Закупка васкуляризированного композитного аллотрансплантата кисти и подготовка к аллотрансплантации дистального и проксимального отделов предплечья: поэтапный подход

Здесь мы представляем протокол закупки и подготовки васкуляризированных композитных аллотрансплантатов кисти во время дистальной или проксимальной трансплантации предплечья.

Ампутация верхних конечностей представляет собой настоящую медицинскую и хирургическую проблему. Идеальная процедура должна восстанавливать функцию, чувствительность и образ тела. В настоящее время ни традиционные реконструкции, ни протезы не отвечают всем этим критериям. Тем не менее, васкуляризированные композитные аллотрансплантаты предлагают уникальный вариант для удовлетворительного восстановления формы и функции, несмотря на вредную иммуносупрессию.

В идеале донорская ткань заготавливается в избытке для восстановления без напряжения. Донорская верхняя конечность приобретается через разрез «рыбий рот» на уровне средней руки. Затем располагаются и рассекаются плечевая артерия и вена, срединный, локтевый и лучевой нервы. Бицепс, плечелучевая мышца и трицепс рассекаются, а затем выполняется остеотомия плечевой кости выше локтя. При трансплантации дистального отдела предплечья донорская верхняя конечность также может быть получена ниже локтя путем вычленения через сустав.

Плечевая артерия канюлируется, а трансплантат орошается консервирующим раствором. Подготовка трансплантата начинается с двух разрезов, переднего и заднего, чтобы поднять два боковых лоскута кожи. Медиальный кожный лоскут обнажает базильную вену, медиальный предплечевой кожный нерв, медиальные надмыщелковые мышцы, локтевой нерв, срединный нерв, плечевую артерию и вену. Латеральный кожный лоскут, включающий головную вену, латеральный предплечевой кожный нерв, лучевой нерв до его отдела, плечелучевую мышцу и латеральные надмыщелковые мышцы, завершает подготовку трансплантата. В случае трансплантации режущие направляющие прикрепляются к задней поверхности двух костей предплечья для выполнения остеотомии.

Этот протокол представляет собой систематизированную процедуру закупки и подготовки васкуляризированного композитного аллотрансплантата предплечья для обеспечения оптимальных результатов и минимизации повреждения тканей во время заготовки.

С момента первой успешной трансплантации кисти по методу Дюбернара в 1998^{году1 медицинское} сообщество провело много исследований и добилось прогресса в области васкуляризированной композитной аллотрансплантации верхних конечностей (VCA). Основным преимуществом является то, что СВУ предоставляет уникальную возможность восстановления формы и функции по сравнению с традиционным протезированием или реконструкцией ^2,3. Кистевой СВК является одним из лучших примеров СВХ, включающим в себя множество разнообразных тканей: кожу, нервно-сосудистые, костные, хрящевые^и мышечные. На сегодняшний день было проведено больше трансплантаций верхних конечностей, чем при любом другом виде васкуляризированной композитной аллотрансплантации^. Так как в литературе есть публикации о закупке и подготовке ручного СВУ 6,7,8,9, мы упростили протокол и собрали основные этапы этой процедуры.

Трансплантация верхних конечностей – это многоступенчатая сложная реконструктивная процедура, при которой хирургические репетиции позволяют сократить время ишемии и осложнения 8,10,11,12. Кроме того, трансплантация верхних конечностей должна быть закуплена до закупки солидных органов, а команда по закупке рук должна быть обучена и эффективно, чтобы гарантировать, что солидные органы не находятся под угрозой 4,6,11,13. Следовательно, существует потребность в стандартизированном протоколе для надежного приобретения и подготовки васкуляризованного композитного аллотрансплантата верхней конечности. Как сказал доктор Роберт Акланд, родоначальник современной микрохирургии: «Подготовка – это единственный короткий путь, который вам нужен в хирургии».

В этом протоколе подробно описаны все процессы, от позиционирования до закрытия донорской конечности во время СВК верхней конечности. В нем объясняются этапы получения трансплантата выше локтя или, при втором методе, через локоть. Подготовка приобретаемой конечности различается в зависимости от уровня трансплантации: проксимального отдела предплечья или дистального отдела. Оба препарата описаны в этом протоколе. Эта детально проработанная процедура направлена на стандартизацию закупки и подготовки васкуляризированного композитного аллотрансплантата предплечья, что представляет интерес как для научных и трансляционных исследований, так и в клинической практике, учитывая растущее количество трансплантаций предплечья для обеспечения оптимальных результатов и минимизации повреждения тканей.

Анатомическая лаборатория медицинского факультета Ниццы, Франция, любезно предоставила образцы и материалы, использованные для исследования. Национальный комитет по этике Франции одобрил это исследование (номер одобрения 83.2024), которое было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией.

1. Предоперационный уход

1. На выбранном умершем доноре органа положите пациента в положение лежа на спине, а отведенную руку положите на стол для рук.
2. Наложите жгут на верхнюю часть донорской руки, как можно проксимальнее.
3. Подготовьте и задрапируйте конечность проколотым стерильным полотном, свернутым дистальнее жгута.
4. Надуйте жгут на 100 мм рт.ст. выше систолического артериального давления.

2. Забор донорской верхней конечности выше локтя (пересечение средней плечевой кости) (Рисунок 1)

1. Сделайте круговой надрез рта рыбы лезвием хирургического скальпеля (No 15) на уровне средней руки.
2. Поднимите лоскут ладонного проксимального отдела кожи с помощью тонкоигольного прижигания и пары тканевых щипцов Адсона, перевязывая проксимально и разделяя головную и базиликовую вены.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Перевязывайте структуры с помощью оплетки рассасывающегося шовного материала или кровоостанавливающих зажимов.
3. Обнажитесь, переложите проксимально и разделите плечевую артерию и вены на несколько сантиметров выше локтевой складки.
4. Рассеките ножницами медиальную руку и пересеките скальпелем срединный нерв и локтевой нерв вглубь медиальной межмышечной перегородки.
5. Поднимите дорсальный проксимальный лоскут кожи с помощью прижигания тонкими иглами и пары тканевых щипцов Адсона, а также проксимально зафиксируйте любые поверхностные вены гемостатическими зажимами.
6. Определите лучевой нерв вглубь латеральной межмышечной перегородки. Пересеките лучевой нерв скальпелем проксимальнее его ветвей для брахиорадиалиса (BR), длинного разгибателя запястья (ECRL) и разгибателя лучевого запястья (ECRB).
7. Изолируйте и пересеките мышцы бицепса, плечевых мышц и трицепса живота с помощью монополярной диатермии.
8. Сделайте поперечную остеотомию плечевой кости на несколько сантиметров выше локтевого сустава с помощью качающейся пилы. Перевязать и разделить оставшуюся часть сосудисто-нервного пучка, чтобы отделить конечность ( Рисунок 1).

Рисунок 1: Средняя часть руки с пересеченными нервами, артерией, венами и мышцами. (1) Лучевой нерв, (2) Плечевая артерия и вена, (3) Срединный нерв, (4) Локтевой нерв, (5) Диафиз плечевой кости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры. 

3. Упаковка привоя

1. Перенесите конечность на задний стол для подготовки к транспортировке в центр получателя.
2. Катетеризируйте плечевую артерию сосудистой канюлей с помощью запорного крана и закрепите канюлю в просвете с помощью перевязки шелкового шва 2-0.
3. Промойте конечность с помощью универсального набора для орошения и прикрепите ее к запорному крану в плечевой артерии 1-3 л раствора Университета Висконсина (UW) при температуре 4 °C, чтобы сохранить трансплантат.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Перфузируйте до прозрачного венозного оттока. Обратите внимание на доминантную венозную систему, сравнивающую скорость обратной жидкости в поверхностных и глубоких венах. Можно использовать другие консервирующие жидкости, такие как гистидин-триптофанкетоглутарат (HTK), содержащие 5000 единиц нефракционированного гепарина.
   1. Отсоедините поливной набор и закройте запорный кран.
4. Оберните конечность стерильными полотенцами, смоченными в физрастворе, поместите ее в герметичный стерильный пакет и пометьте этикеткой. Наденьте второй пустой стерильный пакет, затем положите его в третий стерильный пакет, наполненный ледяной водой в соответствии со стандартным протоколом трансплантации солидных органов (СОТ).
   1. Поместите пакеты в холодильник на колесиках и промаркируйте холодильник.

4. Ведение донорской культи

1. Снимают жгут после восстановления всех солидных органов.
2. Проведите тщательный гемостаз с помощью биполярной диатермии. Закройте разрез во рту рыбы на руке бегущими или прерывистыми подкожными швами, а затем скобой для водонепроницаемого прилегания.
3. Прикрепите косметический протез к донорской культе и перекатите через рукав проксимального сегмента протеза для восстановления формы.

5. Забор донорской верхней конечности через локоть (пересечение локтевого сустава)

ПРИМЕЧАНИЕ: Тот же предоперационный уход, с наложением жгута в средней части руки.

1. Отметьте медиальные и латеральные надмыщелки, чтобы сделать разрез во рту рыбы ниже локтевого сустава.
2. Надрезать лезвием хирургического скальпеля (No 15) и поднять лоскут ладонной кожи с помощью тонкоигольного прижигания и пары тканевых щипцов Адсона, перевязывая проксимально и разделяя головную и базильную вены.
3. Надрезать скальпелем предплечевую фасцию, определить, затем пересечь ножницами плечевую артерию и срединный нерв под фиброзом лацетуса, локтевый до сухожилия двуглавой мышцы плеча.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для трансплантации проксимального отдела предплечья пересеките срединный нерв проксимальнее начала пронатор тересной ветви.
4. Пересеките пронаторные круги и массу сгибателей предплечья через их проксимальные брюшки с помощью монополярной диатермии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При трансплантации проксимального отдела предплечья сгибательные и разгибательные начала свободно рассекаются вместе с надкостницей медиального и латерального надмыщелков и не пересекаются. Это обеспечивает прочную ткань для повторного введения в кость реципиента.
5. Определите и пересеките ножницами локтевой нерв в том месте, где он выходит из кубитального канала.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для трансплантации проксимального отдела предплечья пересеките локтевой нерв проксимальнее начала сгибательной ветви запястья локтевой кости.
6. Пересеките сгибатели локтевого сустава с помощью монополярной диатермии вблизи их дистального введения, чтобы обнажить капсулу локтевого сустава локтевого сустава и проксимальный отдел локтевой кости.
7. Пересеките подвижный комок и общую разгибательную массу в их проксимальных брюшках, чтобы определить лучевой нерв и обнажить капсулу лучевого локтевого сустава. Пересекают лучевой нерв проксимальнее его деления на поверхностные и глубокие ветви.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для трансплантации проксимального отдела предплечья пересеките лучевой нерв проксимальнее начала ветвей brachioradialis, extensor carpi radialis longus и extensor carpi radialis brevis.
8. Надрежьте капсулу переднего локтевого сустава скальпелем. Полностью согните локоть и поднимите лоскут тыльной стороны кожи с помощью прижигания тонкими иглами и пары тканевых щипцов Адсона.
9. Изолируйте и пересеките сухожилие трицепса с помощью скальпеля, затем разрежьте капсулу заднего локтевого сустава, чтобы расчленить локоть и полностью отделить конечность.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Необходима такая же упаковка трансплантата и лечение донорской культи.

6. Подготовка трансплантата к трансплантации проксимального отдела предплечья (Рисунок 2 и Рисунок 3)

ПРИМЕЧАНИЕ: Пометьте каждую конструкцию прямоугольным куском бинта Эсмарха, помеченным несмываемыми чернильными маркерами и закрепленным шелковыми швами 2-0 или стерилизованными титановыми именными бирками.

1. Сделайте продольный срединный ладонный разрез хирургическим лезвием скальпеля (No 15) от проксимального к дистальному (до уровня средней части предплечья) и продольный дорсальный разрез на стволе локтевой кости на расстоянии до 14 см ниже локтевого отростка.
2. Поднимите медиальный кожный лоскут с помощью тонкоигольного прижигания и пары тканевых щипцов Адсона и рассеките кожу на некоторое расстояние от базиликальной вены и медиального предплечевого кожного нерва с помощью ножниц.
3. Поднимите боковой кожный лоскут и рассеките головную вену и латеральный предплечевой кожный нерв.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Медиальный и латеральный лоскуты подняты таким образом, чтобы соединиться с ладонными и тыльными кожными лоскутами конечности реципиента.
4. Рассекайте ножницами дистально локтевой нерв до начала сгибательной ветви запястья локтевой кости и срединный нерв до начала пронатора тересной ветви.
   1. Рассеките лучевой нерв ножницами и определите моторные ветви BR, ECRL и ECRB. Пометьте ветви и пересеките их в начале от лучевого нерва. Отдельно пометьте поверхностную и глубокую ветвь лучевого нерва.
      ПРИМЕЧАНИЕ: На культе реципиента ветви лучевого нерва к BR, ECRL и ECRB пересекаются близко к точке входа в мышцу, чтобы их можно было позже коаптировать с донорскими ветвями ECRL, ECRB и BR.
5. Рассекают дистально плечевую артерию и ее комитантную полую вену вплоть до деления на лучевые и локтевые сосуды (рис. 2).

Рисунок 2: Нервно-сосудистые структуры в проксимальном отделе предплечья. (1) Латеральный предплечевой кожный нерв, (2) Головная вена, (3) Медиальный предплечевой кожный нерв, (4) Базильная вена, (5) Лучевой нерв с его ответвлениями для BR, ECRL, ECRB, глубокая моторная ветвь и поверхностная чувствительная ветвь в красной петле, (6) Плечевые вены, (7) Плечевая артерия, (8) Срединный нерв, (9) Локтевой нерв с его ветвью для FCU, (10) Biceps brachialis. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

6. С помощью скальпеля увеличьте истоки сгибательной и разгибательной мышечной массы от медиального и латерального надмыщелков по субнадкостничному плану. Приподнять плечелучевую мышцу от плечевого прикрепления.
   1. Рассеките лучевую кость дистально от введения сухожилия бицепса скальпелем, чтобы обеспечить фиксацию пластины.
   2. Отражайте плечевой крестец проксимально и мышечную массу предплечья дистально от проксимального отдела локтевой кости путем передней и задней поднадкостничной диссекции.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Установка сухожилия бицепса является важным ориентиром для ориентации и остеотомии. Будьте осторожны, чтобы сохранить глубокую ветвь лучевого нерва, и при необходимости расщепите межкостную оболочку проксимально.
   3. Продолжайте подъем с помощью скальпеля мышц предплечья от лучевой и локтевой костей до тех пор, пока за пределами запланированных остеотомий не будут размещены три отверстия динамических компрессионных пластин (рис. 3).

Рисунок 3: Мышечная масса предплечья повышена. (1) Разгибательная масса, (2) Плечелучевая мышца, (3) Масса сгибателя, (4) Лучевой нерв, (5) Плечевые вены, (6) Плечевая артерия, (7) Срединный нерв, (8) Локтевый нерв. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

7. Подготовка трансплантата к трансплантации дистального отдела предплечья (Рисунок 4 и Рисунок 5)

ПРИМЕЧАНИЕ: Пометьте каждую конструкцию прямоугольным куском бинта Эсмарха, помеченным несмываемыми чернильными маркерами и закрепленным шелковыми швами 2-0 или стерилизованными титановыми именными бирками.

1. Сделайте межосевые ладренные и тыльные разрезы до уровня запястья дистально с помощью лезвия хирургического скальпеля (No 15). Освободите запястный канал с помощью ладонного разреза.
2. Поднимите радиальные и локтевые кожные лоскуты с помощью предплечевой фасции с помощью тонкоигольного прижигания и пары тканевых щипцов Адсона. Сохраните кожу перфораторами дистального отдела предплечья на обоих лоскутах.
3. Рассеките ножницами лоскут кожи лучевой кости, головную вену и латеральный предплечевой кожный нерв. Рассеките лоскут локтевой кожи, базилевую вену и медиальный предплечевой кожный нерв.
4. Определите и иссеките плечелучевую мышцу с помощью тонкоигольного прижигания и рассеките лучевой сенсорный нерв под ней.
5. Поднимите длинный отводящий костяк (APL) и разгибатель малого пальца (EPB), открыв первый отсек скальпелем.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Скелетизируйте все сухожилия скальпелем, иссекая мышцу, чтобы как можно дольше оставить сухожильную часть для восстановления.
   1. Изолируйте ECRL и ECRB и рассеките длинный разгибатель поломки (EPL) без его оболочки.
   2. Определите extensor indicis proprius (EIP), extensor digitorum communis (EDC) и extensor digiti minimi (EDM). Поднимите разгибатель локтевой кости (ЭКЮ) (Рисунок 4).
      ПРИМЕЧАНИЕ: EIP, EDC и EDM могут быть сшиты вместе, если индивидуальное восстановление невозможно во время трансплантации.

Рисунок 4: Рассечение сухожилий разгибателей. (1) APL, (2) EPB, (3) ECRL и ECRB, (4) EPL, (5) EIP, (6) EDC, (7) EDM, (8) ECU. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

6. Рассеките лучевую артерию и ее комитантные полые вены с помощью ножниц и тканевых щипцов Адсона.
   1. Изолируйте лучевой сгибатель запястья (FCR) и иссеките длинную ладонь с помощью скальпеля. Рассеките срединный нерв.
   2. Определите каждое сухожилие сгибателя пальца поверхностного (FDS), длинного сгибателя (FPL) и 4 сухожилия flexor digitorum profundus (FDP). Поднимите сгибатель локтевой кости (FCU).
      ПРИМЕЧАНИЕ: FDS может быть сшита вместе, и то же самое верно для FDP, если индивидуальная репарация невозможна во время трансплантации.
   3. Осторожно рассеките ножницами локтевую артерию и нерв, чтобы определить дорсальную сенсорную ветвь локтевого нерва.
   4. Иссечение квадратного пронатора (PQ) с помощью тонкоигольного прижигания. Обнажайте ладонную сторону лучевой и локтевой костей локтевой кости до тех пор, пока за пределами запланированных остеотомий не будут размещены три отверстия пластин для остеосинтеза (рис. 5).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Будьте осторожны с передней межкостной артерией на межкостной оболочке на этом уровне.

Рисунок 5: Рассечение сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков. (1) Лучевая сенсорная ветвь, (2) Головная вена, (3) Медиальный предплечевой кожный нерв, (4) Базилевая вена, (5) Лучевая артерия, (6) Передняя межкостная артерия, (7) Срединный нерв, (8) Локтевой нерв с его дорсальной чувствительной ветвью, (9) Локтевая артерия, (10) FCR, (11) FCU, (12) FPL, (13) FDS, (14) FDP. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

По окончании этого протокола донорская конечность должна быть готова к трансплантации на принимающую культю. Лучевая и локтевая кости достаточно обнажены для остеосинтеза с помощью блокирующей компрессионной пластины 3,5 мм, ^14,15,16...

Этот протокол включает в себя несколько важных шагов. Сначала отмечаются разрезы кожного лоскута. Цель состоит в том, чтобы правильно подобрать лоскуты, чтобы обеспечить достаточное количество ткани для закрытия объемных анастомозов сухожилий без избытка кожи, что м...

Авторы не раскрывают информацию.

Авторы хотели бы поблагодарить людей, которые пожертвовали свои тела для содействия анатомическим исследованиям.