Parsiyel fundoplikasyonlu cerrahi miyotomi, seçilmiş hastalarda akalazya için kesin bir tedavi olarak kullanılabilir. Bu video, megaözofaguslu 30 yaşındaki bir hastada robotik miyotomi ve kısmi fundoplikasyon adımlarını göstermektedir. Karaciğerin sol lobunu yükseltmek için subksifoid pozisyonda bir Nathanson karaciğer retraktörü yerleştirin.
Kısa mide damarlarını, midenin büyük eğriliğinin ortasından başlayarak O'nun açısına kadar bölerek operasyona başlayın. Gastrik fundusun tam mobilizasyonunu gerçekleştirin, retroperitoneumdan kurtarmak için ultrasonik harmonik bir neşter kullanarak, otomatik bir kavrayıcı mideyi geri çeker. Gastrohepatik ligamenti vagusun hepatik dalının altına bölün ve her iki diyafragma krurasını tanımlamak ve ortaya çıkarmak için aşamalı olarak diseke edin.
Bu diseksiyon sırasında vagusun hepatik dalını korumaya dikkat edin. Yemek borusunun etrafına bir bant yerleştirin ve hafif çekişe izin verin. Yemek borusunun künt diseksiyon ile sol ve sağ kruradan ayrılarak izolasyonuna devam edin.
Diseksiyon sırasında, posterior ve anterior vagal gövdeleri ve her iki plevrayı tanımlamak ve korumak için dikkatli olun. Ön vagal gövde özofagus duvarına yapıştırılır veya gömülür ve arka gövde yemek borusunun arka tarafındaki yağ dokusu tabakası üzerinde bulunur. Yemek borusunu çevresel olarak mobilize ederek daha uzun bir intraabdominal özofagus oluşturur.
Frenoözofageal ligamentin üzerinde bulunan yağ dokusunu tutarak yağ yastığını çıkarın ve gastroözofageal bileşkeyi ortaya çıkarmak ve daha iyi görselleştirmek için harmonik bir neşter ile yemek borusu duvarından çevresel olarak ayırın. Miyotomi yapmadan önce, özofagus duvarını, yemek borusunun ön orta hattındaki bipolar forsepslerle işaretleyin, gastroözofageal bileşkenin yaklaşık altı santimetre üzerinde bir uzantı ile. Miyotominin sınırlarını kavrayın ve submukozal tabakanın açığa çıkmasına kadar sınırları birbirinden uzaklaştırırken kas tabakasını bozun.
Neşterin inaktif çenesini submukozal ve kas tabakası arasına sokarak ve kesmek ve koterize etmek için tetikleyiciyi aktive ederek miyotomiye harmonik neşter ile devam edin. Bu diseksiyon sırasında, miyotominin kas kenarlarını yanal olarak ayırdığınızdan emin olun, böylece iyileşirken kaynaşmalarını önleyin. Miyotominin uzunluğunun gastroözofageal bileşkenin altı santimetre üstünde ve üç santimetre altında olmasını sağlamak için steril bir ölçüm şeridi kullanın.
Kas lifleri daireselden eğikliğe yön değiştirirken, gastroözofageal bileşkenin altındaki sınır ve miyotomiye lateral olarak mideye devam edin. Miyotominin yeterli uzaması, postoperatif iyi sonuçlar elde etmek ve disfajinin tekrarlamasını önlemek için çok önemlidir. Hiatusun onarımını sekiz dikiş şekliyle, 2.0 pamuklu dikişlerle gerçekleştirin.
Postoperatif disfajiye yol açabilecek arayı sıkmamaya dikkat edin. Heller-Pinotti fundoplication ile devam edin. Gastrik fundusu harekete geçirin ve mide fundusunun distal özofagusun arka duvarına dikişini gerçekleştirmek için yemek borusunun arkasına getirin.
2-0 pamuklu dikişlerle kesilmiş dikişler yapın ve midenin seromüsküler tabakasını yemek borusunun kas tabakasına takın. Dikişin uzaması miyotomininkine karşılık gelmelidir. Genellikle iki veya üç dikiş yeterlidir.
Bu sıranın ilk dikişi de arayı içermelidir. Bu manevra valfin göçünü engellemese de, dönüşünü kısıtlar. Gerektiğinde gastroözofageal bileşke üzerinde bir kas şeridini rezeke edin.
Daha sonra, gastrik fundustan miyotominin sol kenarına ikinci dikiş sırasını uygulayın. İlk sırada olduğu gibi, ilk dikiş de aralığa tutturulmalıdır. Gastrik fundustan miyotominin sağ kenarına kadar üçüncü ve son sıra dikişleri yapın.
Bu adımların sonunda, yemek borusunun maruz kalan submukozası gastrik seroza ile örtülmelidir. Ameliyat süresi 112 dakika idi ve 20 mililitre kan kaybı ölçüldü. Postoperatif seyir komplike değildi.
Ameliyatın ilk gününden sonra sıvı bir diyete başlandı ve hasta disfaji bildirmedi. Hasta postoperatif ikinci günde iyi durumda, sıvı diyetle taburcu edildi. Yumuşak yiyecekler beşinci günden sonra yavaş yavaş tanıtıldı.
Hastada takip sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Ameliyattan 30 gün sonra baryum özofagramı yapıldı. Muayene, kontrast tutma ve fundoplikasyonun normal bir yönü olmadan baryumun yeterince boşaltıldığını gösterdi.
Laparoskopik Heller miyotomi günümüzde akalazya için altın standart tedavi olarak kabul edilirken, robotik yardımlı miyotomi de deneyimli cerrahların elinde başarılı bir alternatif olabilir ve akalazya için minimal invaziv tedaviler alanında uygulanabilir bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir.
