Plastia laparoscópica extraperitoneal modificada en Y-V para el tratamiento de la contractura refractaria del cuello vesical

En este artículo, describimos un procedimiento quirúrgico modificado para la contractura del cuello vesical refractario que se asocia con una fácil manipulación, una exposición intraoperatoria óptima y una mínima invasividad.

La contractura del cuello vesical (BNC, por sus siglas en inglés) es una complicación rara y tardía de la resección transuretral de la próstata (RTUP, por sus siglas en inglés). Aunque el procedimiento endoscópico es el tratamiento primario para el BNC, la tasa de recurrencia sigue siendo alta. La plastia Y-V ofrece excelentes resultados quirúrgicos para aquellas personas con BNC refractario y recurrente. Las operaciones abiertas tradicionales generalmente no brindan una exposición satisfactoria al campo operativo y conducen a una mayor invasividad. Las suturas interrumpidas conducen a un tiempo operatorio prolongado y a un aumento de la fuga anastomótica. La plastia laparoscópica Y-V modificada se realiza a través del acceso extraperitoneal a la pelvis, lo que proporciona una exposición adecuada a la vista quirúrgica y evita lesiones intraabdominales. Después de incidir el cuello de la pared anterior de la vejiga en forma de Y, la anastomosis se realiza utilizando dos suturas de púas reabsorbibles. La capa mucosa y submucosa de la vejiga se cierra a ambos lados con suturas consecutivas en forma de V antes de suturar la serosa, y se sutura la túnica muscular para reforzar. Los procedimientos antes mencionados reducen las fugas de la anastomosis y disminuyen el tiempo operatorio y el trauma del paciente. La plastia laparoscópica extraperitoneal modificada en Y-V ofrece ventajas significativas sobre el abordaje abierto en términos de recuperación postquirúrgica e invasividad, lo que la convierte en una opción quirúrgica factible y segura para los pacientes con BNC refractario.

La resección transuretral de la próstata (RTUP) sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna (HPB)¹. La contractura del cuello vesical (CBN) es una complicación tardía frecuente de la RTUP, que afecta entre el 0,3% y el 15,4% de los pacientes ^2,3. El mecanismo y la etiología de la aparición de BNC aún no se comprenden completamente. Los factores de riesgo incluyen glándulas pequeñas, resección excesiva del cuello vesical, fulguración robusta y cicatrices hipertróficas de la resección extensa⁴. El procedimiento endoscópico suele ser el tratamiento de elección para el BNC; Sin embargo, la tasa de fracaso es tan alta como 14%-28%⁴. Se considera que los pacientes son refractarios al BNC si la recidiva de la estenosis ocurre después de dos o más tratamientos endoscópicos fallidos⁵.

La cirugía reconstructiva del cuello vesical se considera un tratamiento eficaz para los pacientes con BNC refractario. Young fue el primero en describir una plastia abierta en Y-V del cuello de la vejiga, que reemplazó el cuello de la vejiga esclerótica con una vejiga sana⁶. Sin embargo, la cirugía abierta rara vez proporciona una exposición satisfactoria al campo operatorio y provoca una mayor invasividad. La aplicación de laparoscopia y robots reduce la dificultad y el trauma del procedimiento. Se reportan tasas de éxito de 87,5%, 92,6% y 83,3%-100% para cirugía abierta, laparoscópica y robótica, respectivamente 5,7,8,9.

En este estudio, introdujimos una plastia Y-V modificada laparoscópica extraperitoneal para el tratamiento del BNC refractario. El procedimiento se realiza a través de un abordaje extraperitoneal anterior, y la incisión vesical se cierra con dos suturas de púas que corren continuamente. Este nuevo enfoque proporciona un campo de visión quirúrgico adecuado y reduce el carácter invasivo del procedimiento en comparación con el enfoque convencional. Además de eso, el procedimiento también puede reducir las fugas de la anastomosis y disminuir el tiempo quirúrgico.

Todos los procedimientos del siguiente protocolo fueron revisados y aprobados por el comité de ética del Hospital Provincial de Shandong.

1. Selección y preparación de pacientes

1. Criterios de inclusión: Incluir pacientes que presenten: obstrucción del tracto urinario inferior; uretrograma o cistoscopia sugestiva de BNC; antecedentes de al menos dos procedimientos transuretrales fallidos.
2. Criterios de exclusión: Excluir pacientes con: sospecha de malignidad; inflamación sistémica aguda o enfermedad inflamatoria pélvica; trastornos graves de la coagulación; cualquier otra contraindicación para la anestesia general o la laparoscopia.
3. Informar a todos los pacientes sobre la opción quirúrgica con sus resultados esperados y riesgos potenciales, y obtener el consentimiento informado por escrito.
4. Realice el procedimiento bajo anestesia endotraqueal general. Administrar antibióticos profilácticos por vía intravenosa 1 h antes de la cirugía.

2. Establecer el neumoperitoneo

1. Coloque al paciente en posición recostada. Realice una incisión vertical de 3 cm en el borde inferior del ombligo.
2. Realizar una separación roma para revelar el espacio extraperitoneal entre el recto abdominal y la vaina posterior del recto abdominal. A continuación, realice la dilatación con balón para mejorar la exposición del campo operatorio.
3. Inserte un trócar de 10 mm en la incisión vertical. A continuación, coloque la cámara y establezca el neumoperitoneo.
4. Coloque dos trócares de 12 mm a ambos lados, 2 cm por debajo del ombligo, y dos trócares de 5 mm en la punta de McBurney bilateral (Figura 1).

3. Plastia Y-V modificada

1. Limpie la grasa alrededor de la superficie de la vejiga, el cuello y la próstata para exponer su unión.
2. Haga una incisión en forma de Y en la pared anterior y el cuello de la vejiga en la unión de la próstata y la vejiga con un bisturí ultrasónico.
3. A continuación, corte el segmento estrecho por completo (es decir, corte el tejido cicatricial por completo hasta que se observe la mucosa normal de la vejiga) (Figura 2A).
4. Inserte lentamente un catéter de silicona 20F y verifique si el tracto urinario está sondeado para ver si está permeable. Si hay resistencia al pasar a través del cuello vesical, puede ser necesario volver a incidir el segmento estrecho (Figura 2B).
5. Realizar una anastomosis en forma de V con dos suturas de púas reabsorbibles 2-0. Suturar el punto más bajo del colgajo vesical y la mucosa normal.
6. A continuación, cierre la capa mucosa y submucosa con una sutura continua sin tensión en el lado izquierdo de la vejiga. Realice el mismo procedimiento en el otro lado (Figura 2C).
7. Apriete ambas suturas simultáneamente. A continuación, suturar la serosa y la túnica muscular para reforzar (Figura 2D). Anudar las dos suturas en la posición de las 12 en punto.
8. Coloque un tubo de drenaje pélvico y retire los trócares después de que el abdomen se desinfle. Cierre la piel con una sutura interrumpida.

4. Manejo postoperatorio

1. Controle el color y el volumen de la orina y el líquido de drenaje. Retire el tubo de drenaje 1-2 días después de la cirugía y retire el catéter urinario 2 semanas después de la cirugía.
2. Seguimiento postoperatorio a los 3 meses, 6 meses, 1 año y anualmente a partir de entonces. Los seguimientos incluyen la puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS), el caudal máximo de orina (Qmax; mL/s), la uretrografía, la uretroscopia y la ecografía.

Se incluyeron en el estudio cinco pacientes con una edad media de 66,2 años (rango, 62-75 años) que habían sido sometidos al menos a dos procedimientos transuretrales infructuosos. Todos los pacientes completaron la cirugía con éxito, sin cirugías abiertas. No hubo complicaciones significativas intraoperatorias ni postoperatorias. El Qmax preoperatorio fue de 5,48 mL/s (rango, 3,7-4,9 mL/s) y la puntuación IPSS fue de 22,6 (rango, 17-29). El tiempo medio de operación, la pérdida...

El BNC ha desconcertado durante mucho tiempo a los pacientes y a los urólogos como una complicación de la manipulación de la próstata. El paciente suele presentar diversos grados de síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior o retención urinaria⁵. Muchos pacientes que se someten a un tratamiento inicial para el BNC logran un éxito temprano, pero una proporción significativa de pacientes experimenta obstrucción recurrente¹⁰

Los autores no tienen nada que revelar.

Ninguno.