניגודיות. נתק את מזרק ה-20 מ"ל וחבר את המתנפח ליציאת הניפוח של צנתר ה-IVL עם תא עצירה תלת-כיווני במצב ביניים, כדי להבטיח שלא יוכנס אוויר למערכת.
6. שטוף את יציאת חוט ההנחיה בקצה הדיסטלי של קטטר ה-IVL עם תמיסת מלח.
7. עטפו את כבל המחבר במכסה סטרילי.
8. חבר את קטטר ה-IVL בצורה סטרילית לכבל המחבר. עטפו סרט דבק או גומייה סביב החיבור בין הצנתר הסטרילי למכסה הסטרילי כדי למנוע החלקה.
9. לחץ על כפתור הטיפול בגנרטור IVL. האור יעבור מכתום לירוק.
   הערה: אל תלחץ על כפתור הטיפול אלא אם כן הבלון מלא ב-50% מלח/50% חומר ניגודיות (אחרת, זה מסתכן בפגיעה בפולטי הליתוטריפסיה). מערכת IVL מוכנה כעת לשימוש (איור 1).

5. טיפול IVL

1. הפוך את הבלון והפיר של קטטר ה-IVL לרטובים לפני ההחדרה כדי להפעיל את הציפוי ההידרופילי.
2. הכניסו את קטטר ה-IVL מעל החוט (OTW) לתוך מעטפת 7 F-8 F (אתר הגישה הראשי).
3. השתמש בפלואורוסקופיה כדי למקם את רצועות הסמן באזור העניין.
4. נפח את בלון ה- IVL ל -4 כספומטים. תעד מיקום וניפוח נכונים באמצעות פלואורוסקופיה. ודא שלא נראה אוויר בבלון המנופח.
5. לחץ והחזק את לחצן ההפעלה בידית המחבר. החזק למשך 10 שניות כדי להחיל מחזור אחד של 30 פולסים IVL. לחיצות קוליות והבזקי אור יאשרו שהטיפול ניתן.
6. בתום 30 פעימות IVL, הגדל את ניפוח בלון ה- IVL ל -6 אטמוספירה. החזק את הלחץ הזה למשך 4 שניות.
7. רוקנו את הבלון ושמרו על הלחץ השלילי למשך 30 שניות כדי להבטיח שהוא ריק. חזור על פעולה זו פעמיים נוספות.
8. חזור על שלבים 5.3-5.7 לכמות מקסימלית של 10 מחזורים עם 30 פולסים IVL (300 פולסים בסך הכל).
9. ודא שהבלון מנופח במלואו לפני הוצאת צנתר ה- IVL.
10. החלף את חוט ההנחיה של 0.014 אינץ' בחוט מנחה של 0.018 אינץ' -0.035 אינץ', בהתאם לתכנון נוסף (שלבים 5.11-5.12).
11. במידת הצורך, בצע אנגיופלסטיקה טרנסלומינלית מלעורית נוספת (PTA) עם בלון שאינו תואם (למשל, 6-8 מ"מ).
12. ודא שחוט מנחה קשיח בגודל 0.035 אינץ' נמצא במקומו לפני הכנסת מעטפת מכניס TAVI הגדולה לאתר הגישה הראשי.
13. המשך בהליך TAVI, כרגיל.

6. סגירת כלי דם לאחר TAVI

1. לפני הסרת מעטפת ההכנסה, בדוק את מיקום חוט הבטיחות. תמיד יש אפשרות חילוץ להתערבות מלעורית עם בלונים ו/או סטנטים (לא מכוסים) בראש ומוכנים במעבדת הצנתורים.
2. בצע סגירת כלי דם באמצעות מכשיר סגירת כלי דם מבוסס תפר או תקע (ראה טבלת חומרים).
3. מעריך את סגירת כלי הדם עם הזרקת ניגודיות, מאתר הגישה המשני או דרך נדן 6 F שהחליף את מעטפת החדרת הקדח הגדולה.
   הערה: אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלית (DSA) יכולה להועיל בזיהוי טוב יותר של סיבוכים וסקולריים אפשריים¹⁷. בחר והשתמש במצב DSA במודול שלך ובקש מהמטופל לעצור את נשימתו בזמן ביצוע ההקלטה.
4. אם מתרחש סיבוך בכלי הדם, יש לטפל בהתאם. לדוגמא, הניחו סטנט מכוסה במקרה של אקסטרוואזציה משמעותית וסטנט חשוף בדיסקציה ספירלית וכו '.

טיפול IVL (איור 1) ב-PAD מסוייד נחקר לראשונה במחקר טרום השוק האירופי DISRUPT-PAD¹⁸. המחקר הראה עלייה חריפה בקוטר כלי הדם ב-35 חולים לאחר טיפול IVL היקפי במחיר של פגיעה מינימלית בלבד בכלי הדם. הניסוי הרב-מרכזי DISRUPT-PAD II¹⁹ אישר את הממצאים הללו ב-60 ח...

מאז כניסת TAVI כאופציה טיפולית לחולים עם תסמונת תסמינים חמורה, מחקרים ורישומים הוכיחו כי גישת TAVI by TF מייצרת הצלחה פרוצדורלית טובה יותר ושיעורי סיבוכים נמוכים יותר ^3,4,23. כתוצאה מכך, רוב המרכזים בימינו מבקשים לבצע את רוב הלי...

פרופ' ד"ר דה בקר קיבל דמי הרצאה מ-Shockwave Medical Inc. כל שאר המחברים אינם מדווחים על ניגודי עניינים רלוונטיים.

למחברים אין מה להכיר.