A형 대동맥 박리를 위한 새롭고 혁신적인 하이브리드 기법

이 프로토콜은 대동맥궁에 파열이 없는 급성 A형 대동맥 박리술 환자에서 천공 스텐트 이식편으로 전체 대동맥궁의 혈관내 커버리지와 결합된 상행 대동맥 치환술을 설명합니다.

급성 스탠포드 A형 대동맥 박리술(TAAD)은 높은 사망률과 수많은 합병증을 특징으로 하는 외과적 응급 상황입니다. TAAD의 치료에서는 수술 시기와 수술 절차의 선택이 가장 중요합니다. 개복 대동맥궁 재건술은 대동맥궁 수술의 황금 표준으로 남아 있으며 가장 어려운 절차 중 하나입니다. 그러나 이 접근법은 침습적이고 상대적으로 시간이 오래 걸리며 상당한 출혈과 관련이 있어 높은 수준의 작업자 기술이 필요하고 여러 합병증, 특히 신경학적 합병증의 위험이 있습니다. 이 보고서는 Fenestrated Total Aortic Arch Stenting과 결합된 Open Ascending Aorta Replacement라는 새로운 하이브리드 절차에 대해 설명합니다. 병변이 대동맥궁(aortic arch)을 침범하지 않은 경우, 적어도 대동맥궁(arch)의 더 큰 곡률(greater curvature) 쪽에 있는 경우를 선택했다. 상행 대동맥 치환술을 시행한 후, 대동맥궁 고유 가지를 보존하기 위해 자가 변형 스텐트 이식편을 이용한 아치 중재술을 시행했습니다. 이 접근법을 사용하면 절차를 신속하게 단순화하고, 기존의 개복 수술과 관련된 깊은 저체온증 또는 순환 정지를 방지하고, 신경학적 합병증을 완화할 수 있습니다.

대동맥 박리는 높은 사망률과 관련된 드문 심혈관 응급 상황입니다. 그러나 최근 몇 년 동안 발병률이 증가한 반면 발병 연령은 감소했으며, 특히 스탠포드 A형 대동맥 박리(TAAD)의 경우 더욱 그렇습니다^1,2. 대동맥 치환술은 TAAD³에 사용되는 가장 일반적인 절차로 남아 있습니다. 수많은 수술 후 합병증이 발생하며, 심각한 외상과 장기간의 저체온성 순환 정지로 인해 사망률이 높아진다 ^4,5.

흉부 혈관내 대동맥 복원술(TEVAR)의 개발로 하이브리드 수술 ^6,7,8이 등장하여 시술을 최소 침습적이고 덜 복잡하게 만들었습니다. 엄격한 적응증이 존재하지만, 출혈이 감소하고, 수술 시간이 짧아지고, 깊은 저체온 정지가 없기 때문에 수술 후 합병증의 높은 위험을 완화할 수 있습니다.

하이브리드 수술은 기능 회복 시간을 단축하는 것을 목표로 합니다. 대동맥의 상행 부분은 뿌리 관리 여부에 관계없이 교체되었습니다. 아치는 스텐트 이식편(SG)으로 천공되었으며, 스텐트는 실제 내강을 확대하기 위해 하강 부분을 덮었습니다. 이 하이브리드 기법은 수술 시간을 단축하고 출혈을 줄이며 수술 후 신경학적 사건 및 심각한 합병증의 위험은 개복 치환술과 관련된 위험과 비슷하거나 더 낮습니다. 수술 단계는 이전의 다른 하이브리드 수술에 비해 궁의 세 가지 관리에 대한 관리를 줄여 단순화되었다⁹. 이전 연구에서는 하이브리드 수술이 외상 감소와 빠른 회복을 특징으로 한다는 것을 보여주었습니다. 절차의 거의 모든 단계에서 수많은 변형이 존재할 수 있음이 인정된다^(10,11).

본 연구는 TEVAR를 통합한 하이브리드 수술에 대한 접근법을 제시한다. 정확한 식별과 신중한 정렬, 특히 supra-arch의 세 가지 정렬이 중요합니다. 이 사례는 심한 흉통을 호소한 55세 남성과 관련이 있습니다. 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA)은 아치를 파열하지 않은 TAAD를 제안했습니다. 환자는 하이브리드 수술을 받은 후 자가 변형 창공 SG 이식을 사용하여 상행 대동맥 치환 및 전체 아치를 받는 데 동의하고(그림 1) 결국 병원에서 퇴원했습니다.

사례 발표:
55세 남성 환자는 뚜렷한 유발 요인 없이 11시간 전에 시작된 가슴 압박감과 통증을 호소했습니다. 그는 3년 동안 고혈압을 앓았고 최대 혈압은 150/100mmHg였으며 혈압을 조절하기 위한 약을 복용하지 않았습니다. 그는 또한 20년 동안 통풍을 앓았으며, 고지혈증, 당뇨병, B형 간염 또는 결핵의 병력은 없었습니다. 그는 이전의 수술, 수혈, 약물 또는 음식 알레르기를 부인했으며 중요한 가족력도 보고하지 않았다. 입원 시 환자는 기민하고 방향을 잡았으며 비강 캐뉼라를 통해 산소를 공급받고 있었습니다. 심장 모니터링 결과 심박수는 분당 68회, 산소 포화도는 100%, 호흡수는 분당 16회, 혈압은 좌측 상지에서 126/83mmHg, 오른쪽 상지에서 139/79mmHg, 좌측 하지에서 135/80mmHg, 오른쪽 하지에서 150/84mmHg로 나타났습니다. 상지의 피부 온도는 시원했고 오른쪽은 더 시원했습니다. 두 동공은 크기가 같고 둥글고 지름이 약 3mm였으며 빛에 반응했습니다. 양쪽 폐에서 나오는 숨소리는 청진 시 맑았고, 건조하거나 젖은 물결은 없었다. 심장 소리는 정상이었고, 판막 청진 부위에서 병리학적 잡음은 들리지 않았다. 복부는 부드러웠고 압통이나 반동 통증이 없었다. 간과 비장은 흉곽 아래에서 만져질 수 없었다. 팔다리는 정상적인 근력을 보였고, 하지에서는 부종이 나타나지 않았다. 등쪽 페달 맥박이 뚜렷하게 느껴졌고, 병리학적 징후는 발견되지 않았다.

진단, 평가 및 계획:
환자가 입원한 후 적절한 검사와 조사가 수행되었습니다. 심장 초음파 검사에서 다음과 같은 진단이 밝혀졌습니다: 1. 좌심실 비대, 2. 상행 대동맥의 근위 확장. 대동맥은 비정상으로 판명되었으며, 추가 CTA 검사에서 상행 대동맥 또는 궁의 파열 없이 대동맥 박리(Stanford A형) 진단을 확인했습니다. 박리는 상장간막 동맥(superior ghostenteric artery), 양측 총장골동맥(bilateral common iliac artery), 그리고 우측 외부 장골동맥(external iliac artery)을 포함했다. 우측 신동맥은 가성강(pseudocavity)에 의해 공급되었으며, 양측 흉막 삼출액과 하부 폐엽의 부적절한 확장이 관찰되었다. 혈압과 심박수 조절, 진통제를 포함한 대증요법이 시행되었다. 환자의 진단을 확인하고, 두부와 복부 검사를 실시하고, 수술 금기 사항을 배제하고, 수술 전 준비를 용이하게 하기 위해 환자의 가족에게 자세한 정보를 제공했습니다.

시술에 대해 환자로부터 서면 동의서를 받았고, Fenestrated SG로 상행 대동맥 치환술을 받기로 동의했습니다. 본 연구는 모든 제도적, 국가적, 국제적 인간복지지침⁽¹² )을 준수하여 수행되었으며, 화중과학기술대학교 퉁지의과대학 윤리위원회(Institutional Review Board document number TJ-IRB20220124)의 승인을 받았다. 원고와 그에 수반되는 이미지의 출판에 대해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 수술 전 CTA 평가

1. 창공은 병변의 특성, 수술 전 정확한 측정 및 SG의 구성에 따라 설계되었습니다(그림 2).
2. 대동맥과 3개의 주요 분지 동맥의 직경은 동맥의 원형 직경 또는 타원형 평균 직경을 사용하여 CTA 이미지를 사용하여 측정되었습니다. 여러 해부학적 랜드마크에서 측정이 이루어졌으며, 특히 대동맥궁과 그 가지에 주의를 기울였으며, 이는 TAAD의 하이브리드 수술 계획에 매우 중요합니다.
3. 정확한 측정값을 얻기 위해 먼저 대동맥과 대동맥 분지의 길이를 따라 중심선을 정의했습니다. 각 동맥에 대해 직경은 측정 정확도에 영향을 줄 수 있는 인공물 또는 혈관 벽의 불규칙성을 피하기 위해 선택한 측정 부위의 중심선과 교차하는 수직 단면면에서 측정되었습니다.
4. 대동맥은 상행 대동맥, 대동맥궁(상완두동맥 원점 원위부), 하행 흉부 대동맥을 포함한 주요 지점에서 측정되었습니다. 마찬가지로, 주요 가지(상완두동맥, 좌측 총경동맥, 좌측 쇄골하 동맥)의 직경은 아치를 따라 원점과 원위점에서 측정되어 측정 기술의 일관성을 보장했습니다. 측정은 정확한 단면도를 생성하고 신뢰할 수 있는 직경 평가를 가능하게 할 수 있는 보정된 소프트웨어 도구를 사용하여 얻었습니다.
5. 대동맥궁의 각도는 대동맥궁의 근위부와 원위부 사이의 선과 수평면 사이의 각도입니다. 아치 각도는 환자가 누운 자세로 결정되었습니다. 이 각도는 대동맥궁이 전개될 때 구근의 투영 각도를 결정합니다. 일반적으로 전방 비스듬한 30°-60°, 평균 45°입니다.

2. 상행 대동맥 치환술

1. CTA로 측정한 자연 혈관 직경을 기준으로 적절한 인공 혈관 이식편(AVG)을 선택했습니다.
2. 대동맥동절편(aortic sinus section), 대동맥근(aortic root)의 내막(intima), 관상동맥 골(coronary artery ostium) 및 대동맥 판막(aortic valve) 첨판 구조의 상태를 평가하여 근위부(proximal segment)를 치료해야 하는지 여부를 결정했다.
3. 이 경우, 대동맥 판막은 대동맥 고리의 침범 및 판막의 역류를 포함하여 병변에 관여했습니다. 적절한 항응고를 달성하기 위해 헤파린을 투여한 후 겨드랑이와 대퇴 동맥을 통해 체외 순환(ECC)이 확립되었으며 환자는 깊은 저체온성 심정지를 겪지 않았습니다. ECC는 외과적 개입을 안전하게 수행하기 위해 도움을 받았습니다.
4. 그런 다음 상행 대동맥을 절제하고, 수술 전 CTA 측정치에 기초하여 선별된 맞춤형 인공 이식편(30mm)을 봉합하여 질환이 있는 대동맥 분절을 대체했습니다. 동시에 대동맥 판막은 판막 기능 장애를 해결하고 장기적인 혈역학적 안정성을 보장하기 위해 기계식 판막 보철물로 교체되었습니다.
5. 수술 기간 내내 외과 수술을 위해 이 부위를 피함으로써 관상동맥 골의 무결성을 보존하고 이식편과 판막의 적절한 정렬을 보장하기 위해 대동맥근 구조를 주의 깊게 검사했습니다. 이 절차는 대동맥 무결성과 기능을 회복하는 데 즉각적이고 장기적인 성공을 달성하는 것을 목표로 했습니다.

3. SG 창호

1. 상행 대동맥 치환술이 완료된 후, 원위 문합에 대한 후속 평가를 용이하게 하기 위해 흉부를 의도적으로 열어 두었습니다. 추후 평가를 위해 문합 부위를 정확하게 식별하기 위해 Kelly 클램프 또는 티타늄 클립을 원위 문합 위치에 배치했습니다. 이러한 마커는 이미징 및 후속 수술 개입을 위한 명확한 해부학적 기준점 역할을 합니다.
2. 마커를 배치한 후, 새로 구성된 대동맥 분절의 무결성과 개통성을 평가하기 위해 디지털 감산 혈관 조영술(DSA)¹³ 을 수행했습니다(그림 3). DSA 이미징 기술을 사용하여 원위 문합에 대한 고해상도 실시간 이미지를 획득하여 혈류 역학을 정확하게 평가하고 협착증, 누출 또는 위치 이상과 같은 합병증이 없는지 확인할 수 있었습니다. 디지털 감산 과정은 배경 조직을 제거하고 대비로 채워진 내강을 강조하여 혈관 구조의 가시성을 향상시킵니다.
3. SG 개구부의 위치와 길이는 수술 중 영상 및 수술 전 CTA 데이터를 기반으로 결정되었습니다. 이 경우, 하행 파열의 위치는 왼쪽 쇄골하 동맥 근처였습니다.
4. 내누출 및 불완전한 병변 관리를 피하기 위해 Viabahn을 이식하기 위해 좌측 쇄골하 동맥에 대한 in situ windowing이 계획되었고, 나머지 두 개의 아치 가지에 대해 in vitro 창공이 계획되었습니다.
   1. 먼저, 스텐트의 앞쪽 끝을 덮었고, 원위 대동맥 문합을 10-15mm 초과했습니다. SGs의 창의 길이는 상완두추 골의 근위 끝과 왼쪽 총경동맥 골의 원위 말단에 의해 정의되었습니다. 창문의 너비는 주로 아치에있는 혈관의 직경과 서로에 대한 상대적 위치에 의해 결정되었습니다.
   2. SG의 창을 대동맥궁의 해당 분기와 함께 정확하게 배치하기 위해 SG 창의 양쪽 끝에 스테인리스강 와이어 또는 얇은 금속판과 같은 방사선 불투과성 물질의 고정 봉합사가 사용되었습니다. 이러한 재료는 방사선 불투과율에 따라 선택되며, 이는 절차 중 형광 투시 안내에 따라 명확한 시각화를 가능하게 합니다.
   3. 봉합은 창 가장자리에 있는 SG를 통해 중단되거나 연속적인 봉합사를 조심스럽게 배치하여 수행되었습니다. 금속 와이어 또는 시트는 특히 상완두형성 몸통과 좌측 총경동맥 수준에서 변형된 창과 아치 혈관의 안정적인 위치 및 정확한 정렬을 보장하기 위해 이 지점에서 스텐트에 부착되어 재협착 또는 분지 골의 정렬 불량과 같은 합병증의 위험을 최소화했습니다.
   4. 나뭇가지가 뱃머리에서 더 멀리 떨어져 있는 경우 세 가지 각각에 별도의 창을 사용하여 3D 이미지에서 정확한 측정이 필요했습니다.

4. SG 이식

1. 변형된 SG는 대퇴 동맥을 통해 이식되었습니다(그림 4).
2. SG의 손잡이를 회전시키고 SG를 해제한 후 천천히 덮개를 풀고 브래킷 오버레이의 시작 위치로 브래킷을 엽니다. 손잡이의 흰색 점에 해당하는 SG의 측면이 개방 측으로 식별되고, 개방 측 마커가 확인되었습니다.
3. 개구창의 전방 및 후방 위치는 또한 해당 SG 세그먼트를 사용하여 표시할 수 있습니다. 대동맥궁과 대동맥궁 내 가지의 위치는 대동맥궁과 두 개의 가지를 뼈에 스크린 마커와 해당 마커로 표시하여 반복적으로 결정되었습니다.
4. 가이드와이어는 칼집을 통해 왼쪽 쇄골하 동맥으로 전진했으며, 실시간 형광투시법은 이전에 배치된 SG에 해당하는 부위에 정확한 카테터 배치를 보장하기 위해 절차를 안내한 후 풍선 카테터를 칼집을 통해 삽입되어 쇄골하 동맥의 골로 전진했습니다.
5. 스텐트 확장을 최적화하고, 대동맥 벽에 대한 부착을 개선하고, 절개된 대동맥의 흐름을 복원하기 위해 SG 부위에서 풍선 확장술을 신중하게 수행했습니다. 풍선은 서서히 팽창되었으며, 적절한 스텐트 팽창을 보장하면서 혈관 손상을 방지하기 위해 압력을 주의 깊게 모니터링했습니다. 풍선 확장에 성공한 후, Viabahn으로 덮인 스텐트 이식편을 현장 전체에 배치하여 내누출 위험을 최소화하고 SG의 위치를 확보했습니다.
6. 환자의 필요에 따라 하행 대동맥에 두 번째 스텐트를 이식하여 가능한 한 많은 가내강을 제거했습니다.

5. 가이드와이어의 위치 지정

1. TAAD에 대한 TEVAR 절차에서 SG 이식에는 정확한 스텐트 배치를 보장하기 위해 세심한 가이드와이어 처리가 필요합니다. 처음에는 가이드와이어를 선택하고 대동맥 해부학적 구조에 맞게 신중하게 모양을 만들었습니다. 가이드와이어를 적절하게 지지하고 진행 중 합병증을 방지하기 위해 분기 또는 전처리된 AVG가 사용되었습니다.
2. 가이드와이어가 단단히 제자리에 고정되면 SG가 가이드와이어 위로 전진하여 형광 투시 유도를 사용하여 대상 위치에서 원활하고 제어된 배치를 보장했습니다.
3. TAAD를 위한 이 하이브리드 수술의 경우, 짧은 대체 대동맥 이식편(AVG)과 기계적 대동맥 판막의 존재로 인해 스텐트 이식편(SG)의 이식이 복잡하여 가이드와이어가 판막을 통과하는 것을 방해했습니다. 이 문제를 극복하기 위해 분기 또는 전처리된 AVG를 사용하여 가이드와이어를 대동맥 판막 위에 배치하여 판막의 기계적 구성 요소와의 직접적인 상호 작용을 피할 수 있었습니다.
4. AVG는 가이드와이어가 이식편에서 돌출되어 대동맥 판막의 내강 외부에 고정되도록 조심스럽게 진행되었습니다. 이는 가이드와이어가 대동맥을 통해 전진할 수 있는 안정적이고 안전한 경로를 제공하는 동시에 판막의 잠재적인 손상이나 기능 중단을 방지했습니다. 가이드와이어의 위치는 밸브 위에 적절하게 배치되었는지 확인하기 위해 형광투시법을 사용하여 주의 깊게 모니터링되었습니다.
5. 또한, 교체 AVG가 짧고 대동맥 판막이 교체되지 않았기 때문에 가이드와이어가 심실 내부로 확장되었습니다. 팁이 구부러져 심장 손상의 위험을 줄이기 위해 사전 처리되었습니다. 그러나 교체용 AVG가 이상적인 길이인 경우 대동맥 판막은 가이드와이어에 영향을 미치지 않으며 혈관에 직접 삽입되었습니다.

6. 수술 후 DSA

1. 수술 후 환자의 하이브리드 복원 결과를 평가하기 위해 DSA를 수행했습니다. DSA는 고해상도 이미징을 제공하여 대동맥궁의 세 가지 주요 지점(상완두추 몸통, 좌측 총경동맥, 좌측 쇄골하 동맥)을 포함한 전체 대동맥을 자세히 시각화할 수 있었습니다. 이것은 대동맥궁이 협착의 증거나 머리, 목 및 상지로 가는 혈액 흐름에 어떠한 손상도 없이 잘 특허를 받았는지 확인하는 데 중요했습니다.
2. 또한 DSA를 통해 새로 배치된 SG를 평가하여 꼬임이나 변위 없이 적절하게 배치되었는지 확인할 수 있습니다. 이 절차는 또한 내부 누출, 스텐트 이동 또는 내누출과 같은 잠재적인 합병증을 감지하는 데 중요했으며, 이는 수리를 손상시키고 추가 개입이 필요할 수 있습니다. 대동맥궁을 가로질러 가지로 흐르는 부드럽고 방해받지 않는 혈류는 성공적인 결과의 지표로 사용되었으며, 하이브리드 절차가 정상적인 혈역학을 효과적으로 회복했음을 확인했습니다.
3. DSA가 누출이 없고 스텐트 이식편이 성공적으로 배치되었음을 확인한 후, 흉부를 여러 층으로 봉합했습니다. 여기에는 심낭을 조심스럽게 봉합한 다음 흉벽 근육, 근막 및 피부를 재정렬하여 적절한 지혈을 보장하고 감염이나 상처 탈구와 같은 수술 후 합병증의 위험을 최소화하는 것이 포함됩니다.

이 사례의 대표적인 결과는 TAAD에 대한 하이브리드 접근 방식의 기술적 성공과 실현 가능성을 보여줍니다. 수술은 500mL의 조절된 출혈과 함께 6시간의 합리적인 시간 내에 완료되었으며, 이는 전통적인 개복 수술에 비해 하이브리드 접근 방식의 최소 침습적 특성을 반영합니다. 환자가 수술 후 3시간 만에 감각 또는 운동 이상 없이 깨어나는 빠른 회복은 신경 및 혈관 무결성을 유지하는 데 있어 절차의 효과를 나타내는 중요한 지표입니다. 신경학적 결손과 같은 합병증이 없고 시술 중 환자가 깊은 저체온증을 필요로 하지 않았다는 사실은 하이브리드 기법으로 인한 생리적 스트레스가 감소했음을 강조합니다.

또한, 대동맥궁의 3개 분지에서 유의미한 조영제 누출, 스텐트 탈락 없음, 원활한 혈류를 보여준 수술 후 CTA 영상(그림 5)은 스텐트 삽입의 기술적 성공을 뒷받침하고 복원의 개통성과 안정성을 확인합니다. 이러한 이미징 결과는 TAAD를 복구하고 머리, 목 및 상지로의 정상적인 혈류를 회복하는 하이브리드 절차의 효능을 입증하는 데 중요합니다. 환자는 수술 후 11일째에 큰 합병증 없이 퇴원했으며, 이는 이 접근법과 관련된 유리한 결과와 빠른 회복을 더욱 강조합니다.

결과를 분석하기 위해서는 영상 및 회복 데이터에서 볼 수 있듯이 수술 직후 결과와 스텐트 이식편의 지속성 및 내누출 또는 재협착과 같은 후기 합병증의 가능성을 평가하기 위한 장기 추적 관찰을 모두 평가하는 것이 중요합니다. 또한 수술 시간, 출혈 및 합병증 발생률 측면에서 이러한 하이브리드 접근 방식을 기존 수술 기법과 비교하면 TAAD에서 하이브리드 수술의 이점에 대한 귀중한 통찰력을 얻을 수 있습니다.

그림 1: 천공 스텐트 이식편과 결합된 하이브리드 기술 상행 대동맥 치환술의 개략도. 천공 부위는 아치의 가지와 정확하게 정렬되어 머리, 목 및 상지로 원활한 혈류가 허용되고 내누출 없이 대동맥 병변이 완전히 제거되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 수술 전 CTA 이미지. (A) 병변 부위의 3차원 CTA 이미지가 보이지만 대동맥에는 파열이 없습니다. (B) CTA 횡평면의 이미지는 대동맥의 상승 및 하강 부분을 보여주며, 내부 플랩이 있는 이중 내강을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 수술 중 DSA의 이미지. a는 대동맥 박리의 파열입니다. B는 인공 혈관 이식편의 원위 문합입니다. A는 시험관 내 창호의 길이입니다. B는 양복 내 창호의 위치입니다. C는 SG의 앞쪽 끝에서 SG 창호의 시작 위치의 길이입니다. 약어: BCT = Brachiocephalic trunk; LCCA =좌측 총경동맥; LSA =좌측 쇄골하 동맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 수술 절차. (A) 소작기 펜 또는 메스를 사용한 스텐트 이식편의 자가 변형 - 천공 수술. 창의 길이는 가지 돌출부의 총 길이이고 너비는 가지의 지름입니다. (B) 스텐트 이식편(SG)을 이식하는 과정. (C) 현장 창호 기술에 사용되는 조정 가능한 굽힘 및 피어싱 바늘. 이 장치는 프런트 엔드의 각도와 위치를 유연하게 조정할 수 있습니다. (D) 바늘이 덮인 스텐트를 통과한 후 Viabahn의 이식을 용이하게 하기 위해 풍선을 사용하여 천자 부위를 확장합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 수술 후 CTA 이미지. (A) 수술 후 3차원 CTA 영상은 대동맥 스텐트가 대동맥궁에 있고 좌측 쇄골하 동맥 파열이 완전히 닫혀 있음을 보여줍니다. (B) 수평 CTA 이미지는 혈종이나 조영제 누출이 없는 스텐트의 그림자를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

이 절차는 현재 다음과 같은 양질의 대동맥궁을 가진 선별된 환자를 대상으로 시행되고 있으며, 다음과 같은 환자에게 적용됩니다. 1) 대동맥궁이 차단 클램프를 사용할 수 있을 만큼 충분히 손상되지 않은 하행 및/또는 상행 대동맥궁의 파열, 더 큰 곡률 쪽에 파열이 없고 상부 동맥 분지의 포획이 없는 환자; 2) 아치에 찢어짐이 있더라도 곡률이 작은 쪽에 국한되며 TEVAR 절차는 찢어짐을 분리하여 내부 누출의 위험을 최소화합니다. 창공 절차의 주요 단계는 다음과 같습니다: 상행 대동맥 치환술, 수술 중 DSA 검사, SG 창공, 문합을 덮고 10-15mm 확장하는 변형된 SG 이식, 아치 가지에 대한 국소화 및 도킹, 매우 단단한 가이드와이어 사용.

이 시술은 문합 횟수가 적고, 수술 단계 수가 적으며, 시술이 쉽고, 깊은 저체온성 순환 정지를 피할 수 있다¹⁴. TEVAR에서는 흉부를 봉합하지 않고 접착막만 사용하는데, 이는 주로 흉부 출혈의 위험을 증가시키고 출혈을 제때 감지하지 못하는 프로타민의 재간화 및 재투여를 피하기 위한 것입니다. 또한, 접착막은 스텐트가 원위 문합을 통과하기 어려운 경우 지지점을 제공합니다. 위치가 잘못된 경우, 예를 들어 우회를 만들거나 멤브레인에 바늘 구멍을 뚫는 등의 방법으로 문제를 신속하게 해결할 수 있습니다. 일반적인 수술 합병증 외에도 신경학적 합병증은 수술 후 면밀히 모니터링해야 한다^15,16. 아치의 치료는 머리, 목 및 상지로의 혈액 공급에 영향을 미칠 수 있습니다. 이러한 위험 때문에 DSA는 적어도 수술실에서 수술 후에 수행되어 아치 가지에 대한 혈액 공급을 평가합니다. 영향을 받은 사지의 운동 및 감각 기능은 환자가 깨어 있을 때 가능한 한 빨리 평가해야 합니다. SG의 안정성은 위에 있는 스텐트에 대한 개복 수술 후 손상될 수 있으며 SG 이동의 위험이 있습니다. 이 하이브리드 시술은 심장 외과 의사의 높은 수준의 기술을 필요로 하며, 심장 외과 의사는 개복 수술 기술에 능숙해야 할 뿐만 아니라 고급 혈관 내 술기도 갖추고 있어야 합니다.

앵커리지 존이 충분히 긴다는 것을 보장함으로써, 오버레이 스텐트의 사용은 절차적 단계(¹⁷)의 수를 최소화할 수 있다. 오버레이 스텐트의 디자인은 환자의 병변 특성에 맞게 조정할 수 있습니다¹⁸. 예를 들어, 대동맥상궁의 세 가지가 넓은 간격으로 떨어져 있는 경우 스텐트 안정성을 유지하기 위해 이중 또는 삼중 창을 선택할 수 있습니다. 쇄골하동맥이 잘린 경우와 같이 쇄골하동맥의 대동맥상부 가지가 침범된 경우, 체 외 천 공과 제 자리 천공을 병행하여 혈관에 분지 스텐트를 이식하여 내누출의 위험을 줄일 수 있습니다. 이 접근법은 이 사례에서 입증된 것처럼 스텐트 안정성을 보장하는 데 도움이 될 수 있습니다.

하이브리드 수술이 가능하지만 이 접근 방식을 검증하기 위해서는 향후 전향적 연구가 필요합니다. 적절한 CTA 측정 및 정확한 파열 국소화와 함께 설명된 기술은 기존의 개복 수술과 고전적인 하이브리드 시술 모두에 대한 유용한 대안을 제공할 수 있습니다. 이 하이브리드 수술의 단기 및 장기 결과를 개복 수술 및 기존 하이브리드 수술의 결과와 비교하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

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저자는 감사의 말을 하지 않습니다.