نهج متعدد التخصصات لإدارة السمنة: تقرير حالة

من الأفضل تقديم رعاية السمنة بعد الفحص والتقييم الأولي المتعمق ، باستخدام نهج فردي يشمل رعاية متعددة التخصصات ، واستراتيجيات تغيير سلوك نمط الحياة القائمة على الأدلة ، والمتابعة المتكررة. نوضح دورة ناجحة مدتها 6 أشهر من علاج إنقاص الوزن ، مما أدى إلى عكس الحالات المزمنة المرتبطة بالسمنة وتحسين النظام الغذائي والنوم والمزاج واللياقة البدنية.

تؤكد الرعاية الفعالة لإدارة الوزن على نهج يركز على المريض يستخدم أدوات واستراتيجيات قائمة على الأدلة لمعالجة الطبيعة المعقدة والمتعددة العوامل للسمنة والوقاية من الحالات الطبية المزمنة المرتبطة بالسمنة. تتوقف النتائج الناجحة على الرعاية الشخصية والمشاركة المتسقة ودمج التدخلات المتعددة المصممة خصيصا لتلبية الاحتياجات والظروف الفردية. في برنامج جون هوبكنز الصحي للأكل والنشاط والوزن (HEAWP) ، يعمل أخصائيو الرعاية الصحية المتخصصون في طب السمنة بالشراكة مع متخصصين آخرين ، بما في ذلك المعالجين السلوكيين وأخصائيي التغذية وعلماء النفس والأطباء النفسيين وأخصائيي النوم وجراحي السمنة وأطباء الجهاز الهضمي والمعالجين الفيزيائيين ، مع إشراك المرضى أيضا في رعايتهم الخاصة.

يبدأ كل مريض باجتماع شخصي مع طبيب السمنة ، يتم خلاله تقييم المعلومات حول التغذية والنوم والمزاج والأدوية والدعم الاجتماعي والتمارين البدنية. بنهاية الزيارة ، يتم تحديد أهداف واقعية بالتنسيق مع المريض ، ويتم تكليف المريض بمهام محددة لمساعدته في تحقيق هذه الأهداف. تستمر المرحلة الأولى من التقييم والعلاج المكثف في HEAWP عادة 6 أشهر ، مع زيارات طبية للمتابعة كل شهر. في هذه المرحلة ، يتم إعادة تقييم الأهداف وصياغة خطط العلاج المستقبلية. متوسط وتيرة فقدان الوزن هو 1-2 رطل (0.4-0.9 كجم) في الأسبوع.

أصبحت السمنة وباء عالميا متزايدا. عرفتها منظمة الصحة العالمية (WHO) بأنها مرض مزمن ومتعدد العوامل والانتكاسي ، وصلت السمنة إلى أبعاد وبائية ، حيث أصيب أكثر من 1 مليار شخص بمعدلات متزايدة في كل بلد تقريبا في العالم ^1,2. السمنة مرض مرتبط بمئات المضاعفات الطبية والوفيات المبكرة. تحدث ما لا يقل عن 5 ملايين حالة وفاة مرتبطة بالسمنة سنويا ، ~ 12٪ من جميع الوفيات الناجمة عن الأمراض غير السارية على مستوى^{العالم 3}. من المتوقع أن تبلغ التكاليف العالمية للسمنة 3 تريليونات دولار سنويا بحلول عام 2030 وتمثل ما يصل إلى 18٪ من الإنفاق الصحي الوطني في البلدان التي تبلغ معدلات انتشار السمنة فيها 30٪ ^4,5. من المتوقع أنه بحلول عام 2035 ، سيعاني ما يقرب من نصف البالغين في العالم من السمنة ، وبحلول عام 2050 ، سيعاني أكثر من 250 مليون أمريكي من زيادة الوزن أو السمنة^4،5،6.

وقد ثبت أن إنقاص الوزن أقل من 5٪ يحسن وحتى يعكس العديد من الحالات الطبية المزمنة المرتبطة بالسمنة ^7,8. ومع ذلك ، فإن نقص الأعداد الكافية من المتخصصين في السمنة ، فضلا عن نقص التدريب المتخصص والموارد لمقدمي الرعاية الصحية في هذا المجال ، قد وضع قيودا على قدرة معظم أطباء الرعاية الأولية على علاج السمنة^{بشكل فعال 9}. أدى نقص التشخيص والميل إلى التعامل مع السمنة حصريا من خلال علاج حالاتها المعقدة ، مثل مرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية ، إلى مزيد من المشاكل. علاوة على ذلك ، تسمح إدارة الوزن ، عند إجراؤها في بيئة متعددة التخصصات ، بوصول أفضل إلى التخصصات الأخرى ، مثل جراحة السمنة والغدد الصماء وأمراض الجهاز الهضمي ، وبالتالي يمكن أن تؤدي إلى نتائج سريرية أفضل¹⁰. أخيرا ، تشكل التفاوتات في انتشار السمنة وتوافر العلاج القائم على الأدلة في السكان المحرومين والأقليات تحديا رئيسيا في معالجة أزمة السمنة على نطاق واسع وفعال¹¹.

أدت الموافقة على الأدوية الجديدة والأكثر فعالية المضادة للسمنة ، مثل ناهضات مستقبلات الببتيد -1 الشبيهة بالجلوكاجون (GLP-1 RA) وناهضات مستقبلات عديد الببتيد -1 المثبطة للمعدة (GIP-1) المزدوجة GLP-1 ، بالإضافة إلى غيرها في التطوير ، إلى زيادة الاهتمام برعاية السمنة. هذه الأدوية الجديدة من المحتمل أن تكون تحويلية. إنها تؤدي إلى انخفاض متوسط في وزن الجسم بنسبة تصل إلى 25٪ في التجارب السريرية العشوائية والخاضعة للرقابة ، إلى جانب التحسينات في مجموعة من الحالات الأخرى ، ولا سيما أمراض القلب والأوعية الدموية والسكري وضعف الكلى وتوقف التنفس أثناء النوم^12،13. تم منح الموافقة على استخدام semaglutide (GLP-1 RA) من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2021 لعلاج السمنة^12،13 وللتيرزباتيد (GLP-1 / GIP RA) المزدوج في عام 2023. الآن أكثر من أي وقت مضى ، ستحتاج أنظمة الرعاية الصحية إلى إعطاء الأولوية لتقديم رعاية أكثر فعالية وفردية للسمنة. هذا لديه القدرة على تحسين مجموعة واسعة من المضاعفات المرتبطة بالسمنة بشكل كبير وتعزيز الصحة وطول العمر لأولئك الذين يعانون من هذه الحالة المنتشرة على نطاق واسع ، ولكن لا تزال غير المعالجة في كثير من الأحيان.

عرض الحالة:

المريض رجل يبلغ من العمر 52 عاما ولديه مؤشر كتلة الجسم 46 كجم /^{م 2} (سمنة من الدرجة الثالثة) ، ومقدمات السكري ، وارتفاع ضغط الدم ، والاكتئاب ، وتاريخ جراحي لإصلاح الغضروف المفصلي الأيسر. وهو متزوج ويعمل مهندسا. تشمل أدويته بوبروبيون XL 300 مجم يوميا ، ميتوبرولول XL 100 مجم يوميا ، أملوديبين 10 مجم ، وكلورثاليدون 25 مجم.

خلال زيارته الأولى كمريض جديد إلى HEAWP ، أشار إلى أن وزنه الحالي ، 361 رطلا (164 كجم) ، كان أعلى وزن له. أفاد أنه اكتسب أكثر من 100 رطل (45 كجم) على مدار ال 25 عاما الماضية منذ تخرجه من الكلية ، وعزا ذلك إلى نمط حياة مستقر تدريجيا ومتطلبات متعلقة بالعمل ، مما أدى إلى زيادة استهلاك الأطعمة المصنعة. في السابق ، كان لديه عدة محاولات فاشلة لفقدان الوزن ، بما في ذلك الصيام المتقطع ، حيث فقد في البداية 25-30 رطلا (~ 11-14 كجم) لكنه استعادها لأنه لم يكن قادرا على الحفاظ على هذا النظام الغذائي بمرور الوقت.

كشفت مذكرات استدعاء لمدة 24 ساعة أن المريض كان يتخطى وجبة الإفطار ، وتناول سلطة متوسطة الحجم على الغداء ، وتناول أكبر وجبة له في اليوم على العشاء ، والتي تضمنت عادة البروتين والنشا والخضروات. كان يستهلك الشاي الحلو مع وجباته والكحول في المناسبات الاجتماعية فقط. واصفا نمط نومه ، أبلغ المريض عن النوم 5-8 ساعات في الليلة ، وجدول غير متسق ، وصعوبة في النوم ، وانقطاعات عرضية للتبول. وذكر أنه غالبا ما يذهب إلى الفراش في وقت متأخر بعد مشاهدة التلفزيون أو قضاء بعض الوقت على هاتفه في السرير. تم تشخيص إصابته بانقطاع النفس النومي منذ 4 سنوات ويستخدم علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) بانتظام. أشار فحص الاكتئاب باستخدام درجة استبيان صحة المريض -2 (PHQ-2) إلى اكتئاب خفيف. كان فحص اضطرابات الأكل ، بما في ذلك اضطراب الأكل بشراهة (BED) ، سلبيا. أبلغ المريض عن بيئة عمل مرهقة لكنه أيد الدعم الاجتماعي من زوجته وأصدقائه. تضمن روتينه اليومي العمل من المنزل والجلوس على مكتبه. على الرغم من أنه حاول ممارسة الرياضة في الماضي ، إلا أنه أفاد بأنه لم يمارس أي نشاط بدني.

في زيارته الأولى إلى HEAWP ، كان وزن المريض 361 رطلا (164 كجم) ، وارتفاعه 6 أقدام و 2 بوصة (188.8 سم) مع مؤشر كتلة الجسم 46 كجم / متر مربع. كان ضغط دمه 138/94 ملم زئبق ، وكان نبضه 91 نبضة في الدقيقة. في الفحص البدني ، كانت درجته في مالامباتي 4 ، ومحيط رقبته 17 بوصة (43 سم). كان ما تبقى من الامتحان غير ملحوظ باستثناء السمنة في البطن. كانت النتائج المختبرية مهمة بالنسبة للجلوكوز البالغ 105 مجم / ديسيلتر ، وهيموغلوبين الهيموكلوبين 1 ج بنسبة 6.1٪ ، والكوليسترول الكلي 220 مجم / ديسيلتر ، والبروتين الدهني منخفض الكثافة 140 مجم / ديسيلتر ، والبروتين الدهني عالي الكثافة 35 مجم / ديسيلتر ، والدهون الثلاثية 190 مجم / ديسيلتر ، و ALT من 60 وحدة / لتر ، بينما كان TSH 1.5 ملي وحدة دولية / لتر ، وكان الموجات فوق الصوتية للبطن داعما لالتهاب الكبد الدهني الخفيف المرتبط بخلل التمثيل الغذائي ، مؤشر التليف -4 (فيبوناتشي -4). كانت الأهداف الأساسية للمريض هي عكس مقدمات السكري والتهاب الكبد الدهني التي تم تشخيصها مؤخرا والبدء في إنقاص الوزن.

التشخيص والتقييم والخطة
يتضمن البرنامج النموذجي في HEAWP تقييما أوليا شاملا وشخصيا وزيارات متابعة متعددة. خلال اللقاء الأولي ، يتم تسجيل تاريخ مفصل لعادات الأكل لكل مريض ، وتاريخ الوزن ، وأنماط النوم ، والمزاج ، والدعم الاجتماعي ، وروتين التمرين. يتم التحقق من قائمة الأدوية الخاصة بكل مريض بحثا عن الأدوية المحتملة لتعزيز الوزن ، وإذا أمكن ، يتم اقتراح أدوية بديلة محايدة للوزن. علاوة على ذلك ، يتم إيلاء اهتمام وثيق للعوامل المساهمة المحتملة في السمنة ، والحالات المرتبطة بالسمنة ، وقيم الاختبارات المعملية ذات الصلة ، وإمكانية تحسين وحتى عكس أي أمراض مرتبطة بالسمنة مع فقدان الوزن. وتشمل هذه الحالات المرتبطة ارتفاع ضغط الدم, مقدمات السكري, نوع 2 مرض السكري, فرط كوليستيوم الدم, انقطاع النفس الانسدادي النوم, ومرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي. يخضع معظم المرضى أيضا لاختبار معدل الأيض ، والتحقق من احتياجهم اليومي من السعرات الحرارية ، وتحليل تكوين الجسم غير الجراحي الذي يستخدم تيارا كهربائيا صغيرا لقياس نسبة الدهون في الجسم والعضلات والماء. بعد التقييم الأولي ، يتم وضع خطة مخصصة تهدف إلى معالجة سبب زيادة الوزن والسيطرة على المضاعفات المحتملة المرتبطة بالسمنة. يتم إجراء الإحالات الداخلية والخارجية إلى أي متخصصين مطلوبين. على سبيل المثال ، إذا وجد أن أحد أسباب الإفراط في تناول الطعام هو الإفراط في تناول الطعام ، تتم إحالة المريض إلى برنامج قوي قائم على العلاج السلوكي المعرفي ويراه طبيب مدرب خصيصا بهدف معالجة عادات الإفراط في تناول الطعام لديه. إذا بدا أن اضطراب النوم يمثل مشكلة ، فقد تبدأ الإحالة إلى أخصائي النوم.

يتضمن برنامج إنقاص الوزن المكثف تدخلات متعددة ، مثل التغييرات الغذائية ، والإدارة الدوائية للأدوية المضادة للسمنة ، والتدخل في النوم ، وبرنامج التمارين الرياضية ، ومعالجة الأكل المضطرب المحتمل المرتبط بالطعام. يتوفر أيضا برنامج استبدال الوجبات للمرضى الذين قد يستفيدون من تزويدهم مباشرة بالأطعمة الخاضعة للرقابة في المراحل المبكرة من فقدان الوزن. بدائل الوجبات هذه قليلة الدسم ومنخفضة الكربوهيدرات وعالية البروتين لزيادة الشبع مع التحكم في السعرات الحرارية. يتم تحديد أهداف واقعية فيما يتعلق بفقدان الوزن ، والأهم من ذلك ، يتم تثقيف المرضى حول طرق الحفاظ على فقدان الوزن الذي تم تحقيقه. بالنسبة لمعظم المرضى ، يكون هدف إنقاص الوزن هو 0.5-1 رطل (0.2-0.4 كجم) في الأسبوع ، مع فقدان إجمالي بنسبة 5-10٪ أو أكثر من وزنهم الأولي في 4-6 أشهر.

يتمتع المرضى الجدد بخيار الانضمام إلى الزيارات الجماعية ، والتي تستند إلى منهج مثبت علميا لتغيير نمط الحياة ، مقتبس من تجربة Look AHEAD (العمل من أجل الصحة في مرض السكري). يكمل المشاركون توجيها ذاتيا عبر الإنترنت ويحضرون جلسات جماعية نصف أسبوعية بقيادة طبيب طب السمنة ، وتجمع بين الدروس المنظمة والمناقشات الجماعية وزيارة فردية منفصلة لكل عضو في المجموعة. تشمل موضوعات الاجتماع الجماعي الأكل الصحي وحل المشكلات والتحفيز. يوصى بالتزام لمدة 6 أشهر على الأقل (18 جلسة). توفر المجموعات مساحة آمنة وممكنة للمشاركين ، الذين قد يشاركون صراعاتهم وإنجازاتهم ، ويمكنهم الحصول على التوجيه والدعم في رحلة إنقاص الوزن. يمكن للمجموعات تعزيز الشعور بالانتماء ، وتقليل العزلة الاجتماعية التي يمكن أن تحدث في مواجهة السمنة ، فضلا عن تعزيز المساءلة. بنهاية كل جلسة جماعية ، يجتمع ميسر المجموعة مع كل مشارك على حدة لمعالجة مخاوفه المحددة ، ومراجعة أي أدوية ، واقتراح خطة للأسابيع القادمة.

بين الزيارات ، يتم تشجيع المرضى على التواصل مع أي مشاكل ملحة مع طبيب السمنة إلكترونيا. تم تصميم الزيارات المستقبلية لمتابعة الأهداف السابقة والتفكير في تجربتهم المؤقتة. في حالة عدم تحقيق أهدافهم ، يتم صياغة استراتيجيات جديدة وتحديد أهداف معدلة. في كثير من الأحيان ، تتم مناقشة التدخلات الأخرى ، مثل تغيير أو زيادة جرعات الأدوية ، أو تعديل خطة غذائية ، أو حتى التفكير في التدخل الجراحي لفقدان الوزن. تركز البرامج في HEAWP على المريض وتتكون من التعاون بين المريض ومقدم الرعاية الصحية. الهدف العام هو استخدام مجموعة متنوعة من الأدوات القائمة على الأدلة لمساعدة المرضى على إجراء تغييرات طويلة الأجل لتحسين صحتهم من خلال الوقاية من الأمراض المزمنة أو إدارتها.

قدم المريض مصابا بالسمنة من الدرجة الثالثة وارتفاع ضغط الدم ومقدمات السكري والاكتئاب. يتكون نظامه الغذائي من تخطي وجبات الطعام ويحتوي على كميات عالية من السكريات والكربوهيدرات البسيطة. لم يكن لديه خطة تمرين منظمة ، وكانت جودة نومه دون المستوى. كانت الخطة الأولية هي تحسين هذه الجوانب من نمط حياته في كل زيارة وبدء اتجاه إنقاص الوزن باستخدام الأدوية.

على مدار عام ، كان المريض لديه متابعة عن كثب مع الفريق في HEAWP والتي تضمنت تسع زيارات شخصية وتدخلات مخصصة لفقدان الوزن ، مع التركيز على عكس حالاته المتعلقة بالسمنة. تم تزويده بخيارات لخطة تغذية مفصلة ، مع التركيز على نظام غذائي متوازن يتكون من طلاء صحي ، وأجزاء مناسبة ، والتخلص من الأطعمة المصنعة. لتشخيصه بمقدمات السكري ، نصح بتجنب المنتجات التي تحتوي على السكريات المضافة والحد من استهلاك الكربوهيدرات البسيطة. تضمن نظامه الغذائي مصدرا صحيا منخفض الدهون للبروتينات ، مثل الدجاج والأسماك ، والألياف ، ومعظمها من الفواكه والخضروات. نصح بتقليل استهلاكه للشاي الحلو تدريجيا واستبداله بمنتج لا يحتوي على سكريات مضافة وأقل من عشر سعرات حرارية لكل وجبة. كانت قيمة السعرات الحرارية للخطة 1,900 سعرة حرارية / يوم ، مصممة لتؤدي إلى 500 سعرة حرارية في السعرات الحرارية اليومية ، بناء على معدل الأيض المحسوب أثناء الراحة البالغ 2,400 سعرة حرارية / يوم. تم تشجيعه على تتبع السعرات الحرارية التي يتناولها باستخدام تطبيق على هاتفه الخلوي وتتبع تناوله للبروتين (والذي زاد تدريجيا مع تغير برنامج التمرين وأهداف إنقاص الوزن على مدار العام).

في زيارته الثانية, كان يشرع قسيميا (فينترمين/توبيراماتي). عندما بدأت شهية المريض في الانخفاض ، بلغ متوسط فقدان وزنه من 1 إلى 1.5 رطل (0.45-0.7 كجم) في الأسبوع. مع استمرار فقدان وزنه ، تضاءل عجز السعرات الحرارية لديه ، وكان لا بد من تعديل نظامه الغذائي وفقا لذلك ، مما يضمن فقدان الوزن المستمر وتناول كمية كافية من المغذيات الكبيرة والصغرى وفقا للإرشادات الغذائية. في زيارته الثالثة ، تمت إضافة دواء ثان مضاد للسمنة ، tirzepatide ، بجرعة تبدأ من 2.5 مجم أسبوعيا ، وزادت على مدار العام إلى 12.5 مجم أسبوعيا. كما تم تزويد المريض بمعلومات حول نظافة النوم وتشجيعه على بدء روتين النوم. وشمل ذلك تقليل وقت الشاشة قبل النوم ، والانخراط في التأمل المريح ، والقضاء على الأضواء والضوضاء من غرفة النوم. قام بتنظيم جدول نوم وتجنب وقت الشاشة قبل ساعات من وقت النوم. أبلغ عن نوم أفضل وأعمق ونعاس أقل أثناء النهار.

في كل زيارة من الزيارات اللاحقة ، تم إيلاء اهتمام وثيق لبرنامج تغذية المريض ، وجودة النوم ، وخطة التمرين ، وإدارة الإجهاد - وكلها تحسنت مع تقليل وزنه. احتفظ المريض بسجل لضغط دمه المتنقل ، والذي كان يقيس في المتوسط 110/80. بعد فقدان الوزن بنسبة 10٪ ، تمكن من التوقف عن تناول أحد أدوية ضغط الدم ، الكلورثاليدون. استمر في الإبلاغ عن قراءات ضغط الدم المتنقلة ذات النطاق الطبيعي ، وتم معايرة دواء ضغط الدم الآخر ، أملوديبين ، تدريجيا ، من 10 مجم ، إلى 5 مجم ، 2.5 مجم ، ثم توقف لاحقا.

كان برنامج التمرين المنظم والمخصص جزءا لا يتجزأ من برنامج المريض في HEAWP. كان لابد من مراعاة إصابته السابقة وإصلاح الغضروف المفصلي الأيسر. في الأشهر القليلة الأولى ، سار المريض في المتوسط 6000 خطوة يوميا. مع تقدم فقدان وزنه على مدار العام ، كان قادرا على زيادة خطواته إلى ما يقرب من 20,000 خطوة يوميا. تتبع خطواته اليومية وأبلغ تقدمه مع الفريق في HEAWP. في منتصف رحلته ، بدأ المريض برنامجا لتدريب القوة ، مع التركيز على زيادة كتلة عضلاته. تم تزويده ببرنامج يتكون من حركات الجسم المختارة لكل مجموعة عضلية رئيسية: الجزء العلوي من الجسم والجزء السفلي من الجسم والقلب. تضمن البرنامج حركات مثل القرفصاء الخلفية ، والرافعات المميتة ، والمكابس العلوية ، وحمل الحقيبة المحملة ، والصفوف المنخفضة ذات الذراع الواحدة ، ومكابس الصدر ذات الذراع الواحدة المتأرجحة. كان لكل حركة ثلاث مجموعات عمل و 8-10 تكرارات. أرسل المريض مقاطع فيديو من صالة الألعاب الرياضية إلى مقدم السمنة للحصول على تعليقات. في وقت لاحق ، عقد اجتماعا شخصيا مع فريق العلاج الطبيعي ، والذي قدم مزيدا من التعليم حول الحركة السليمة ، وتجنب الإصابة المحتملة ، وإدخال حركات جديدة لبناء العضلات.

1. زيارة التقييم الأولي في HEAWP

1. تاريخ الوزن
   1. استعرض الطبيب الوزن الحالي واتجاهات الوزن المعترف بها. انعكس المريض على الاتجاه الحالي وعلى محاولات إنقاص الوزن السابقة الناجحة وغير الناجحة.
2. التاريخ الطبي السابق
   1. قام الطبيب والمريض بمراجعة قائمة الحالات الطبية المعروفة وسنة التشخيص وعلاجها الحالي
3. الأمراض المصاحبة المرتبطة بالسمنة وشدتها
   1. تمت مناقشة الأمراض المصاحبة المحددة المرتبطة بالسمنة ، بما في ذلك العلاج الحالي والسابق ، وقيمها المعملية
4. مراجعة الدواء
   1. تمت مراجعة جميع الأدوية مع التركيز على الأدوية المحتملة لتعزيز الوزن.
5. نتائج المختبر
   1. تمت مراجعة ومناقشة اتجاهات القيمة المختبرية الحديثة المتعلقة بالسمنة ، مثل لوحة الدهون ، A1c / الجلوكوز الصائم ، إنزيمات الكبد ، TSH ، و T4.
6. نتائج التصوير
   1. أجرى الطبيب فحصا بحثا عن الأدلة الإشعاعية لمرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD).
   2. تمت مراجعة فحوصات تكوين الجسم السابقة.
   3. نتائج اختبار التنفس-RMR (معدل الأيض أثناء الراحة) وتمت مراجعة القيمة.
7. تم إجراء استدعاء غذائي لمدة 24 ساعة.
   1. تمت مناقشة عادات النوم والجدول الزمني.
   2. قام الطبيب بفحص انقطاع النفس الانسدادي النومي من خلال مراجعة تاريخ النوم ، بما في ذلك الدراسات السابقة والالتزام ب CPAP وتقنيات نظافة النوم.
8. تم فحص المحفزات السلوكية لزيادة الوزن عن طريق فحص الاكتئاب والقلق ومتلازمة الأكل بشراهة والأكل العاطفي.
9. مستوى النشاط البدني
   1. تمت مراجعة الوضع الحالي للتمارين البدنية وفكر المريض في الأنشطة الممتعة السابقة.
   2. تمت مراجعة القيود الجسدية (تاريخ الإصابات ، ومستويات الألم ، وما إلى ذلك).
10. المريضات:
    1. تمت مناقشة انتظام الدورة الشهرية والتشوهات.
    2. أجرى الطبيب فحصا لأعراض انقطاع الطمث وفترة ما قبل انقطاع الطمث.
    3. أجرى الطبيب أيضا فحصا لمتلازمة المبيض المتعدد الكيسات.

2. الفحص البدني

1. تم إجراء فحص بدني أساسي منتظم.
2. تم حساب مؤشر كتلة الجسم ومحيط الخصر ودرجة مالامباتي.

3. التخطيط

1. تمت مناقشة الأهداف طويلة وقصيرة المدى من حيث الوزن والأمراض المصاحبة غير المرتبطة بالوزن.
2. الخطة الغذائية
   1. تم تقديم توصيات غذائية بناء على الأهداف والأمراض المصاحبة
3. خطة التمرين
   1. تمت التوصية بخطة ، بناء على الأهداف والجدول الزمني والقيود المادية والموارد المتاحة.
4. الادويه
   1. تمت مناقشة الأدوية المضادة للسمنة ، بناء على أهداف الوزن والأمراض المصاحبة.
   2. تم تقديم اقتراحات بشأن تغيير دواء (أدوية) تعزيز الوزن الحالية إلى دواء (أدوية) محايدة للوزن.
5. تمت مناقشة متابعة العمل المختبري والفحوصات الأخرى المتعلقة بالأمراض المصاحبة.
6. تم تحديد موعد للمتابعة.

4. بروتوكول اختبار InBody (انظر الملف التكميلي 1)

1. اطرح الأسئلة المدرجة في الملف التكميلي 1 قبل بدء الاختبار.
2. إذا كانت الإجابة "لا" ، فقم بإجراء الفحص بعد إعداد المريض للاختبار.
3. أكمل الاختبار واطبع النتائج.

5. بروتوكول اختبار التنفس لمعدل الأيض أثناء الراحة (انظر الملف التكميلي 2)

1. معايرة الجهاز لقياس العناصر الحيوية للمريض ووزنه وطوله.
2. اطرح الأسئلة المدرجة في الملف التكميلي 2 قبل بدء الاختبار.
3. إذا كانت الإجابة "لا" على جميع الأسئلة ، فقم بإجراء الاختبار ، وأدخل بيانات المريض في الجهاز ، واطبع النتائج ، واشرح معناها للمريض ، وأجب عن أي أسئلة.

بعد عام ، فقد المريض 66 رطلا (30 كجم) ، مما قلل وزنه بنسبة 18٪ ، من 361 إلى 295 رطلا (من 164 إلى 133 كجم) ، وانخفض مؤشر كتلة الجسم من 44 إلى 37 كجم /^{م 2} (انظر الجدول التكميلي S1). ساعده هذا الانخفاض في الوزن على التحكم في ضغط الدم بدون أدوية ، وعكس مقدمات السكري ، وتحسين الكبد الدهني ، والقضاء على الألم الذي عانى منه سابقا عند التمرين. تم تحقيق هذا فقدان الوزن باستخدام خطة غذائية ديناميكية ، وخطة تمارين مخصصة ، وتحسين جودة النوم ، والأدوية المضادة للسمنة مع إدارة دقيقة للجرعات ، والزيارات الشخصية المتكررة ، والتواصل البناء والتغذية الراجعة بين الزيارات.

طوال رحلته التي استمرت لمدة عام ، سجل المريض قراءات ضغط الدم المتنقلة ، تم قياسها وفقا لإرشادات جمعية القلب الأمريكية (انظر الجدول التكميلي S2). تم توصيل هذه التسجيلات مع أطباءه السمنة على أساس شهري وأخذت في الاعتبار بعناية قبل تغيير الأدوية. تغير نظامه الغذائي وفقا للأهداف المحددة لفقدان الوزن ومستوى النشاط البدني ورحلاته. تمت مراقبة تتبع السعرات الحرارية بعناية من قبل طبيبه ، الذي كان لديه إمكانية الوصول إلى تطبيق التتبع الخاص به. أكدت كل زيارة متابعة على التوصيات الغذائية التي تتوافق مع الاقتراحات الجديدة ومع معدل فقدان الوزن. على سبيل المثال ، عندما بدأ المريض برنامجا لتدريب القوة ، نصح باستهداف كمية أكبر من البروتين. كما تنوع نوع وطول وتواتر تمريناته البدنية ، مع الأخذ في الاعتبار حدوده الجسدية (الوزن الزائد ، وتاريخ إصابة الركبة ، والسفر ، وما إلى ذلك). مع تقدم فقدان الوزن ، شعر المريض براحة أكبر في الانخراط في التمارين التي كان من المستحيل إكمالها في السابق. كان قادرا على زيادة مسافة المشي ، وزيادة وتيرة المشي ، وبدء برنامج تدريب القوة. كما تم تضمين إدارة النوم والتوتر في العلاج. في كل زيارة ، فكر في كيفية اعتماد تقنية جديدة لنظافة النوم في تحسين نومه والطريقة التي تعامل بها مع التوتر.

كانت المختبرات المتكررة بعد عام من الزيارة الأولية مهمة للجلوكوز 82 مجم / ديسيلتر ، وهيموغلوبين 1 ج 5.4٪ ، والكوليسترول الكلي 184 مجم / ديسيلتر ، والبروتين الدهني منخفض الكثافة 92 مجم / ديسيلتر ، والدهون الثلاثية 55 مجم / ديسيلتر ، والدهون الثلاثية 120 مجم / ديسيلتر ، و ALT 32 وحدة / لتر ، و AST 35 وحدة / لتر. تمت مقارنة الموجات فوق الصوتية المتكررة للبطن بالصورة السابقة وأظهرت تحسنا في توزيع وشدة تسلل الدهون. كان حساب فيبوناتشي 4 0.62.

الشكل 1: فقدان الوزن الذاتي. يمثل هذا الرسم البياني وزن المريض بمرور الوقت. تم قياس الوزن باستخدام نفس المقياس المنزلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: ضغط الدم المتنقل الذاتي. يمثل هذا الرسم البياني نتائج ضغط الدم المتنقل للمريض ، والتي تم قياسها وفقا لإرشادات جمعية القلب الأمريكية ، باستخدام جهاز ضغط الدم الرقمي المعتمد من إدارة الغذاء والدواء. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الملف التكميلي 1: بروتوكول اختبار InBody. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الملف التكميلي 1: بروتوكول اختبار التنفس لمعدل الأيض أثناء الراحة. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الجدول التكميلي S1: وزن المنزل. يمثل هذا الجدول وزن المريض أثناء علاجه. تم أخذ القياسات في المنزل باستخدام نفس المقياس. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الجدول التكميلي S2: قيم ضغط الدم المتنقلة. يمثل هذا الجدول قيم ضغط الدم المتنقل للمريض. تم جمع البيانات باستخدام جهاز معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، ووفقا لإرشادات جمعية القلب الأمريكية. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

أحدثت العقود القليلة الماضية تحولا في نهج الطب تجاه السمنة وعلاجها. تاريخيا ، كانت السمنة تعتبر نتيجة للخيارات الشخصية ، مثل الإفراط في استهلاك السعرات الحرارية والخمول البدني ، وكانت خيارات العلاج محدودة. من الواضح الآن أن السمنة ناتجة عن عدد لا يحصى من الأسباب ، تشمل العوامل السلوكية والبيئية والوراثية التي ربما أدت إلى خلل في تنظيم الشهية ، حيث تصبح الآليات الهرمونية والعصبية التي تنظم الجوع والشبع غير^{متوازنة 14}. تلعب إدارة نمط الحياة دورا حيويا في علاج السمنة ولكنها غالبا ما تؤدي إلى استعادة الوزن بسبب التكيفات الفسيولوجية التي تبطئ عملية التمثيل الغذائي وتزيد الشهية¹⁵. علاوة على ذلك ، ثبت أن تحيز الوزن ووصمة العار في الوزن يسهمان في النتائج السريرية السيئة لدى مرضى السمنة¹⁶. تطورت هذه التغييرات في ممارسة علاج السمنة بسرعة في السنوات الأخيرة ، مدفوعة بزيادة اهتمام المرضى ومقدمي الخدمات بالتحسينات في خيارات العلاج الدوائي. في حين أن التحسينات في فعالية العلاجات المتاحة مرغوبة بلا شك ، إلا أن هناك تحديات أيضا. هل يجب أن نشعر بالقلق من أن ظهورها سوف يضعف الحوافز لأنماط حياة أكثر صحة ويعزز دورات زيادة الوزن متبوعا بالتصحيح بالعقاقير القوية؟ علاوة على ذلك ، هل يجب تخصيص إدارة السمنة ، التي تتأثر في كثير من الأحيان بأسلوب وتفضيل مقدم الخدمة ، بعناية أكبر وفقا لاحتياجات المريض؟

يعد تشخيص وفهم الأسباب القابلة للتعديل للسمنة خطوة أولى ضرورية في تقديم رعاية السمنة. من خلال توضيح القوى الدافعة لزيادة الوزن ، يكون الطبيب أكثر قدرة على صياغة خطة علاج مستهدفة بشكل فردي لفقدان الوزن بشكل دائم. تسعى النصائح الغذائية إلى تقليل السعرات الحرارية المفرطة ذات القيمة الغذائية المنخفضة ("السعرات الحرارية الفارغة") ، وضبط أحجام الحصص ، وتحديد أوقات تناول الطعام ، وتقديم علاج بديل للوجبات لمعالجة العادات الغذائية. يمكن أن يؤدي تصميم برنامج تمرين ، خاص بأهداف المريض وقيوده ومستواه التحفيزي ، إلى معالجة نمط الحياة الخامل الذي يقوده العديد من البالغين الأمريكيين¹⁷ عاما. يمكن أن يؤدي فحص تشوهات النوم المحتملة ومعالجتها ، مثل انقطاع النفس الانسدادي النومي ، وتوفير التكيف المشجع لتقنيات نظافة النوم إلى تحسين عدم كفاية النوم. مراجعة كاملة للتاريخ الطبي ، مع التركيز على الحالات الطبية التي يمكن أن تساهم في السمنة و (خاصة حالات متلازمة التمثيل الغذائي مثل مرض السكري ومرض الكبد التنكس المرتبط بخلل التمثيل الغذائي) إلزامي. يمكن أن تؤدي المراجعة الدقيقة للأدوية واستبدال الأدوية المحايدة للوزن إلى التخلص من الأدوية المعززة للوزن. يمكن أن يعالج تقييم وإدارة الضغوطات المحتملة واضطرابات المزاج وارتباطها بعادات الأكل لدى المريض مساهمتها في زيادة الوزن. يمكن أن يؤدي التواصل مع الملاجئ الغذائية المحلية وبرامج المساعدة إلى التغلب على الحواجز التي يواجهها أولئك الذين يعانون من التطهير الغذائي¹¹.

يجب النظر بعناية في قرار بدء تناول دواء مضاد للسمنة ويتضمن اتخاذ قرارات متبادلة بين الطبيب والمريض. يجب توفير معلومات حول مؤشرات الأدوية وطريقة العمل والفعالية والآثار الجانبية المحتملة والاعتبارات الغذائية والجرعات المحتملة. مع بعض الأدوية المضادة للسمنة, ينبغي أن يطلب من المريض رصد ومنع الآثار الجانبية المحتملة, مثل قياس ضغط الدم عند بدء فينترمين أو إعطاء الأولوية للبروتينات لتخفيف هزال العضلات عندما على GLP-1-RAs. يجب أيضا النظر بعناية في تعديل جرعة الأدوية المضادة للسمنة ، مع مراعاة التحمل وأهداف إنقاص الوزن والعوامل الأخرى المتعلقة بالوزن مثل التغذية والنوم والمزاج. نظرا للتكلفة العالية نسبيا لبعض الأدوية المضادة للسمنة ، وخاصة الحقن ، فإن التغطية التأمينية والتكلفة الإجمالية هي أيضا اعتبارات مهمة.

يوضح الشكل 1 وزن المريض أثناء مشاركته في البرنامج في HEAWP. يعكس الاتجاه المرئي من الرسم البياني خسارة ثابتة بمقدار 0.5-1 رطل (0.2-0.4 كجم) خلال معظم العام. قد يعكس اتجاه الهضبة في الشهرين الماضيين جزئيا زيادة في كتلة العضلات ، حيث بدأ تدخل جديد في شكل تدريب القوة في ذلك الوقت. يمثل الشكل 2 قراءات ضغط الدم المتنقلة ، والتي تم قياسها في المنزل وفقا لإرشادات جمعية القلب الأمريكية. يظهر الاتجاه الخطي انخفاضا ~ 10 مم زئبق في متوسط ضغط الدم ، بالتزامن مع فقدان الوزن ، لوحظ مع تخفيض دقيق وتوقف أدوية ضغط الدم في نهاية المطاف ، كما نوقش أعلاه.

من الواضح أنه حتى عند استخدام أحدث أساليب العلاج واستهدافا ، فإن معظم الخطط ديناميكية ويجب أن تتغير مع تغير ظروف المريض. عندما يفقد المريض وزنه باستمرار ، يتم إجراء تغييرات قليلة على نظامه الغذائي وممارسة الرياضة للحفاظ على تغييره. مع استمرار العملية ، قد يتم تحديد أهداف جديدة تهدف إلى تحسين الجوانب الأخرى المتعلقة بسمنة المريض. بهذه الطريقة ، يكون التغيير تدريجيا ويتعلم المريض كيفية تغيير عاداته تدريجيا.

يصف هذا التقرير النهج الذي يتبعه برنامج علاج ناجح متعدد التخصصات. حتى في مثل هذا الإعداد الشامل ، ليس كل المرضى ناجحين. ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، تتحسن الاحتمالات ، نتيجة لطرق العلاج الأكثر فعالية ، وفهم أكبر لأسباب السمنة ، والقدرة على تخصيص رعاية السمنة باستخدام طرق متعددة. نحن نقر بالقيود الرئيسية لهذه الدراسة: فهي تمثل مريضا واحدا عولج في بيئة متعددة التخصصات تضمنت زيارات متابعة متكررة وإشراك تخصصات أخرى. نعتقد أن الحالة السريرية التي تمت مناقشتها في هذا التقرير بمثابة مثال لرحلة ناجحة متعددة التخصصات وديناميكية ومستمرة لفقدان الوزن.

L.J.C. مستشار ويحمل أسهما في Aardvark Therapeutics. المؤلفون الآخرون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

يود المؤلفون أن يشكروا موظفي ومرضى برنامج جونز هوبكنز الصحي للأكل والنشاط والوزن على مساهماتهم في نجاح البرنامج. ليس لدينا شكر وتقدير آخر للإعلان عنه.