A型大動脈解離のための新規で革新的なハイブリッド技術

このプロトコルは、大動脈弓に裂傷がない場合に急性A型大動脈解離の患者において、有窓ステントグラフトによる大動脈弓全体の血管内カバレッジと組み合わせた上行大動脈置換術について説明しています。

急性スタンフォードA型大動脈解離(TAAD)は、高い死亡率と多数の合併症を特徴とする外科的緊急事態です。TAADの治療では、手術のタイミングと外科的処置の選択が最も重要です。開腹全大動脈弓再建術は、依然として大動脈弓手術のゴールドスタンダードであり、最も困難な手術の1つです。しかし、このアプローチは侵襲的で、比較的長く、大量の出血を伴うため、高いレベルのオペレータースキルが必要であり、複数の合併症、特に神経学的合併症のリスクを伴います。このレポートでは、開腹上行大動脈置換術とフェネストレーション全大動脈アーチステント留置術を組み合わせた新しいハイブリッド手順について説明します。病変が大動脈弓に関与していないケースが選択されました、少なくともアーチのより大きな湾曲側で。上行大動脈置換術が行われ、続いて自己改変ステントグラフトによるアーチ介入が行われ、大動脈弓の本来の枝が維持されました。このアプローチにより、手技の迅速な簡素化が可能になり、従来の開腹手術に伴う深い低体温症や循環停止を回避し、神経学的合併症を軽減することができます。

大動脈解離は、高い死亡率に関連するまれな心血管緊急事態です。しかし、近年、その発生率は増加しており、特にスタンフォード大学A型大動脈解離(TAAD)^1,2では、発症年齢が減少しています。大動脈置換術は、TAAD³に利用される最も一般的な手順です。多くの術後合併症に遭遇し、重大な外傷と長期にわたる低体温循環停止により死亡率が上昇します^4,5。

胸部血管内大動脈弁修復術(TEVAR)の開発により、ハイブリッド手術^6,7,8が出現し、手術が低侵襲で複雑でなくなりました。厳密な適応症は存在しますが、失血の減少、手術時間の短縮、および深部低体温停止の欠如は、術後合併症の高いリスクを軽減します。

ハイブリッド手術は、機能回復までの時間を短縮することを目的としています。大動脈の上行部分は、根が管理されているかどうかに関係なく交換されました。アーチはステントグラフト(SG)で穴あきされ、ステントが下降部分を覆って真の内腔を拡大しました。このハイブリッド技術により、手術時間が短縮され、失血が減少し、術後の神経学的イベントや重大な合併症のリスクは、開腹置換に関連するものと同等またはそれ以下になります。外科的ステップは、他の以前のハイブリッド手術と比較して、アーチの3つの枝の管理を減らすことによって簡素化されます⁹。以前の研究では、ハイブリッド手術は外傷の軽減と回復の迅速化を特徴とすることが示されています。手順^10,11のほぼすべてのステップで多数のバリエーションが存在する可能性があることが認識されています。

この研究では、TEVAR を組み込んだハイブリッド手術へのアプローチを提示します。特に上アーチの3つの枝の正確な識別と慎重な位置合わせが重要です。この症例は、激しい胸痛を呈した55歳の男性を巻き込んでいます。コンピューター断層撮影血管造影法(CTA)は、アーチを破裂せずにTAADを示唆しました。患者はハイブリッド手術を受けることに同意し、続いて上行大動脈置換術と自己改変有孔開窓SGs移植術による全弓(図1)を受け、最終的に退院しました。

ケースプレゼンテーション:
55歳の男性患者は、11時間前に始まった胸の圧迫感と痛みを呈し、明らかな引き金はありませんでした。彼は高血圧の3年間の病歴があり、最大血圧は150/100mmHgで、血圧を制御するための薬を服用していませんでした。彼はまた、痛風の20年の病歴があり、高脂血症、真性糖尿病、B型肝炎、または結核の病歴はありませんでした。彼は以前の手術、輸血、薬物アレルギー、食物アレルギーを否定し、重大な家族歴も報告しなかった。入院時には、患者は警戒心が強く、指向性があり、鼻カニューレを通じて酸素を受けていました。心臓モニタリングでは、心拍数は毎分68回、酸素飽和度は100%、呼吸数は毎分16回、血圧は左上肢で126/83mmHg、右上肢で139/79mmHg、左下肢で135/80mmHg、右下肢で150/84mmHgであることが明らかになりました。上肢の皮膚温は冷たく、右側ではより冷えていました。両方の瞳孔は同じ大きさで、丸く、直径は約3 mmで、光に反応していました。聴診では、両肺からの呼吸音はクリアで、乾いたラ音や湿ったラ音はありませんでした。心音は正常であり、弁膜聴診部位のいずれにも病理学的な雑音は聞こえませんでした。腹部は柔らかく、圧痛やリバウンド痛はありませんでした。肝臓と脾臓は胸郭より下では触知できませんでした。四肢は正常な筋力を示し、下肢に浮腫は認められませんでした。背側ペダルの脈拍は触知可能で、病理学的徴候は誘発されませんでした。

診断、評価、計画:
患者が入院した後、適切な検査と調査が行われました。心臓心エコー検査では、次の診断が明らかになりました: 1.左心室肥大、2.上行大動脈の近位拡張。大動脈に異常があることが判明し、さらなるCTA検査により、上行大動脈またはアーチの破裂を伴わない大動脈解離(スタンフォードA型)の診断が確認されました。解剖には、上腸間膜動脈、両側総腸骨動脈、および右外腸骨動脈が含まれていました。右腎動脈は偽空洞によって供給され、両側胸水と下肺葉の不十分な拡張が認められました。血圧と心拍数のコントロール、鎮痛などの対症療法が実施されました。患者の診断が確定し、頭部と腹部の検査が行われ、手術の禁忌が除外され、患者の家族に術前の準備を容易にするための詳細な情報が提供されました。

書面によるインフォームド コンセントが患者から得られました 手順、および上行大動脈置換術を受けることに同意しました Fenestated SGs。この研究は、すべての機関、国内、および国際的な人間福祉ガイドライン¹² に準拠して実施され、華中科技大学同済医科大学の倫理委員会から承認を受けました(治験審査委員会の文書番号TJ-IRB20220124)。患者からの書面によるインフォームドコンセントは、原稿と付随する画像の出版について得られました。

1. 術前CTA評価

1. 開窓は、病変の特性、手術前の精密測定、SGの構成に応じて設計されました(図2)。
2. 大動脈と 3 つの主要な分岐動脈の直径は、動脈の円形直径または楕円平均直径のいずれかを使用して、CTA 画像を使用して測定されました。測定は複数の解剖学的ランドマークで行われ、特にTAADのハイブリッド手術の計画に重要な大動脈弓とその枝に注意を払いました。
3. 正確な測定値を得るために、まず大動脈とその枝の長さに沿って中心線を定義しました。各動脈について、直径は、測定の精度に影響を与える可能性のあるアーティファクトや血管壁の不規則性を避けるために、選択した測定部位の中心線と交差する垂直断面面で測定されました。
4. 大動脈は、上行大動脈、大動脈弓(腕頭動脈の起点から遠位)、下行胸部大動脈などの重要なポイントで測定されました。同様に、主要な枝(腕頭動脈、左総頸動脈、および左鎖骨下動脈)の直径は、アーチに沿った起点と遠位点で測定され、測定技術の一貫性が確保されました。測定値は、正確な断面図を生成し、信頼性の高い直径評価を可能にする校正済みソフトウェアツールを使用して取得されました。
5. 大動脈弓の角度は、大動脈弓の近位端と遠位端と水平面との間の線との間の角度です。アーチの角度は、患者を仰臥位にして決定しました。この角度は、大動脈弓が展開されたときの球根の投影角度を決定します。通常、前方斜めに30°〜60°左で、平均は45°です。

2.上行大動脈置換術

1. 適切な人工血管移植片 (AVG) は、CTA によって測定された自然な血管径に基づいて選択されました。
2. 大動脈洞切片、大動脈基部の内膜、冠状動脈口、および大動脈弁尖構造の状態を評価して、より近位セグメントを治療すべきかどうかを決定しました。
3. この場合、大動脈弁は、大動脈弁輪の関与や弁の逆流を含む病変に関与していました。適切な抗凝固療法を達成するためにヘパリンを投与した後、腋窩動脈と大腿動脈を通じて体外循環(ECC)が確立され、患者は深い低体温心停止にさらされませんでした。ECCは、外科的介入を安全に行うために支援されました。
4. 次に、上行大動脈を切除し、術前のCTA測定に基づいて選択されたカスタマイズされた人工移植片(30mm)を所定の位置に縫合して、病変のある大動脈セグメントを置き換えました。同時に、大動脈弁は、弁の機能不全に対処し、長期的な血行動態の安定性を確保するために、機械的なプロテーゼに置き換えられました。
5. 手術全体を通して、外科手術のためにこのゾーンを避けることにより、冠状動脈口の完全性が維持され、移植片と弁の適切な位置合わせを確保するために大動脈根の構造が慎重に検査されました。この手順は、大動脈の完全性と機能の回復において即時および長期的な成功を収めることを目的としていました。

3. SGsの開窓

1. 上行大動脈置換術の完了後、遠位吻合の評価を容易にするために、胸部は意図的に開いたままにされました。後で評価するために吻合部を正確に特定するために、ケリークランプまたはチタンクリップを遠位吻合の位置に配置しました。これらのマーカーは、イメージングとその後の外科的介入のための明確な解剖学的基準点として機能します。
2. マーカーを配置した後、新たに構築された大動脈セグメントの完全性と開存性を評価するために、デジタルサブトラクション血管造影法(DSA)¹³ を実施しました(図3)。DSAイメージング技術を使用して、遠位吻合の高解像度のリアルタイム画像を取得し、血流ダイナミクスの正確な評価と、狭窄、漏出、位置異常などの合併症がないことを可能にしました。デジタル減算プロセスは、背景組織を排除し、コントラストが詰まった内腔を強調することにより、血管構造の視認性を高めます。
3. SG開口部の位置と長さは、術中画像と術前CTAデータに基づいて決定されました。この場合、下行性裂傷の位置は左鎖骨下動脈の近くにありました。
4. エンドリークや不完全な病変管理を避けるために、Viabahnを移植するための左鎖骨下動脈の in situ ウィンドウニングが計画され、残りの2つのアーチ枝の in vitro 開窓が計画されました。
   1. まず、ステントの前端を覆い、遠位大動脈吻合を10〜15mm超えました。SGの窓の長さは、腕頭幹口の近位端と左総頸動脈口の遠位端によって定義されました。窓の幅は、主にアーチ内の容器の直径と、それらの相対的な位置によって決定されました。
   2. SGの窓を大動脈弓の対応する枝と正確に配置するために、SG窓の両端にステンレス鋼線や薄い金属板などの放射線不透過性材料の固定縫合糸が使用されました。これらの材料は、放射線透過性のために選択され、処置中に透視ガイドの下で明確に視覚化することができます。
   3. 縫合は、窓の端にあるSGを通して、中断された縫合糸または連続した縫合糸を慎重に配置して行われました。これらのポイントで金属線またはシートをステントに取り付けて、特に腕頭幹と左総頸動脈のレベルで、修正された窓とアーチ血管の安定した位置決めと正確な位置合わせを確保し、再狭窄や枝口のずれなどの合併症のリスクを最小限に抑えました。
   4. 分岐が船首でより離れている場合は、3つの分岐のそれぞれに別々の窓が使用され、3D画像からの正確な測定が必要でした。

4. SGsの移植

1. 改変されたSGは、大腿動脈を通じて移植されました(図4)。
2. SGのハンドルを回転させ、SGを離してからゆっくりと被覆を外し、ブラケットをブラケットオーバーレイの開始位置まで開きました。ハンドルの白い点に対応するSGの側が開口側と識別され、開口側マーカーが確認されました。
3. 開いているウィンドウの前方および後方の位置も、対応するSGセグメントを使用してマークすることができます。大動脈弓とアーチ内の枝の位置は、大動脈弓と 2 つの枝をスクリーンマーカーと骨に対応するマーカーでマークすることによって繰り返し決定されました。
4. ガイドワイヤーをシースを通って左鎖骨下動脈に進め、リアルタイムの透視法で手順をガイドして、以前に展開したSGに対応する部位に正確なカテーテル留置を確保し、その後、シースを通じてバルーンカテーテルを導入し、鎖骨下動脈の口に進めました。
5. バルーン拡張は、ステント拡張を最適化し、大動脈壁へのアポジションを改善し、解剖された大動脈の流れを回復するために、SGの部位で慎重に行われました。バルーンは徐々に膨らませ、適切なステント拡張を確保しながら血管の損傷を避けるために圧力を注意深く監視しました。バルーン拡張が成功した後、Viabahn で覆われたステントグラフトがサイト全体に展開され、エンドリークのリスクを最小限に抑え、SG の位置を確保しました。
6. 患者のニーズに応じて、2番目のステントが下行大動脈に埋め込まれ、偽の内腔をできるだけ排除しました。

5. ガイドワイヤーの位置決め

1. TAADのTEVAR手術では、SGの移植には、正確なステント留置を確実にするための細心の注意を払ったガイドワイヤーの取り扱いが必要です。当初、ガイドワイヤーが選択され、大動脈の解剖学的構造に一致するように慎重に形作られました。ガイドワイヤーを適切にサポートし、進行中の合併症を防ぐために、分岐または前処理されたAVGが使用されました。
2. ガイドワイヤーがしっかりと固定されると、SGはガイドワイヤー上を前進し、透視ガイドを使用してターゲットサイトでのスムーズで制御された展開を確保しました。
3. 今回のTAADのハイブリッド手術では、ステントグラフト(SG)の移植は、短い置換大動脈グラフト(AVG)と機械的大動脈弁の存在によって複雑になり、ガイドワイヤーの弁通過が妨げられました。この課題を克服するために、分岐または前処理されたAVGが使用され、ガイドワイヤーを大動脈弁の上に配置することができ、弁の機械部品との直接的な相互作用を回避しました。
4. AVGは、ガイドワイヤーがグラフトから突き出るように慎重に進められ、大動脈弁の内腔の外側に固定されました。これにより、ガイドワイヤーを大動脈内まで前進させるための安定した安全な経路を提供し、弁の損傷や機能の中断を防ぐことができました。ガイドワイヤーの位置は、透視法を使用して慎重に監視され、バルブの上に適切に配置されていることを確認しました。
5. また、交換用AVGが短く、大動脈弁が交換されていないため、ガイドワイヤーを心室まで延長しました。先端は湾曲するように前処理されており、心臓損傷のリスクを軽減しました。ただし、交換用AVGが理想的な長さの場合、大動脈弁はガイドワイヤーに影響を与えず、血管に直接配置されました。

6. 術後DSA

1. 外科的処置に続いて、患者のハイブリッド修復の結果を評価するためにDSAが実施されました。DSAは高解像度のイメージングを提供し、大動脈弓の3つの主要な枝(腕頭幹、左総頸動脈、左鎖骨下動脈)を含む大動脈全体を詳細に視覚化することができました。これは、大動脈弓が十分に特許化されており、狭窄の証拠や頭、首、上肢への血流が損なわれていないことを確認するために重要でした。
2. さらに、DSAは、新しく配備されたSGの評価を可能にし、それらがねじれや変位なしに適切に配置されていたことを確認できます。この手順は、内部漏出、ステント移動、エンドリークなど、修復を損ない、さらなる介入が必要になる可能性のある潜在的な合併症を検出する上でも重要でした。大動脈弓を横切って枝部へのスムーズで遮るもののない血流は、成功した結果の指標として使用され、ハイブリッド手順が正常な血行動態を効果的に回復したことを確実にしました。
3. DSAが漏れがなく、ステントグラフトの配置が成功したことを確認した後、胸部を層状に閉じました。これには、心膜を慎重に閉鎖し、続いて胸壁の筋肉、筋膜、および皮膚を再近似することが含まれ、適切な止血を確保し、感染症や創傷裂開などの術後合併症のリスクを最小限に抑えます。

このケースの代表的な結果は、TAADに対するハイブリッドアプローチの技術的な成功と実現可能性を示しています。手術は 6 時間という妥当な時間枠で完了し、500 mL の出血が制御されました。これは、従来の開腹手術と比較したハイブリッド アプローチの低侵襲性を反映しています。患者の急速な回復は、感覚や運動の異常なしに術後わずか3時間で目覚めることであり、神経および血管の完全性を維持する上での手順の有効性の重要な指標です。神経学的欠損などの合併症がないこと、および患者が処置中に深い低体温を必要としなかったという事実は、ハイブリッド技術によって課せられる生理学的ストレスの軽減を強調しています。

さらに、術後のCTAイメージング(図5)では、大動脈弓の3つの枝に著しい造影液漏れ、ステントの脱落、スムーズな血流が見られず、ステント留置の技術的成功を裏付け、修復の開存性と安定性が確認されています。これらの画像結果は、TAADを修復し、頭、首、および上肢への正常な血流を回復するハイブリッド手順の有効性を実証する上で重要です。患者は術後11日目に退院しましたが、大きな合併症はなく、このアプローチに関連する良好な結果と迅速な回復がさらに強調されています。

転帰を分析するには、画像診断と回復データに見られる術直後の結果と、ステントグラフトの耐久性とエンドリークや再狭窄などの晩期合併症の可能性を評価するための長期的な追跡調査の両方を評価することが重要です。さらに、このハイブリッドアプローチを従来の外科技術と比較して、手術時間、失血、合併症率の点で比較することで、TAADにおけるハイブリッド手術の利点について貴重な洞察が得られる可能性があります。

図1:ハイブリッド技術の上行大動脈置換術と穴あきステントグラフトの概略図。 開窓部位はアーチの枝と正確に位置合わせされ、頭、首、上肢へのスムーズな血流を可能にし、エンドリークなしで大動脈病変を完全に除去することができました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:術前CTAの画像。 (A)病変部位の3次元CTA画像が見えるが、大動脈に裂傷は存在しない。(B)CTA横面の画像は、大動脈の上行部分と下降部分が、内膜フラップを備えた二重内腔を示している。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:術中DSAの画像 aは 大動脈解離の裂傷。bは人工血管移植片の遠位吻合です。Aは in vitro 開窓の長さです。Bはスーツ内開窓の位置です。Cは、SGの前端からのSG開窓の開始位置の長さです。略語:BCT = Brachiocephalic trunk;LCCA =左総頸動脈;LSA =左鎖骨下動脈 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:外科的処置。 (A)焼灼ペンまたはメスを使用したステントグラフトの自己修正-穴あき手術。窓の長さは枝の突起の全長であり、幅は枝の直径です。(B)ステントグラフト(SG)を埋め込むプロセス。(C)in-situ開窓技術で使用される調整可能な曲げ針とピアス針。このデバイスは、フロントエンドの角度と位置を柔軟に調整できます。(D)バルーンを使用して穿刺部位を拡張し、針が覆われたステントを通過した後のViabahnの移植を容易にします。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:術後CTAの画像。 (A)術後の3次元CTA画像は、大動脈ステントが大動脈弓にあり、左鎖骨下動脈の裂傷が完全に閉じていることを示しています。(B) 横方向のCTA画像は、血腫や造影剤の漏出がないステントの影を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

この手順は現在、質の高い大動脈弓を持つ選択された患者に適応されています。たとえば、1) 下行および/または上行大動脈に裂傷があり、大動脈弓がブロッキング クランプの使用を可能にするのに十分無傷で、より大きな湾曲側に裂傷がなく、動脈上枝が閉じ込められていない患者。2)アーチに裂け目がある場合でも、それらは曲率の小さい側に限定されており、TEVAR手順により裂け目が分離され、内部漏れのリスクが最小限に抑えられます。開窓手順の主なステップは次のとおりです:上行大動脈置換術、術中DSA検査、SGの開窓、吻合を10〜15mm覆って拡張する修正SGの移植、位置特定とアーチブランチへのドッキング、および超剛性ガイドワイヤーの使用。

この手順は、吻合が少なくて済み、外科的ステップの数を減らし、実行が容易で、深い低体温循環停止を回避します¹⁴。TEVARでは、胸部を縫合せず、主に再ヘパリン化とプロタミンの再投与を避けるために、接着膜のみが使用されます。さらに、接着膜は、ステントが遠位吻合を横切るのが困難な場合にサポートポイントを提供します。位置がずれた場合、バイパスを作成したり、メンブレンに針を穿刺したりするなどして、問題に迅速に対処できます。通常の外科的合併症に加えて、神経学的合併症は術後に綿密に監視されるべきである^15,16。アーチの治療は、頭、首、上肢への血液供給に影響を与える可能性があります。このリスクのため、DSA は少なくとも術後に手術室で実施され、アーチ枝への血液供給が評価されます。患肢の運動機能と感覚機能は、患者が目覚めているときにできるだけ早く評価する必要があります。SGの安定性は、上にあるステントの開腹手術後に損なわれる可能性があり、SG移動のリスクがあります。このハイブリッド手術には、心臓外科医の高い技術が必要であり、開腹手術技術に習熟しているだけでなく、高度な血管内技術も必要とされています。

固定ゾーンが十分に長いことを確保することにより、オーバーレイステントの使用は、手続き上のステップ¹⁷の数を最小限に抑えることができる。オーバーレイステントの設計は、患者の病変特性に合わせて調整することができる¹⁸。例えば、大動脈上弓の3つの枝が広く間隔を空けている場合、ステントの安定性を維持するためにダブルウィンドウまたはトリプルウィンドウを選択することができます。鎖骨下動脈が切り取られた場合のように、アーチの大動脈上枝が関与している場合、 in vitro 開窓と in situ 開窓法を組み合わせて血管に枝ステントを埋め込むことができ、それによって内漏出のリスクを減らすことができます。このアプローチは、このケースで示されているように、ステントの安定性を確保するのに役立ちます。

ハイブリッド手術は実現可能ですが、このアプローチを検証するには将来の前向き研究が必要です。記載されている技術は、適切なCTA測定と正確な破裂局在化と組み合わせることで、従来の開腹手術と従来のハイブリッド手術の両方に代わる貴重な選択肢となる可能性があります。このハイブリッド手術の短期的および長期的な結果を、開腹手術および古典的なハイブリッド手術の結果と比較するには、さらなる研究が必要です。

著者は何も開示していません。

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