Extraperitoneale laparoskopische modifizierte Y-V-Plastik zur Behandlung von refraktären Blasenhalskontrakturen

Hier beschreiben wir ein modifiziertes Operationsverfahren bei refraktärer Blasenhalskontraktur, das mit einer einfachen Handhabung, einer optimalen intraoperativen Exposition und minimaler Invasivität einhergeht.

Die Blasenhalskontraktur (BNC) ist eine seltene, späte Komplikation der transurethralen Resektion der Prostata (TURP). Obwohl das endoskopische Verfahren die primäre Behandlung von BNC ist, bleibt die Rezidivrate hoch. Die Y-V-Plastik bietet hervorragende chirurgische Ergebnisse für Personen mit refraktärem und rezidivierendem BNC. Herkömmliche offene Operationen bieten in der Regel keine zufriedenstellende Exposition des Operationsfeldes und führen zu einer größeren Invasivität. Unterbrochene Nähte führen zu einer verlängerten Operationszeit und einer vermehrten Anastomosenleckage. Die laparoskopische modifizierte Y-V-Plastik wird durch einen extraperitonealen Zugang zum Becken durchgeführt, der eine angemessene Exposition gegenüber der chirurgischen Sicht bietet und intraabdominale Verletzungen vermeidet. Nach dem Y-förmigen Einschneiden des vorderen Blasenwandhalses wird die Anastomose mit zwei resorbierbaren Widerhakennähten durchgeführt. Die Schleimhaut- und Submukosaschicht der Blase wird vor dem Nähen der Serosa beidseitig mit aufeinanderfolgenden Nähten in V-Form verschlossen, und die Tunica muscularis wird zur Verstärkung vernäht. Die oben genannten Verfahren reduzieren die Leckage aus der Anastomose und verringern die Operationszeit und das Trauma des Patienten. Die extraperitoneale laparoskopische modifizierte Y-V-Plastik bietet gegenüber dem offenen Ansatz erhebliche Vorteile in Bezug auf die postoperative Genesung und Invasivität, was sie zu einer praktikablen und sicheren chirurgischen Option für Patienten mit refraktärem BNC macht.

Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) ist nach wie vor der Goldstandard für die chirurgische Behandlung der gutartigen Prostatahyperplasie (BPH)¹. Die Blasenhalskontraktur (BNC) ist eine häufige Spätkomplikation der TURP, von der 0,3 % bis 15,4 % der Patienten betroffen^{sind 2,3}. Der Mechanismus und die Ätiologie des BNC-Auftretens sind noch nicht vollständig verstanden. Zu den Risikofaktoren gehören kleine Drüsen, eine übermäßige Resektion des Blasenhalses, eine robuste Fulguration und hypertrophe Narbenbildung durch eine ausgedehnte Resektion⁴. Das endoskopische Verfahren ist in der Regel die Behandlung der Wahl bei BNC; Die Ausfallrate liegt jedoch zwischen 14 % und 28 %⁴. Patienten gelten als refraktär gegenüber BNC, wenn nach zwei oder mehr fehlgeschlagenen endoskopischen Behandlungen ein Strikturrezidiv auftritt⁵.

Die rekonstruktive Chirurgie des Blasenhalses gilt als wirksame Behandlung für Patienten mit refraktärem BNC. Young beschrieb als erster eine offene Y-V-Plastik des Blasenhalses, die den sklerotischen Blasenhals durch eine gesunde Blase ersetzte⁶. Die offene Chirurgie bietet jedoch selten eine zufriedenstellende Exposition des Operationsfeldes und führt zu einer größeren Invasivität. Die Anwendung von Laparoskopie und Robotern reduziert die Schwierigkeit und das Trauma des Eingriffs. Erfolgsraten von 87,5 %, 92,6 % und 83,3 %-100 % werden für die offene, laparoskopische und robotergestützte Chirurgie berichtet 5,7,8,9.

In dieser Studie haben wir eine extraperitoneale laparoskopische modifizierte Y-V-Plastik zur Behandlung von refraktärem BNC eingeführt. Der Eingriff wird durch einen anterioren extraperitonealen Zugang durchgeführt, und der Blasenschnitt wird mit zwei kontinuierlich verlaufenden Stachelnähten verschlossen. Dieser neue Ansatz bietet ein adäquates chirurgisches Sichtfeld und reduziert die Invasivität des Eingriffs im Vergleich zum herkömmlichen Ansatz. Darüber hinaus kann das Verfahren auch die Leckage aus der Anastomose reduzieren und die Operationszeit verkürzen.

Alle Verfahren im folgenden Protokoll wurden von der Ethikkommission des Provinzkrankenhauses Shandong überprüft und genehmigt.

1. Patientenauswahl und -vorbereitung

1. Einschlusskriterien: Eingeschlossen sind Patienten mit: Obstruktion der unteren Harnwege; Urethrogramm oder Zystoskopie, die auf BNC hindeuten; Vorgeschichte von mindestens zwei erfolglosen transurethralen Eingriffen.
2. Ausschlusskriterien: Ausschlusspatienten ausschließen mit: Verdacht auf Malignität; akute systemische Entzündung oder entzündliche Erkrankung des Beckens; schwere Gerinnungsstörungen; alle anderen Kontraindikationen für eine Vollnarkose oder Laparoskopie.
3. Informieren Sie alle Patienten über die chirurgische Option mit ihren zu erwartenden Ergebnissen und potenziellen Risiken und holen Sie eine schriftliche Einverständniserklärung ein.
4. Führen Sie den Eingriff unter endotrachealer Vollnarkose durch. Prophylaktische Antibiotika 1 h vor der Operation intravenös verabreichen.

2. Pneumoperitoneum anlegen

1. Bringen Sie den Patienten in die liegende Position. Machen Sie einen 3 cm langen vertikalen Schnitt am unteren Nabelrand.
2. Führen Sie eine stumpfe Trennung durch, um den extraperitonealen Raum zwischen dem Rectus abdominis und der hinteren Hülle des Rectus abdominis freizulegen. Führen Sie dann eine Ballondilatation durch, um die Exposition vor dem Einsatzfeld zu verbessern.
3. Führen Sie einen 10 mm Trokar in den vertikalen Schnitt ein. Platzieren Sie dann die Kamera und richten Sie ein Pneumoperitoneum ein.
4. Platzieren Sie zwei 12-mm-Trokare auf beiden Seiten 2 cm unterhalb des Nabels und zwei 5-mm-Trokare auf der beidseitigen McBurney-Spitze (Abbildung 1).

3. Modifizierte Y-V-Plastik

1. Entfernen Sie das Fett um die Oberfläche der Blase, des Halses und der Prostata, um deren Verbindung freizulegen.
2. Machen Sie mit einem Ultraschallmesser einen Y-förmigen Schnitt an der Vorderwand und am Hals der Blase an der Verbindung von Prostata und Blase.
3. Schneiden Sie dann das schmale Segment vollständig ab (d. h. schneiden Sie das Narbengewebe vollständig durch, bis die normale Blasenschleimhaut sichtbar ist) (Abbildung 2A).
4. Führen Sie langsam einen 20F-Silikonkatheter ein und prüfen Sie, ob die Harnwege auf Durchgängigkeit untersucht werden. Kommt es beim Passieren des Blasenhalses zu Widerstand, muss das schmale Segment ggf. erneut eingeschnitten werden (Abbildung 2B).
5. Führen Sie eine V-förmige Anastomose mit zwei 2-0 resorbierbaren Widerhakennähten durch. Naht den tiefsten Punkt des Blasenlappens und der normalen Schleimhaut.
6. Dann verschließen Sie die Schleimhaut- und Submukosaschicht mit einer spannungslosen durchgehenden Naht auf der linken Seite der Blase. Führen Sie das gleiche Verfahren auf der anderen Seite durch (Abbildung 2C).
7. Ziehen Sie beide Nähte gleichzeitig fest. Anschließend werden Serosa und Tunica muscularis zur Verstärkung vernäht (Abbildung 2D). Verknoten Sie die beiden Nähte in der 12-Uhr-Position.
8. Verweilen Sie in einem Beckendrainageschlauch und entfernen Sie die Trokare, nachdem der Bauch entleert wurde. Verschließen Sie die Haut mit einer unterbrochenen Naht.

4. Postoperatives Management

1. Überwachen Sie die Farbe und das Volumen von Urin und Drainageflüssigkeit. Entfernen Sie den Drainageschlauch 1-2 Tage nach der Operation und den Harnkatheter 2 Wochen nach der Operation.
2. Nachsorge postoperativ nach 3 Monaten, 6 Monaten, 1 Jahr und danach jährlich. Die Nachuntersuchungen umfassen den internationalen Prostata-Symptom-Score (IPSS), die maximale Urinflussrate (Qmax; mL/s), die Harnröhrenuntersuchung, die Urethroskopie und den Ultraschall.

In die Studie wurden fünf Patienten mit einem Durchschnittsalter von 66,2 Jahren (Bereich 62-75 Jahre) eingeschlossen, die sich mindestens zwei erfolglosen transurethralen Eingriffen unterzogen hatten. Alle Patienten schlossen die Operation erfolgreich ab, ohne dass es zu offenen Operationen kam. Es gab keine signifikanten intraoperativen oder postoperativen Komplikationen. Die präoperative Qmax betrug 5,48 ml/s (Bereich 3,7-4,9 ml/s) und der IPSS-Score 22,6 (Bereich 17-29). Die durchs...

BNC hat Patienten und Urologen lange Zeit als Komplikation der Prostatamanipulation verwirrt. Der Patient zeigt oft unterschiedlich starke Symptome einer Obstruktion der unteren Harnwege oder einer Harnverhalt⁵. Viele Patienten, die sich einer Erstbehandlung wegen BNC unterziehen, erzielen einen frühen Erfolg, aber bei einem signifikanten Teil der Patienten kommt es zu einer rezidivierenden Obstruktion¹⁰. Nach Ausschöpfung endoskopischer ...

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Nichts.