Мультидисциплинарный подход к лечению ожирения: клинический случай

Лечение ожирения лучше всего оказывать после углубленного первоначального скрининга и оценки с использованием индивидуального подхода, включающего многопрофильную помощь, научно обоснованные стратегии изменения образа жизни и частое последующее наблюдение. Мы проиллюстрировали успешный 6-месячный курс лечения потери веса, который привел к обращению вспять хронических заболеваний, связанных с ожирением, и улучшению диеты, сна, настроения и физической формы.

Эффективное управление весом подчеркивает ориентированный на пациента подход, в котором используются научно обоснованные инструменты и стратегии для решения сложной и многофакторной природы ожирения и профилактики заболеваний, связанных с хроническим ожирением. Успешные результаты зависят от персонализированного ухода, последовательного взаимодействия и интеграции нескольких вмешательств, адаптированных к индивидуальным потребностям и обстоятельствам. В рамках Программы Джона Хопкинса по здоровому питанию, активности и весу (HEAWP) медицинские работники, специализирующиеся на лечении ожирения, работают в партнерстве с другими специалистами, включая поведенческих терапевтов, диетологов, психологов, психиатров, специалистов по сну, бариатрических хирургов, гастроэнтерологов и физиотерапевтов, а также вовлекают пациентов в свой собственный уход.

Каждый пациент начинает с личной встречи с врачом по лечению ожирения, во время которой оценивается информация о его питании, сне, настроении, лекарствах, социальной поддержке и физических упражнениях. К концу визита совместно с пациентом ставятся реалистичные цели, и пациенту даются конкретные задачи, которые помогут ему в достижении этих целей. Начальная фаза интенсивного обследования и лечения в HEAWP обычно длится 6 месяцев, с последующими визитами к врачу каждый месяц. На этом этапе цели пересматриваются и формулируются планы будущего лечения. Средний темп похудения составляет 1-2 фунта (0,4-0,9 кг) в неделю.

Ожирение стало растущей глобальной эпидемией. Ожирение, определяемое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как хроническое, многофакторное и рецидивирующее заболевание, достигло масштабов пандемии, при этом почти в каждой^{стране мира все} чаще страдают более 1 миллиарда человек1,2. Ожирение – это заболевание, связанное с сотнями медицинских осложнений и ранними смертями. Ежегодно происходит не менее 5 миллионов случаев смерти, связанных с ожирением, что составляет ~12% от всех случаев смерти от неинфекционных заболеваний в мире³. Глобальные затраты на борьбу с ожирением прогнозируются на уровне 3 триллионов долларов США в год к 2030 году и составляют до 18% национальных расходов на здравоохранение в странах с уровнем распространенности ожирения 30% ^4,5. Прогнозируется, что к 2035 году почти половина всех взрослых в мире будет страдать от ожирения, а к 2050 году более 250 миллионов американцев будут страдать от избыточного веса или ожирения^.

Было показано, что снижение веса всего на 5% улучшает и даже обращает вспять многие хронические заболевания, связанные с ожирением ^7,8. Тем не менее, нехватка достаточного числа специалистов по ожирению, а также отсутствие специализированной подготовки и ресурсов для медицинских работников в этой области ограничивают способность большинства врачей первичной медико-санитарной помощи эффективно лечить ожирение9. Недостаточная диагностика и тенденция подходить к ожирению исключительно путем лечения его осложняющих состояний, таких как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, привели к дальнейшим проблемам. Кроме того, контроль веса, проводимый в междисциплинарных условиях, обеспечивает лучший доступ к другим специальностям, таким как бариатрическая хирургия, эндокринология и гастроэнтерология, и, таким образом, может привести к лучшим клиническим^{результатам}. Наконец, различия в распространенности ожирения и доступности научно обоснованного лечения среди малообеспеченных слоев населения и меньшинств являются одной из основных проблем в широком и эффективном преодолении кризиса ожирения¹¹.

Одобрение новых и более эффективных препаратов против ожирения, таких как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1 РА) и двойные агонисты рецепторов ГПП-1 и желудочного ингибитора полипептида-1 (GIP-1), а также других препаратов, находящихся в разработке, стимулировало увеличение внимания, уделяемого лечению ожирения. Эти новые инкретиновые препараты потенциально преобразующие. Они приводят к среднему снижению массы тела до 25% в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях, наряду с улучшением ряда других состояний, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, дисфункции почек и апноэ во ^сне. Одобрение на использование семаглутида (GLP-1 RA) Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США было выдано в 2021 году для лечения ожирения^12,13 и тирзепатида (двойной GLP-1/GIP RA) в 2023 году. Сейчас, как никогда ранее, системы здравоохранения должны уделять приоритетное внимание предоставлению более эффективной и индивидуализированной помощи при ожирении. Это может значительно улучшить широкий спектр осложнений, связанных с ожирением, и способствовать здоровью и долголетию тех, кто страдает от этого широко распространенного, но все еще часто недолеченного состояния.

Описание клинического случая:

Пациент – мужчина 52 лет с ИМТ 46 кг/^м2 (ожирение III класса), предиабетом, гипертонией, депрессией, а также хирургическим анамнезом операции на левом мениске. Женат, работает инженером. Его лекарства включают бупропион XL 300 мг в день, метопролол XL 100 мг в день, амлодипин 10 мг и хлорталидон 25 мг.

Во время своего первого визита в качестве нового пациента HEAWP он отметил, что его текущий вес, 361 фунт (164 кг), является его самым высоким весом. Он сообщил, что набрал более 45 кг за последние 25 лет после окончания колледжа, объясняя это все более сидячим образом жизни и требованиями, связанными с работой, что привело к увеличению потребления обработанных пищевых продуктов. Ранее у него было несколько неудачных попыток похудеть, в том числе прерывистое голодание, в результате чего он первоначально потерял 25-30 фунтов (~11-14 кг), но снова набрал их, поскольку не смог поддерживать эту диету в течение долгого времени.

24-часовой дневник показал, что пациент пропускал завтрак, ел салат среднего размера на обед и потреблял свой самый большой прием пищи за день за ужином, который обычно включал белок, крахмал и овощи. Он употреблял сладкий чай во время еды и алкоголь только в общественных местах. Описывая свой режим сна, пациент сообщал о сне 5-8 часов в сутки, непостоянном графике, трудностях с засыпанием и периодических перерывах на мочеиспускание. Он сообщил, что часто поздно ложится спать после просмотра телевизора или проведения времени в постели в телефоне. У него было диагностировано апноэ во сне 4 года назад, и он регулярно использует терапию постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). Скрининг депрессии с использованием шкалы Опросника здоровья пациента-2 (PHQ-2) показал легкую депрессию; скрининг на расстройства пищевого поведения, включая компульсивное переедание (BED), был отрицательным. Пациент сообщил о стрессовой рабочей обстановке, но одобрил социальную поддержку со стороны жены и друзей. Его повседневная рутина включала работу из дома и сидение за столом. Хотя в прошлом он пытался заниматься спортом, он сообщал, что не занимается никакой физической активностью.

При первоначальном визите в HEAWP пациент весил 361 фунт (164 кг), рост 6 футов 2 дюйма (188,8 см) с ИМТ 46 кг/м². Его кровяное давление было 138/94 мм рт.ст., а пульс 91 уд/мин. При физикальном осмотре его оценка по шкале Маллампати составила 4, а окружность шеи составила 17 дюймов (43 см). Остальная часть обследования была ничем не примечательна, за исключением абдоминального ожирения. Лабораторные результаты были значимыми для глюкозы 105 мг/дл, HbA1c 6,1%, общего холестерина 220 мг/дл, ЛПНП 140 мг/дл, ЛПВП 35 мг/дл, триглицеридов 190 мг/дл, АЛТ 60 ЕД/л и АСТ 55 ЕД/л, в то время как ТТГ составил 1,5 мМЕ/л. УЗИ брюшной полости было в пользу легкого стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией. Индекс фиброза-4 (Fib-4). Основными целями пациента были обратить вспять недавно диагностированные преддиабет и стеатогепатит и начать терять вес.

Диагностика, оценка и планирование
Типичная программа в HEAWP включает в себя всестороннюю личную первичную оценку и несколько последующих визитов. Во время первой встречи записывается подробная история пищевых привычек каждого пациента, история веса, режим сна, настроение, социальная поддержка и режим физических упражнений. Список лекарств каждого пациента проверяется на предмет потенциальных препаратов, способствующих снижению веса, и, если возможно, предлагаются нейтральные альтернативные препараты. Кроме того, пристальное внимание уделяется потенциальным факторам, способствующим ожирению, состояниям, связанным с ожирением, соответствующим значениям лабораторных тестов, а также потенциалу улучшения и даже обращения вспять любых сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, с потерей веса. Эти ассоциированные состояния включают гипертензию, преддиабет, диабет 2 типа, гиперхолестеринемию, обструктивное апноэ сна и стеатозное заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией. Большинство пациентов также проходят тест на скорость метаболизма, проверяя их ежедневную потребность в калориях, и неинвазивный анализ состава тела, который использует крошечный электрический ток для измерения процента жира в организме, мышц и воды. После первоначальной оценки составляется индивидуальный план, направленный на устранение причины увеличения веса и контроль возможных осложнений, связанных с ожирением. Делаются как внутренние, так и внешние, направления к любым необходимым специалистам. Например, если установлено, что причиной чрезмерного потребления пищи является переедание, пациента направляют на надежную программу, основанную на когнитивно-поведенческой терапии, и наблюдают у специально обученного психолога с целью устранения его привычек переедания. Если нарушение сна кажется проблемой, может быть инициировано направление к специалисту по сну.

Интенсивная программа снижения веса включает в себя несколько вмешательств, таких как изменение питания, фармакологическое управление препаратами против ожирения, вмешательство во сне, программа упражнений и устранение возможных расстройств пищевого поведения, связанных с пищей. Программа замены пищи также доступна для пациентов, которые могут извлечь пользу из непосредственного обеспечения контролируемыми порциями продуктов на ранних стадиях потери веса. Эти заменители пищи содержат мало жиров, углеводов и белка для максимального насыщения с контролем калорий. Ставятся реалистичные цели в отношении потери веса, и, что самое главное, пациенты обучаются способам поддержания достигнутой потери веса. Для большинства пациентов цель потери веса составляет 0,5-1 фунт (0,2-0,4 кг) в неделю, с общей потерей 5-10% или более от исходного веса через 4-6 месяцев.

Новые пациенты имеют возможность присоединиться к групповым визитам, которые основаны на научно доказанной учебной программе по изменению образа жизни, адаптированной из исследования Look AHEAD (Action for Health in Diabetes). Участники проходят самостоятельную онлайн-ориентацию и посещают групповые занятия раз в две недели под руководством врача по лечению ожирения, сочетая структурированные уроки, групповые обсуждения и отдельный визит один на один для каждого члена группы. Темы групповых встреч включают здоровое питание, решение проблем и мотивацию. Рекомендуется минимум 6 месяцев (18 сеансов). Группы предоставляют безопасное и потенциально вдохновляющее пространство для участников, которые могут поделиться своими трудностями и достижениями, а также получить руководство и поддержку на пути к снижению веса. Группы могут воспитывать чувство принадлежности, уменьшая социальную изоляцию, которая может возникнуть перед лицом ожирения, а также усиливая ответственность. В конце каждого группового занятия фасилитатор группы встречается с каждым участником индивидуально, чтобы обсудить его конкретные проблемы, рассмотреть любые лекарства и предложить план на следующие недели.

Между визитами пациентам рекомендуется сообщать о любых насущных проблемах своему врачу по ожирению в электронном виде. Будущие визиты предназначены для достижения предыдущих целей и анализа их промежуточного опыта. В случае недостижения поставленных целей, формулируются новые стратегии и ставятся скорректированные цели. Часто обсуждаются и другие вмешательства, такие как изменение или увеличение дозы лекарств, изменение плана питания или даже рассмотрение хирургического вмешательства для снижения веса. Программы в HEAWP ориентированы на пациента и состоят из сотрудничества между пациентом и поставщиком медицинских услуг. Общая цель состоит в том, чтобы использовать различные научно обоснованные инструменты, чтобы помочь пациентам осуществить долгосрочные изменения для улучшения своего здоровья путем профилактики или лечения хронических заболеваний.

У пациента были ожирение III степени, гипертоническая болезнь, предиабет и депрессия. Его диета состояла из пропуска приемов пищи и содержала большое количество сахара и простых углеводов. У него не было структурированного плана упражнений, и качество его сна было неудовлетворительным. Первоначальный план состоял в том, чтобы улучшать эти аспекты своего образа жизни при каждом посещении и начать тенденцию к снижению веса с помощью лекарств.

В течение года пациент находился под тщательным наблюдением у команды HEAWP, которое включало девять личных визитов и индивидуальные мероприятия по снижению веса с акцентом на обращение вспять его состояний, связанных с ожирением. Ему были предоставлены варианты подробного плана питания, в котором особое внимание уделялось сбалансированному питанию, состоящему из здоровой сервировки, правильных порций и исключения обработанной пищи. Для постановки диагноза преддиабета ему посоветовали избегать продуктов с добавлением сахара и ограничить потребление простых углеводов. Его рацион включал здоровый источник белка с низким содержанием жира, такой как курица и рыба, а также клетчатку, в основном из фруктов и овощей. Ему посоветовали постепенно сокращать потребление сладкого чая и заменять его продуктом, который не содержит добавленного сахара и содержит менее десяти калорий на порцию. Калорийность плана составляла 1900 калорий в день, что должно было привести к ежедневному дефициту калорий на 500 калорий, исходя из его расчетной скорости метаболизма в состоянии покоя в 2400 калорий в день. Ему было предложено отслеживать потребление калорий с помощью приложения на мобильном телефоне и отслеживать потребление белка (которое постепенно увеличивалось по мере того, как его программа упражнений и цели по снижению веса менялись в течение года).

Во время второго визита ему прописали Qsymia (фентермин/топирамат). Когда аппетит пациента начал снижаться, он терял в среднем 1-1,5 фунта (0,45-0,7 кг) в неделю. По мере того, как его потеря веса продолжалась, его дефицит калорий уменьшался, и его диета должна была быть скорректирована соответствующим образом, обеспечивая непрерывную потерю веса и достаточное потребление макро- и микроэлементов в соответствии с диетическими рекомендациями. Во время третьего визита ему добавили второй препарат против ожирения, тирзепатид, в начальной дозе 2,5 мг в неделю, увеличивая ее в течение года до 12,5 мг в неделю. Пациенту также была предоставлена информация о гигиене сна и рекомендовано начать режим сна. Это включало в себя минимизацию экранного времени перед сном, участие в расслабляющей медитации и устранение света и шума в спальне. Он структурировал график сна и избегал экранного времени за несколько часов до сна. Он сообщил о лучшем и более глубоком сне и меньшей дневной сонливости.

Во время каждого из последующих визитов пристальное внимание уделялось программе питания пациента, качеству сна, плану упражнений и управлению стрессом — все это улучшалось по мере того, как он снижал свой вес. Пациент вел учет своего амбулаторного артериального давления, которое составляло в среднем 110/80. Потеряв вес на 10%, он смог прекратить прием одного из лекарств от артериального давления, хлорталидона. Он продолжал сообщать о нормальных показаниях амбулаторного артериального давления, а другой его препарат от артериального давления, амлодипин, постепенно снижался с 10 мг до 5 мг, 2,5 мг, а затем был прекращен.

Структурированная, индивидуальная программа упражнений была неотъемлемой частью программы пациента в HEAWP. Пришлось принимать во внимание его предыдущую травму и восстановление левого мениска. В течение первых нескольких месяцев пациент проходил в среднем 6000 шагов в день. По мере того, как его потеря веса прогрессировала в течение года, он смог увеличить количество шагов в среднем до почти 20 000 шагов в день; он отслеживал свои ежедневные шаги и сообщал о своем прогрессе команде HEAWP. В середине своего путешествия пациент начал программу силовых тренировок, уделяя особое внимание увеличению мышечной массы. Ему была предоставлена программа, состоящая из выбранных движений тела для каждой основной группы мышц: верхней части тела, нижней части тела и кора. Программа включала в себя такие движения, как приседания со штангой на спине, становая тяга, жим над головой, переноска чемодана, низкие тяги сидя на одной руке и жим от груди одной рукой в шахматном положении. Каждое движение имело три рабочих подхода и 8-10 повторений. Пациент отправлял видео из спортзала своему поставщику услуг по лечению ожирения для обратной связи. Позже у него была личная встреча с командой физиотерапевтов, которая предоставила дополнительное обучение правильному движению, предотвращению возможных травм и введению новых движений для наращивания мышечной массы.

1. Первичный оценочный визит в HEAWP

1. История веса
   1. Врач проанализировал текущий вес и распознал тенденции веса. Пациентка размышляла о современной тенденции и о предыдущих успешных и неудачных попытках похудения.
2. История болезни
   1. Врач и пациент рассмотрели список известных заболеваний, год постановки диагноза и текущее лечение
3. Сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, и их тяжесть
   1. Обсуждались конкретные сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, включая текущее и прошлое лечение, а также их лабораторные значения
4. Обзор лекарств
   1. Все лекарства были пересмотрены с акцентом на потенциально способствующие снижению веса препараты.
5. Результаты лабораторных работ
   1. Были рассмотрены и обсуждены последние тенденции лабораторных показателей, связанные с ожирением, такие как липидная панель, A1c / глюкоза натощак, ферменты печени, ТТГ и Т4.
6. Результаты визуализации
   1. Врач провел скрининг на рентгенологические признаки стеатозного заболевания печени, связанного с метаболической дисфункцией (MASLD).
   2. Были рассмотрены предыдущие сканирования состава тела.
   3. Были рассмотрены результаты дыхательных тестов - значение RMR (скорость метаболизма в состоянии покоя).
7. Был проведен 24-часовой обзор рациона питания.
   1. Обсуждались привычки сна и график сна.
   2. Врач провел скрининг на обструктивное апноэ сна, изучив историю сна, включая прошлые исследования, соблюдение CPAP и техники гигиены сна.
8. Поведенческие триггеры увеличения веса были изучены с помощью скрининга на депрессию и тревогу, синдром переедания и эмоциональное переедание.
9. Уровень физической активности
   1. Был рассмотрен текущий статус физических упражнений, и пациент размышлял о предыдущих приятных занятиях.
   2. Были рассмотрены физические ограничения (травмы в анамнезе, уровень боли и т.д.).
10. Пациентки женского пола:
    1. Обсуждалась регулярность мензурального цикла и аномалии.
    2. Врач провел скрининг на симптомы менопаузы и перименопаузы.
    3. Врач также провел скрининг на синдром поликистозных яичников.

2. Медицинский осмотр

1. Был проведен регулярный базовый медицинский осмотр.
2. Рассчитывали ИМТ, окружность талии и оценку по шкале Маллампати.

3. Планирование

1. Обсуждались долгосрочные и краткосрочные цели в отношении веса и сопутствующих заболеваний, не связанных с весом.
2. План питания
   1. Были предоставлены диетические рекомендации, основанные на целях и сопутствующих заболеваниях
3. План упражнений
   1. Был рекомендован план, основанный на целях, графике, физических ограничениях и доступных ресурсах.
4. Лекарства
   1. Обсуждались препараты против ожирения, основанные на целевых показателях веса и сопутствующих заболеваниях.
   2. Были высказаны предложения по замене существующих препаратов, способствующих снижению веса, на препараты, нейтральные по отношению к весу.
5. Обсуждались последующие лабораторные исследования и другие тесты, связанные с сопутствующими заболеваниями.
6. Была назначена последующая встреча.

4. Протокол внутрителесного теста (см. Дополнительный файл 1)

1. Задайте вопросы, перечисленные в Дополнительном файле 1 , до начала теста.
2. Если ответ «нет», проведите обследование после подготовки пациента к тесту.
3. Завершите тест и распечатайте результаты.

5. Протокол дыхательного теста на скорость метаболизма в состоянии покоя (см. Дополнительный файл 2)

1. Откалибруйте устройство для измерения жизненно важных показателей, веса и роста пациента.
2. Задайте вопросы, перечисленные в Дополнительном файле 2 , до начала теста.
3. Если ответ «нет» на все вопросы, проведите тест, введите данные пациента в машину, распечатайте результаты, объясните пациенту их значение и ответьте на любые вопросы.

Через год пациент потерял 66 фунтов (30 кг), снизив свой вес на 18%, с 361 до 295 фунтов (со 164 до 133 кг), а его ИМТ снизился с 44 до 37 кг/^м2 (см. Дополнительную таблицу S1). Это снижение веса помогло ему контролировать кровяное давление без лекарств, обратить вспять преддиабет, улучшить состояние печени и устранить боль, которую он раньше испытывал во время тренировок. Эта потеря веса была достигнута с помощью динамического плана питания, индивидуального плана упражнений, улучшения качества сна, лекарств против ожирения с тщательным контролем доз, частых личных визитов, а также конструктивного общения и обратной связи между визитами.

На протяжении всего своего годичного путешествия пациент записывал показания амбулаторного артериального давления, измеренные в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (см. Дополнительную таблицу S2). Эти записи ежемесячно передавались его врачам по лечению ожирения и тщательно изучались перед сменой лекарств. Его рацион менялся в соответствии с поставленными целями по снижению веса, уровнем физической активности и путешествиями. Его отслеживание калорий тщательно контролировалось его врачом, у которого был доступ к его приложению для отслеживания. При каждом последующем визите особое внимание уделялось диетическим рекомендациям, которые согласуются с новыми предложениями и темпами потери веса. Например, когда пациент начал программу силовых тренировок, ему посоветовали стремиться к большему количеству белка. Тип, продолжительность и частота его физических упражнений также варьировались с учетом его физических ограничений (избыточный вес, травма колена в анамнезе, путешествия и т. д.). По мере того, как потеря веса прогрессировала, пациент чувствовал себя более комфортно, выполняя упражнения, которые ранее было невозможно выполнить; Он смог увеличить дистанцию ходьбы, увеличить темп ходьбы и начать программу силовых тренировок. Сон и управление стрессом также были включены в лечение; Во время каждого визита он размышлял о том, как внедрение новой техники гигиены сна улучшило его сон и то, как он справляется со стрессом.

Повторные лабораторные анализы через год после первого визита были значимыми на уровень глюкозы 82 мг/дл, HbA1c 5,4%, общего холестерина 184 мг/дл, ЛПНП 92 мг/дл, ЛПВП 55 мг/дл, триглицеридов 120 мг/дл, АЛТ 32 ЕД/л и АСТ 35 ЕД/л. Повторное ультразвуковое исследование брюшной полости сравнивалось с предыдущим изображением и показало улучшение в распределении и тяжести жировых инфильтратов. Расчет по Фибоначчи составил 0,62.

Рисунок 1: Самоотслеживаемая потеря веса. Этот график представляет вес пациента с течением времени. Вес измеряли с помощью тех же домашних весов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Самоконтроль амбулаторного артериального давления. Этот график представляет собой результаты амбулаторного артериального давления пациента, измеренные в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации с использованием цифрового устройства для измерения артериального давления, одобренного FDA. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Дополнительный файл 1: Протокол тестирования InBody. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный файл 1: Протокол дыхательного теста скорости метаболизма в состоянии покоя. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительная таблица S1: Домашний вес. Эта таблица представляет собой вес пациента во время его лечения. Измерения проводились в домашних условиях, по той же шкале. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительная таблица S2: Амбулаторные значения артериального давления. В этой таблице представлены значения амбулаторного артериального давления пациента. Данные были собраны с помощью устройства, одобренного FDA, и в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Последние несколько десятилетий принесли сдвиг в подходе медицины к ожирению и его лечению. Исторически сложилось так, что ожирение считалось результатом личного выбора, такого как чрезмерное потребление калорий и отсутствие физической активности, а варианты лечения были ограничены. В настоящее время ясно, что ожирение вызвано множеством причин, включая поведенческие, экологические и генетические факторы, которые могли привести к нарушению регуляции аппетита, когда гормональные и нейронные механизмы, регулирующие голод и сытость, становятся^{несбалансированными}. Управление образом жизни играет жизненно важную роль в лечении ожирения, но часто приводит к повторному набору веса из-за физиологических адаптаций, которые замедляют метаболизм и повышают аппетит. Кроме того, было показано, что смещение веса и стигматизация веса способствуют плохим клиническим исходам у пациентов с ожирением¹⁶. Эти изменения в практике лечения ожирения быстро развивались в последние годы, что обусловлено повышенным интересом пациентов и поставщиков медицинских услуг к усовершенствованию вариантов фармакологического лечения. Несмотря на то, что повышение эффективности имеющихся методов лечения, несомненно, желательно, существуют и проблемы. Стоит ли нам беспокоиться о том, что их появление притупит стимулы к более здоровому образу жизни и будет способствовать циклам набора веса с последующей коррекцией с помощью мощных лекарств? Кроме того, следует ли более тщательно адаптировать лечение ожирения, на которое часто влияют стиль и предпочтения врача, в соответствии с потребностями пациента?

Диагностика и понимание поддающихся изменению причин ожирения является необходимым первым шагом в оказании помощи при ожирении. Выясняя движущие силы увеличения веса, клиницист лучше всего может сформулировать индивидуально направленный план лечения для длительной потери веса. Рекомендации по питанию направлены на сокращение чрезмерного потребления калорий с низкой питательной ценностью («пустые калории»), корректировку размеров порций, установление времени приема пищи и предложение заместительной терапии для изменения пищевых привычек. Разработка программы упражнений, специфичной для целей пациента, ограничений и уровня мотивации, может решить проблему сидячего образа жизни, который ведут многие взрослые американцы¹⁷. Скрининг и устранение возможных нарушений сна, таких как обструктивное апноэ сна, а также обеспечение благоприятной адаптации методов гигиены сна могут улучшить недостаток сна. Обязательным является полный обзор истории болезни с акцентом на медицинские состояния, которые могут способствовать ожирению и ожирению (в частности, состояния метаболического синдрома, такие как диабет, стеатотическое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией). Тщательный обзор лекарств и замена нейтральными по весу лекарствами могут исключить препараты, способствующие снижению веса. Оценка и управление потенциальными стрессорами, расстройствами настроения и их связью с пищевыми привычками пациента могут решить проблему их вклада в увеличение веса. Связь с местными продовольственными приютами и программами помощи может преодолеть барьеры, с которыми сталкиваются те, кто испытывает продовольственную нестабильность¹¹.

Решение о начале приема лекарств против ожирения должно быть тщательно обдумано и включать в себя взаимное принятие решений между врачом и пациентом. Должна быть предоставлена информация о показаниях к применению, механизме действия, эффективности, потенциальных побочных эффектах, диетических соображениях и возможных дозировках. При приеме некоторых препаратов против ожирения пациент должен быть проинструктирован о необходимости контролировать и предотвращать потенциальные побочные эффекты, такие как измерение артериального давления при начале приема фентермина или приоритет белков для притупления мышечной атрофии при приеме GLP-1-RA. Коррекция дозы лекарств против ожирения также должна быть тщательно продумана, принимая во внимание переносимость, цели по снижению веса и другие факторы, связанные с весом, такие как питание, сон и настроение. Учитывая относительно высокую стоимость некоторых лекарств против ожирения, особенно инъекционных, страховое покрытие и общая стоимость также являются важными факторами.

На рисунке 1 изображен вес пациента во время его участия в программе в HEAWP. Визуальная тенденция на графике отражает последовательную потерю 0,5-1 фунта (0,2-0,4 кг) в течение большей части года. Тенденция к стабилизации в последние 2 месяца может частично отражать увеличение мышечной массы, поскольку в то время было начато новое вмешательство в виде силовых тренировок. На рисунке 2 представлены показания амбулаторного артериального давления, измеренные в домашних условиях в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации. Линейный тренд показывает снижение среднего артериального давления на ~10 мм рт.ст., совпадающее с потерей веса, наблюдаемое при осторожном снижении и возможном прекращении приема лекарств от артериального давления, как обсуждалось выше.

Очевидно, что даже при использовании самых современных и целенаправленных подходов к лечению большинство планов являются динамичными и должны меняться в соответствии с меняющимися обстоятельствами пациента. Когда пациент постоянно теряет вес, в его диету и физические упражнения вносятся небольшие изменения, чтобы сохранить изменения. По мере продолжения процесса могут быть поставлены новые цели, направленные на улучшение других аспектов, связанных с ожирением пациента. Таким образом, изменения происходят постепенно, и пациент учится менять свои привычки постепенно.

В этом отчете описывается подход, используемый в рамках успешной многопрофильной программы лечения. Однако даже в таких комплексных условиях не все пациенты добиваются успеха. Однако в последние годы шансы на это увеличиваются, как в результате более эффективных методов лечения, так и в результате более глубокого понимания причин ожирения, а также возможности адаптировать лечение ожирения с использованием нескольких методов. Мы признаем основное ограничение этого исследования: оно представляет одного пациента, который лечился в мультидисциплинарных условиях, включающих частые последующие визиты и привлечение других специалистов. Мы считаем, что клинический случай, рассмотренный в этом отчете, служит примером для успешного мультидисциплинарного, динамичного, непрерывного пути к снижению веса.

L.J.C. является консультантом и владеет акциями Aardvark Therapeutics. Остальным авторам нечего раскрывать.

Авторы хотели бы поблагодарить персонал и пациентов Программы Джона Хопкинса по здоровому питанию, активности и весу за их вклад в успех программы. У нас нет других подтверждений, о которых мы могли бы заявить.