רכש והכנה של השתלת זרוע מרוכבת בכלי דם להשתלת זרוע דיסטלית ופרוקסימלית: גישה מדורגת

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לרכישה והכנה של השתלות יד מרוכבות בכלי דם במהלך השתלת זרוע דיסטלית או פרוקסימלית.

קטיעות גפיים עליונות מהוות אתגר רפואי וכירורגי אמיתי. הטיפול האידיאלי אמור להחזיר את התפקוד, התחושה ודימוי הגוף. נכון לעכשיו, לא שחזורים מסורתיים ולא תותבות עומדים בכל הקריטריונים הללו. עם זאת, השתלות מרוכבות בכלי דם מציעות אפשרות ייחודית לשיקום צורה ותפקוד משביע רצון למרות דיכוי חיסוני מזיק.

באופן אידיאלי, רקמת התורם נרכשת בעודף כדי לתקן ללא מתח. הגפה העליונה של התורם נרכשת דרך חתך פה דג בגובה אמצע הזרוע. לאחר מכן, העורק והווריד הברכיאלי, החציון, האולנרי והעצב הרדיאלי ממוקמים ומנותחים. שרירי הזרוע, הברכיורדיאליס והתלת ראשי נחתכים, ואז מבוצעת אוסטאוטומיה של עצם הזרוע מעל המרפק. עבור השתלת זרוע דיסטלית, ניתן לרכוש את הגפה העליונה של התורם גם מתחת למרפק על ידי פירוק דרך המפרק.

עורק הזרוע הוא קנולרי, והשתל מושקה בתמיסה משמרת. הכנת השתל מתחילה לאחר מכן בשני חתכים, קדמיים ואחוריים, כדי להרים שני דשי עור לרוחב. דש עור מדיאלי חושף את הווריד הבזילי, העצב העורי האנטברכיאלי המדיאלי, השרירים האפיקונדילים המדיאליים, העצב האולנרי, העצב המדיאני, העורק הברכיאלי והווריד. דש עור לרוחב, כולל הווריד הצפלי, העצב העורי האנטברכיאלי הרוחבי, העצב הרדיאלי עד לחלוקתו, הברכיורדיאליס והשרירים האפיקונדילרים הצדדיים, משלים את הכנת השתל. במקרה של השתלה, מדריכי חיתוך מחוברים למשטח האחורי של שתי עצמות האמה כדי לבצע את האוסטאוטומיה.

פרוטוקול זה מציג הליך שיטתי לרכישה והכנה של אלוגרפט מרוכב לזרוע כלי דם כדי להבטיח תוצאות מיטביות ולמזער נזק לרקמות במהלך הרכישה.

מאז השתלת היד המוצלחת הראשונה על ידי דוברנרד בשנת 1998^, הקהילה הרפואית עשתה מחקר רב והתקדמה בהשתלת כלי דם מרוכבים בגפיים העליונות (VCA). היתרון העיקרי הוא ש-VCA מספק אפשרות ייחודית לשחזר צורה ותפקוד בהשוואה לתותבות או שחזורים מסורתיים ^2,3. VCA ביד היא אחת הדוגמאות הטובות ביותר ל-VCA, הכוללת רקמות רבות ומגוונות: עור, נוירו-וסקולרי, עצם, סחוס ושריר⁴. עד היום, היו יותר השתלות גפיים עליונות מכל סוג אחר של השתלה מרוכבת של כלי דם⁵. מכיוון שישנם כמה פרסומים בספרות על רכש והכנת VCA^ידני 6,7,8,9, פישטנו את הפרוטוקול ואספנו את השלבים העיקריים של הליך זה.

השתלת גפיים עליונות היא הליך שחזור מורכב רב-שלבי שבו חזרות כירורגיות יכולות להפחית את זמן האיסכמיה והסיבוכים 8,10,11,12. כמו כן, יש לרכוש השתלות גפיים עליונות לפני רכישת איברים מוצקים, וצוות הרכש הידני צריך להיות מאומן ויעיל כדי להבטיח שהאיברים המוצקים לא יהיו בסכנה 4,6,11,13. לפיכך, יש צורך בפרוטוקול סטנדרטי לרכישה והכנה מהימנה של השתלת כלי דם מרוכבת בגפיים העליונות. כפי שאמר ד"ר רוברט אקלנד, אבי המיקרוכירורגיה המודרנית, "הכנה היא קיצור הדרך היחיד שאתה צריך בניתוח".

פרוטוקול זה מפרט את כל התהליכים, החל מהמיקום ועד לסגירת הגפה התורמת במהלך VCA בגפיים העליונות. הוא מסביר את השלבים לרכישת השתל מעל המרפק או בשיטה שנייה דרך המרפק. הכנת הגפה הנרכשת שונה בהתאם לרמת ההשתלה: זרוע פרוקסימלית או זרוע דיסטלית. שני התכשירים מתוארים בפרוטוקול זה. הליך מפורט זה נועד לתקנן רכישה והכנה של אלוגרפט מרוכב של זרוע כלי דם, אשר מעניין הן למחקר והן למחקרים תרגומיים, כמו גם בפרקטיקה הקלינית, בהתחשב במספר ההולך וגדל של השתלות זרוע כדי להבטיח תוצאות מיטביות ולמזער נזק לרקמות.

המעבדה לאנטומיה של הפקולטה לרפואה של ניס, צרפת, סיפקה בנדיבות את הדגימות והחומרים ששימשו למחקר. ועדת האתיקה הלאומית הצרפתית אישרה מחקר זה (מספר אישור 83.2024), שנערך בעקבות הצהרת הלסינקי.

1. טיפול טרום ניתוחי

1. על תורם איברים שנפטר נבחר, הניחו את המטופל בשכיבה כשהזרוע חטופה על שולחן יד.
2. מרחו חוסם עורקים על הזרוע העליונה של התורם, קרוב ככל האפשר.
3. הכן ועטוף את הגפה בווילון סטרילי מנוקב מגולגל דיסטלי לחוסם העורקים.
4. נפח את חוסם העורקים ב-100 מ"מ כספית מעל לחץ הדם הסיסטולי.

2. רכש גפיים עליונות של תורם מעל המרפק (חתך אמצע עצם הזרוע) (איור 1)

1. בצע חתך היקפי בפה הדג עם להב אזמל כירורגי (מס' 15) בגובה אמצע הזרוע.
2. הרם את דש העור הפרוקסימלי הוולרי באמצעות צריבת מחט עדינה וזוג מלקחיים של רקמת אדסון, קשירה קרובה וחלוקה של הוורידים הצפליים והבזיליים.
   הערה: קשרו את המבנים עם תפר נספג קלוע 0 או קליפסים המוסטטיים.
3. לחשוף, לקשור קרוב ולחלק את עורק הזרוע והוורידים כמה סנטימטרים מעל קפל המרפק.
4. נתחו, בעזרת מספריים, על הזרוע המדיאלית ורוחב, בעזרת אזמל, את העצב המדיאני והעצב האולנרי עמוק למחיצה הבין-שרירית האמצעית.
5. הרם את דש העור הפרוקסימלי הגבי באמצעות צריבת מחט עדינה וזוג מלקחיים של רקמת אדסון, והצמד באופן קרוב כל וריד שטחי עם קליפסים המוסטטיים.
6. זהה את העצב הרדיאלי עמוק למחיצה הבין-שרירית לרוחב. לחצות את העצב הרדיאלי עם אזמל פרוקסימלי לענפיו עבור brachioradialis (BR), extensor carpi radialis longus (ECRL) ו-extensor carpi radialis brevis (ECRB).
7. לבודד ולחצות את בטן שרירי הזרוע, הברכיאליס והתלת ראשי עם דיאתרמיה חד-קוטבית.
8. בצע אוסטאוטומיה רוחבית של עצם הזרוע כמה סנטימטרים מעל מפרק המרפק בעזרת מסור מתנודד. קשרו וחלקו את שאר הצרור הנוירו-וסקולרי כדי לנתק את הגפה ( איור 1).

איור 1: זרוע אמצעית עם עצבים, עורקים, ורידים ושרירים מחוברים. (1) עצב רדיאלי, (2) עורק זרוע ווריד, (3) עצב חציוני, (4) עצב אולנרי, (5) עצם הזרוע דיאפיזה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה. 

3. אריזת השתל

1. העבירו את האיבר לשולחן האחורי להכנה להובלה למרכז הנמענים.
2. צנתר את עורק הזרוע עם צינורית כלי דם עם תא עצירה ואבטח את הצינורית בלומן עם קשירת תפר משי 2-0.
3. שטוף את הגפה באמצעות ערכת השקיה אוניברסלית והצמד אותה לתא העצירה בעורק הברכיאלי עם תמיסת 1-3 ליטר של אוניברסיטת ויסקונסין (UW) ב-4 מעלות צלזיוס כדי לשמר את השתל.
   הערה: יש לחלחל עד ליציאת ורידים נקיים. שימו לב למערכת הוורידים הדומיננטית המשווה את מהירות הנוזל החוזר בוורידים השטחיים והעמוקים. ניתן להשתמש בנוזלי שימור אחרים, כגון היסטידין-טריפטופנקטוגלוטראט (HTK) המוחדרים ב-5000 יחידות של הפרין לא מפורק.
   1. נתק את ערכת ההשקיה וסגור את תא העצירה.
4. עטפו את הגפה במגבות סטריליות לחות במי מלח, הניחו אותה בשקית סטרילית אטומה ותייגו אותה. מרחו שקית סטרילית ריקה שנייה, ולאחר מכן הכניסו אותה לשקית סטרילית שלישית מלאה במי קרח בהתאם לפרוטוקול השתלת איברים מוצקים סטנדרטי (SOT).
   1. הניחו שקיות בצידנית הגלגלים ותייגו את הצידנית.

4. ניהול הגפה הנותרת של התורם

1. הסר את חוסם העורקים לאחר התאוששות כל האיברים המוצקים.
2. השלם המוסטזיס זהיר באמצעות דיאתרמיה דו קוטבית. סגור את חתך פה הדג על הזרוע עם תפרים תת עוריים זורמים או קטועים ואחריהם סיכות לאיטום אטום למים.
3. חבר את התותבת הקוסמטית לגפה הנותרת של התורם וגלגל על שרוול הקטע הפרוקסימלי של התותבת לשיקום הצורה.

5. רכש תורם בגפיים העליונות דרך המרפק (חתך מרפק)

הערה: אותו טיפול לפני הניתוח, עם חוסם העורקים באמצע הזרוע.

1. סמן את האפיקונדיל המדיאלי והרוחבי כדי לצייר את חתך פה הדג מתחת למפרק המרפק.
2. חתך עם להב אזמל כירורגי (מס' 15) והרם את דש העור הוולרי באמצעות צריבת מחט עדינה וזוג מלקחיים של רקמת אדסון, קשירה קרובה ומפרידה בין הוורידים הצפליים והבזיליים.
3. חותכים את הפאשיה האנטברכיאלית בעזרת אזמל, מזהים, ואז חוצים במספריים את עורק הזרוע ואת העצב המדיאני מתחת ללקרטוס פיברוזיס, אולנרי לגיד הזרוע הדו-ראשי.
   הערה: להשתלת זרוע פרוקסימלית, יש לחצות את העצב החציוני הפרוקסימלי למקור ענף ה-pronator teres.
4. לחצות את הטרסים הפרונטור ואת מסת כופף האמה דרך הבטן הפרוקסימלית שלהם עם דיאתרמיה חד קוטבית.
   הערה: עבור השתלת זרוע פרוקסימלית, מקורות המכופף והמאריך מנותחים חופשיים יחד עם הפריאוסטאום של אפיקונדילים מדיאליים ורוחביים ולא עוברים טרנסקט. זה מספק רקמה חזקה להחדרה מחדש לעצם המקבל.
5. זהה וחצה במספריים את העצב האולנרי במקום בו הוא יוצא מהמנהרה הקוביטלית.
   הערה: להשתלת זרוע פרוקסימלית, יש לחצות את העצב האולנרי הפרוקסימלי למקור הענף המכופף carpi ulnaris.
6. לחצות את מכופפי המרפק עם דיאתרמיה חד-קוטבית ליד החדרתם הדיסטלית כדי לחשוף את קפסולת מפרק המרפק האולנרי ואת האולנה הפרוקסימלית.
7. חצו את השרוול הנייד ואת המסה המאריכה הנפוצה בבטן הפרוקסימלית שלהם כדי לזהות את העצב הרדיאלי ולחשוף את קפסולת מפרק המרפק הרדיאלי. לחצות את העצב הרדיאלי הפרוקסימלי לחלוקתו בענפים שטחיים ועמוקים.
   הערה: להשתלת זרוע פרוקסימלית, יש לחצות את העצב הרדיאלי הפרוקסימלי למקור של ענפי ברכיורדיאליס, extensor carpi radialis longus ו-extensor carpi radialis brevis.
8. חתכו את קפסולת מפרק המרפק הקדמית בעזרת אזמל. כופפו את המרפק במלואו והרימו את דש העור הגבי באמצעות צריבת מחט עדינה וזוג מלקחיים לרקמת אדסון.
9. בודד וחצה את גיד התלת ראשי בעזרת אזמל, ולאחר מכן חתך את קפסולת מפרק המרפק האחורי כדי לפרק את המרפק ולנתק את הגפה במלואה.
   הערה: יש צורך באותה אריזה של השתל וניהול הגפה הנותרת של התורם.

6. הכנת השתל להשתלת זרוע פרוקסימלית (איור 2 ואיור 3)

הערה: תייג כל מבנה עם חתיכה מלבנית של תחבושת Esmarch המסומנת בטושי דיו בלתי ניתנים למחיקה ומאובטחת עם 2-0 תפרי משי או תגי טיטניום מעוקרים.

1. בצע חתך אורכי חציוני בוולאר עם להב אזמל כירורגי (מס' 15) מהפרוקסימלי לדיסטלי (לגובה אמצע האמה) וחתך גבי אורכי על פיר האולנה עד 14 ס"מ מתחת לאולקרנון.
2. הרם את דש העור המדיאלי באמצעות צריבת מחט עדינה וזוג מלקחיים של רקמת אדסון ונתח מהעור למרחק מה את הווריד הבזילי ואת העצב העורי האנטברכיאלי המדיאלי בעזרת מספריים.
3. הרם את דש העור הצדדי ונתח את הווריד הצפאלי ואת העצב העורי האנטברכיאלי הרוחבי.
   הערה: הדשים המדיאליים והרוחביים מורמים כך כדי להשתלב עם דשי העור הוולאריים והגביים של הגפה המקבלת.
4. נתח במספריים דיסטלי את העצב האולנרי עד למקור ענף המכופף carpi ulnaris והעצב המדיאני עד למקור ענף pronator teres.
   1. נתח את העצב הרדיאלי במספריים וזהה את הענפים המוטוריים BR, ECRL ו-ECRB. תייגו את הענפים והעבירו אותם למקורם מהעצב הרדיאלי. תייג בנפרד את הענף השטחי והעמוק של העצב הרדיאלי.
      הערה: בגפה הנותרת של המקבל, ענפי עצב רדיאליים ל-BR, ECRL ו-ECRB מועברים קרוב לנקודת כניסת השריר כך שניתן יהיה לחבר אותם מאוחר יותר לענפי ECRL, ECRB ו-BR התורמים.
5. לנתח דיסטלי את העורק הברכיאלי ואת הוורידים הנבידים שלו עד לחלוקה בכלי דם רדיאליים ואולנריים (איור 2).

איור 2: מבנים נוירו-וסקולריים באמה הפרוקסימלית. (1) עצב עורי אנטברכיאלי לרוחב, (2) וריד קפלי, (3) עצב עורי אנטברכיאלי מדיאלי, (4) וריד בזילי, (5) עצב רדיאלי עם ענפיו עבור BR, ECRL, ECRB, ענף מוטורי עמוק וענף רגיש שטחי בלולאה אדומה, (6) ורידים ברכיאליים, (7) עורק זרוע, (8) עצב חציוני, (9) עצב אולנרי עם ענף ל-FCU, (10) שריר הזרוע. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

6. הרם בעזרת אזמל את מקורות מסת השריר המכופף והמאריך מהאפיקונדילים המדיאליים והרוחביים בתוכנית תת-פריוסטאלית. הרם את הברכיורדיאליס מהחדרת עצם הזרוע שלו.
   1. נתח את הרדיוס באופן דיסטלי מהחדרת גיד הזרוע בעזרת אזמל כדי לאפשר קיבוע צלחת.
   2. לשקף את הברכיאליס באופן פרוקסימלי ואת מסת שריר האמה באופן דיסטלי מהאולנה הפרוקסימלית על ידי דיסקציה תת-פריוסטאלית קדמית ואחורית.
      הערה: החדרת גיד הזרוע היא נקודת ציון חיונית להתמצאות ואוסטאוטומיה. הקפידו לשמר את הענף העמוק של העצב הרדיאלי, ובמידת הצורך לפצל את הממברנה הבין-עצמותית באופן קרוב.
   3. המשיכו בהגבהה, בעזרת אזמל, של שרירי האמה מהרדיוס והאולנה עד שניתן יהיה להכיל שלושה חורים של לוחות הדחיסה הדינמיים מעבר לאוסטאוטומיה המתוכננת (איור 3).

איור 3: מסת שריר האמה מוגברת. (1) מסת מאריך, (2) ברכיורדיאליס, (3) מסת כופף, (4) עצב רדיאלי, (5) ורידים ברכיאליים, (6) עורק ברכיאלי, (7) עצב חציוני, (8) עצב אולנרי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

7. הכנת השתל להשתלת זרוע דיסטלית (איור 4 ואיור 5)

הערה: תייג כל מבנה עם חתיכה מלבנית של תחבושת Esmarch המסומנת בטושי דיו בלתי ניתנים למחיקה ומאובטחת עם 2-0 תפרי משי או תגי טיטניום מעוקרים.

1. בצע חתכים באמצע הציר הוולארי והגב עד לגובה שורש כף היד דיסטלי באמצעות להב אזמל כירורגי (מס' 15). שחרר את התעלה הקרפלית עם החתך הוולרי.
2. הרם את דשי העור הרדיאליים והאולנריים עם הפאשיה האנטברכיאלית באמצעות צריבת מחט עדינה וזוג מלקחיים לרקמת אדסון. שמור על מחוררי העור של האמה הדיסטלית בשני הדשים.
3. נתח את דש העור הרדיאלי, את הווריד הצפאלי ואת העצב העורי האנטברכיאלי הצדדי בעזרת מספריים. נתח את דש העור האולנרי, הווריד הבזילי והעצב העורי האנטברכיאלי המדיאלי.
4. זהה וכרת את הברכיורדיאליס עם צריבת מחט עדינה ונתח את העצב התחושתי הרדיאלי שמתחתיו.
5. הרם את החוטף pollicis longus (APL) ואת ה-extensor pollicis brevis (EPB) על ידי פתיחת התא הראשון עם אזמל.
   הערה: שלד את כל הגידים עם אזמל על ידי כריתת השריר כדי להשאיר את החלק הגידי זמן רב ככל האפשר לתיקון.
   1. בודד ECRL ו-ECRB, ונתח את ה-extensor pollicis longus (EPL) חופשי מהמעטפת שלו.
   2. זהה את extensor indicis proprius (EIP), extensor digitorum communis (EDC) ו-extensor digiti minimi (EDM). הרם את ה-extensor carpi ulnaris (ECU) (איור 4).
      הערה: ניתן לתפור EIP, EDC ו-EDM יחד אם תיקון פרטני אינו אפשרי במהלך ההשתלה.

איור 4: גידים מרחיבים מנותחים. (1) APL, (2) EPB, (3) ECRL ו-ECRB, (4) EPL, (5) EIP, (6) EDC, (7) EDM, (8) ECU. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

6. נתח את העורק הרדיאלי ואת הווריד הנבוב שלו באמצעות מספריים ומלקחיים של רקמת אדסון.
   1. בודד את מכופף הקרפי רדיאליס (FCR) וכרת את כף היד הארוכה בעזרת אזמל. נתח את העצב המדיאני.
   2. זהה כל גיד של flexor digitorum superficialis (FDS), flexor pollicis longus (FPL) ו-4 הגידים של flexor digitorum profundus (FDP). הרם את מכופף הקרפי אולנאריס (FCU).
      הערה: ניתן לתפור FDS יחד, והדבר נכון גם לגבי FDP אם תיקון פרטני אינו אפשרי במהלך ההשתלה.
   3. נתח בזהירות בעזרת מספריים את העורק האולנרי והעצב כדי לזהות את הענף התחושתי הגבי של העצב האולנרי.
   4. הסר את ה-pronator quadratus (PQ) עם צריבת מחט עדינה. חשוף את הצד הוולרי של הרדיוס והצד האולנרי של האולנה עד שניתן יהיה להכיל שלושה חורים של לוחות האוסטאוסינתזה מעבר לאוסטאוטומיות המתוכננות (איור 5).
      הערה: היזהר עם העורק הבין-עצמותי הקדמי על הממברנה הבין-עצמותית ברמה זו.

איור 5: גידים מכופפים וצרורות נוירו-וסקולריים מנותחים. (1) ענף תחושתי רדיאלי, (2) וריד קפלי, (3) עצב עורי אנטברכיאלי מדיאלי, (4) וריד בזילי, (5) עורק רדיאלי, (6) עורק בין-עצמותי קדמי, (7) עצב חציוני, (8) עצב אולנרי עם ענף רגיש גבי, (9) עורק אולנרי, (10) FCR, (11) FCU, (12) FPL, (13) FDS, (14) FDP. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה. 

בסוף פרוטוקול זה, הגפה התורמת צריכה להיות מוכנה להשתלה על הגפה הנותרת המקבלת. הרדיוס והאולנה חשופים מספיק לאוסטאוסינתזה עם לוחית דחיסה נעילה של 3.5 מ"מ 14,15,16 או 2.7 מ"מ ברדיוס דיסטלי ואולנה בהשתלת זרוע דיסטלית.

פרוטוקול זה מציג כמה שלבים קריטיים. ראשית, חתכי דש העור מסומנים. המטרה היא להתאים כראוי את הדשים כדי להבטיח רקמה מספקת כדי לסגור את אנסטומוזות הגידים המגושמות ללא עודף עור, מה שעלול להוביל להסתגלות עור מגושמת. יתר על כן, יש להבטיח זלוף קצה דיסטלי של הדשים. כדי לסייע בתכנון ...

למחברים אין גילוי נאות.

המחברים רוצים להודות לאנשים שתרמו את גופם כדי להקל על המחקר האנטומי.