La myotomie chirurgicale avec fundoplicature partielle peut être utilisée chez certains patients comme traitement définitif de l’achalasie. Cette vidéo montre les étapes d’une myotomie robotique et d’une fundoplicature partielle chez un patient de 30 ans atteint de mégasophage. Placez un rétracteur hépatique de Nathanson en position sous-xiphoïde, afin d’élever le lobe gauche du foie.
Commencez l’opération en divisant les vaisseaux gastriques courts, en commençant par le milieu de la grande courbure de l’estomac jusqu’à l’angle du sien. Effectuez une mobilisation complète du fond d’œil gastrique, en utilisant un scalpel harmonique à ultrasons pour le libérer du rétropéritoine, tandis qu’une pince automatique rétracte l’estomac. Diviser le ligament gastrohépatique sous la branche hépatique du vague et disséquer progressivement afin d’identifier et d’exposer les deux crura diaphragmatiques.
Veillez à préserver la branche hépatique du vague pendant cette dissection. Placez un ruban adhésif autour de l’œsophage, permettant une traction douce. Procéder à l’isolement de l’œsophage en le séparant de la crura gauche et droite par dissection contondante.
Pendant la dissection, veillez à identifier et à préserver les troncs vagaux postérieur et antérieur et les deux plèvres. Le tronc vagal antérieur est collé ou incrusté dans la paroi œsophagienne, et le tronc postérieur se trouve sur la couche de tissu adipeux postérieure à l’œsophage. Mobiliser l’œsophage circonférentiellement, créant un œsophage intraabdominal plus long.
Retirez le coussinet graisseux en tenant le tissu adipeux qui se trouve au-dessus du ligament phréno-œsophagien et séparez-le circonférentiellement de la paroi de l’œsophage avec un scalpel harmonique afin d’exposer et de mieux visualiser la jonction gastro-œsophagienne. Avant d’effectuer la myotomie, marquez la paroi œsophagienne avec la pince bipolaire dans la ligne médiane antérieure de l’œsophage, avec une extension d’environ six centimètres au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne. Saisissez les bords de la myotomie et perturbez la couche musculaire tout en éloignant les bords les uns des autres jusqu’à l’exposition de la couche sous-muqueuse.
Procéder à la myotomie avec le scalpel harmonique en interposant la mâchoire inactive du scalpel entre la couche sous-muqueuse et musculaire et en activant la gâchette afin de couper et cautériser. Lors de cette dissection, assurez-vous de séparer latéralement les bords musculaires de la myotomie, évitant ainsi qu’ils fusionnent lors de la guérison. Utilisez une bande de mesure stérile pour vous assurer que la longueur de la myotomie est de six centimètres au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne et de trois centimètres en dessous.
Continuez la démarcation et la myotomie sous la jonction gastro-œsophagienne latéralement dans l’estomac lorsque les fibres musculaires changent de direction de circulaire à oblique. Une extension adéquate de la myotomie est cruciale pour obtenir de bons résultats postopératoires et éviter la récurrence de la dysphagie. Effectuez la réparation du hiatus avec la figure de huit points de suture, avec des sutures en coton 2.0.
Veillez à ne pas resserrer le hiatus, ce qui pourrait entraîner une dysphagie postopératoire. Procéder à la fundoplicature de Heller-Pinotti. Mobiliser le fond d’œil gastrique et le faire autour de l’arrière de l’œsophage afin d’effectuer la suture du fond d’œil gastrique à la paroi postérieure de l’œsophage distal.
Effectuez des points de suture interrompus avec des sutures en coton 2-0 et attachez la couche séromusculaire de l’estomac à la couche musculaire de l’œsophage. L’extension de la suture doit correspondre à celle de la myotomie. Habituellement, deux ou trois points de suture suffisent.
Le premier point de cette rangée devrait également intégrer le hiatus. Bien que cette manœuvre n’empêche pas la migration de la vanne, elle limite sa rotation. Réséquez une bande musculaire sur la jonction gastro-œsophagienne au besoin.
Ensuite, effectuez la deuxième rangée de sutures du fond d’œil gastrique au bord gauche de la myotomie. Comme pour la première rangée, le point initial doit également être attaché au hiatus. Effectuez la troisième et dernière rangée de sutures du fond gastrique au bord droit de la myotomie.
À la fin de ces étapes, la sous-muqueuse exposée de l’œsophage doit être recouverte d’une séreuse gastrique. La durée de l’opération était de 112 minutes, avec une perte de sang mesurée de 20 millilitres. Le déroulement postopératoire n’a pas été compliqué.
Un régime liquide a été commencé après le premier jour de la chirurgie, et le patient n’a pas signalé de dysphagie. Le patient est sorti en bon état le deuxième jour postopératoire, avec un régime liquide. Les aliments mous ont été progressivement introduits après le cinquième jour.
Le patient n’a développé aucune complication au cours du suivi. Un œsophagramme baryté a été effectué 30 jours après la chirurgie. L’examen a montré une vidange adéquate du baryum, sans rétention de contraste et un aspect normal de la fundoplicature.
Alors que la myotomie de Heller par laparoscopie est actuellement considérée comme le traitement de référence pour l’achalasie, la myotomie assistée par robot peut également être une alternative efficace entre les mains de chirurgiens expérimentés et devrait être considérée comme une option de traitement réalisable, dans le domaine des traitements mini-invasifs, pour l’achalasie.
