조절 가능한 티타늄 플레이트 고정을 사용한 내측 메니스커스 후방 뿌리 파열의 관절경 수리

이 논문은 관절경 검사에서 단일 봉합사, 이중 루프, 조정 가능한 티타늄 플레이트 내부 고정을 사용하여 내측 반월상 연골 후근 파열(MMPRT)을 복구하는 수술 접근법에 대해 설명합니다.

내측 반월상 연골 손상은 가장 흔한 무릎 질환 중 하나이며, 영향을 받은 개인의 약 10%에서 21%에서 후근 파열이 발생합니다. 후치근 파열은 반월판의 연속적인 고리 구조를 방해하여 압력을 흡수하고 무릎의 관절 연골을 보호하는 능력을 손상시킵니다. 치료하지 않고 방치하면 연골에 가해지는 스트레스가 증가하여 내반 기형 및 관절 퇴행 가속화와 같은 상태가 발생할 수 있습니다. 내측 반월판의 부분적 제거(절제)는 이러한 문제를 더욱 악화시켜 종종 관절의 더 빠른 악화로 이어집니다. 내측 반월상 연골 후치근 파열(MMPRT)을 복구하는 것은 반월판의 구조적 무결성을 회복하고 무릎 생체 역학을 개선하는 데 중요한 역할을 합니다. 연구에 따르면 부분적인 내측 반월상 연골 절제술이나 보존적 치료와 비교했을 때, MMPRT를 치료하면 임상 결과가 향상되고 관절염의 발병이 현저히 지연되는 것으로 나타났습니다. 이 기사에서는 효과적인 MMPRT 복원을 위해 관절경 검사에서 단일 봉합사, 이중 루프, 조정 가능한 티타늄 플레이트 고정 기술을 사용하는 수술 절차에 대해 자세히 설명합니다.

반월판은 섬유연골로 구성되어 있으며 가장자리의 부분적인 부상을 제외하고는 부상 후 스스로 치유할 수 없습니다. 정상적인 반월판은 경골 과두의 깊이를 증가시키고 내측 및 외부 대퇴골 과두를 완충하여 관절 안정성을 향상시키고 충격을 흡수합니다. 반월상 연골 손상 후 관절 공간 통증이 발생할 수 있으며 심한 경우 관절 잠금과 같은 증상이 동반될 수 있습니다. 후방 치근 파열은 내측 반월상 연골 손상 환자의 10-21%에서 발생한다 1,2,3,4. 경골 간과두(tibial intercondylar sspine)의 후방(posterior region)에 대한 내측 반월상 연골 후근(medial meniscus posterior root, MMPR)의 부착점은 반월판을 경골 고원에 단단히 고정시키며, 그 무결성은 정상 반월판의 위치와 기능을 유지하는 데 중요한 역할을 한다⁵. MMPR의 파열은 내측 반월판의 후방 경골 부착의 박리 또는 MMPR⁶의 뼈 부착으로부터 1cm 이내의 요골 파열이며, 1991년 Pagnani et al.에 의해 처음 보고되었습니다⁷. MMPRT는 대부분 반월판의 퇴행성 손상으로, 일반적으로 중년 및 고령 환자에게 영향을 미친다⁸. 내측 반월상 연골의 후근 파열의 위험 요인에는 연령, 여성, 비만(높은 체질량 지수) 및 무릎 내반 ^1,9가 포함됩니다. 계단을 내려가거나 조깅을 하는 것과 같은 활동은^{일반적인 걷기} 9에 비해 MMPR에 두 배의 스트레스를 주는데, 이는 잘못된 운동 습관이 후치근 파열의 가능성을 증가시킬 수 있음을 의미합니다.

MMPR은 경골 고원에 고정되어 반월판의 환형 구조를 유지하며, 이는 관절 전체에 축 방향 압력을 재분배하여 연골에 가해지는 하중을 줄이는 데 도움이 됩니다 10,11,12,13. 무릎 관절이 축 방향 압력을 받으면 반월판이 압박되고 바깥쪽으로 탈구되어 무릎 관절에 가해지는 축 방향 응력을 적절하게 완화하지 못하여 관절 퇴행과 골관절염의 발병을 가속화합니다 10,11,14,15,16. MMPRT는 다른 유형의 퇴행성 반월상 연골 손상에 비해 관절 연골 손상 위험이 더 높다 ^3,17. 또한, 후치근 파열로 인한 파열 간격이 클수록 연골에 미치는 영향이 더 심합니다 17,18,19.

MMPRT의 치료 옵션에는 후치근 복원술, 부분 반월상 연골 절제술 및 보존적 치료가 포함됩니다. 후방 반월상 연골 치근 복원술을 받은 환자는 부분 반월상 연골 절제술이나 보존적 방법으로 치료받은 환자에 비해 관절염 진행이 현저히 지연되는 것으로 보고되었는데, 이는 수술 전과 수술 후 전방의 무릎 방사선 사진에 대한 K-L 등급 평가에서 알 수 있다²⁰. MMPR에서 파열 후에는 고리와 같은 안정화 구조가 없기 때문에 축방향 힘의 분산이 감소하기 때문에 부분 반월상 연골 절제술과 기능적 또는 생체역학적 차이가 없습니다²¹. MMPRT 복원은 임상 결과를 개선하며, 환자의 87%가 보존적 치료에 반응하지 않고 31%는 5년 이내에 무릎 관절 치환술을 필요로 한다 11,22,23. 최소 10년 동안 보존적 치료를 받은 MMPRT 환자를 추적한 결과, 약 95%의 사례에서 실패가 보고되었으며, 약 64%가 무릎 관절치환술을 받았다²⁴. 수많은 연구에서 MMPRT 환자의 효능과 기능 측면에서 부분 반월상 연골 절제술 및 보존적 치료보다 복원 수술이 우수하여 골관절염의 진행을 현저히 지연시키는 것으로 나타났습니다 4,24,25,26. 이 기사는 관절경 검사에서 단일 봉합사, 이중 루프, 조정 가능한 티타늄 플레이트 내부 고정을 사용하여 MMPRT를 복구하는 수술 방법에 대해 설명합니다.

이 프로토콜은 허베이 의과대학 제3병원 윤리위원회(K2023-086-1)의 승인을 받았습니다. 환자와 그 가족은 수술 계획에 동의했고, 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다. 수술적 접근법에 대한 포함 기준은 심각한 내반 기형이 없는 무릎 MMPRT 및 Kellgren-Lawrence 등급 0-III 골관절염 환자였습니다. 제외 기준은 내측 반월상 연골체 또는 전방 뿔 손상을 동반한 무릎 MMPRT 환자, 전방 또는 후방 십자인대 손상, 내측 측부 인대 손상 또는 Kellgren-Lawrence 등급 IV 골관절염²⁷ 환자였다. 이 연구에 사용된 시약 및 장비의 세부 정보는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 수술 전 6시간 동안은 먹고 마시는 것을 삼가십시오. 환자의 신체 상태에 대한 마취과 전문의의 수술 전 평가(기관 지침에 따름)에 따라 신경 축 마취 또는 전신 마취를 선택합니다.
2. 환자를 수술 침대에서 누운 자세로 놓습니다.
3. 영향을 받은 팔다리의 근위 1/3에 지혈대를 적용합니다. 감염된 팔다리를 2% 요오드로 소독하여 지혈대 원위의 모든 부위를 덮습니다. 요오드가 마를 때까지 2-3분 정도 기다립니다. 75% 의료용 알코올로 탈요오드를 두 번 수행합니다.
4. 수술 시트를 놓고 영향을 받은 팔다리를 들어 올리고 공압 지혈대를 사용하여 사지의 원위부에서 근위부 끝으로 정맥혈을 배출합니다. 지혈대를 SBP + 100mmHg로 팽창시키고 타이머를 90분으로 설정합니다.

2. 병변 확인

1. 11G의 날카로운 칼을 사용하여 경골 고원의 위쪽 가장자리에 있는 관절낭에서 5mm를 절개하고 슬개골 관절의 양쪽에서 1cm를 연장합니다. 무릎 관절에 대한 전내측 및 전외측 접근을 각각 확립한다²⁸.
   알림: 이 절차는 무릎을 90도로 구부린 상태에서 수행됩니다.
2. 무릎에 대한 전외측 접근을 통해 관절경을 삽입합니다. 전내측 접근법을 통해 프로브를 삽입합니다. 무릎을 검사하여 MMPRT를 찾습니다(그림 1A).
   참고: 외반 및 외부 회전 응력을 무릎 관절에 가하여 후방 내측 구획을 완전히 노출시킵니다.

3. 단일 봉합사 단일 루프 매듭 만들기

1. 경막외 주삿바늘을 사용하여 무릎 관절의 후내측 피부에 구멍을 뚫습니다. MMPR의 상단 가장자리에 있는 관절에 바늘을 삽입합니다.
2. MMPRT 중심에서 바깥쪽으로 3mm 떨어진 곳에 바늘을 삽입하고 경막외 바늘의 중심부를 따라 2-0 PDS 봉합사를 끼웁니다(그림 1B).
3. 무릎에 대한 전내측 접근 방식을 확립합니다.
   참고: 절개 부위는 슬개골 인대의 정중선, 슬개골의 하극에서 1cm 아래에 위치해야 합니다.
4. 전방 내측 접근 방식을 통해 와이어 그래버를 배치하고 PDS 봉합사를 반월상 연골 아래로 당겨 빼냅니다.
5. PDS 봉합사의 한쪽 끝을 전내측 접근법에 고정하고 실 그래버를 사용하여 PDS 봉합사를 반월판 위로 당깁니다.
6. PDS 봉합사를 전내측 접근법 외부의 2번 비흡수성 봉합사와 연결합니다. 관절 밖으로 나올 때까지 반월판을 통해 PDS 봉합사를 당긴 다음 PDS 매듭을 풉니다.
   참고: 비흡수성 봉합사의 반사된 끝은 전내측 절개 부위에서 빼내야 하며, 두 개의 자유 끝은 절개 부위 바깥쪽에 남아 있어야 합니다.
7. 비흡수성 봉합사의 자유 끝을 당겨 봉합사의 몸체 고리를 관절로 끌어들입니다. 관절 내부의 전내측 접근 방식을 통해 실 그래버를 놓습니다. 단일 루프를 통해 비흡수성 봉합사의 자유 끝을 잡고 전내측 접근법을 통해 당겨 빼냅니다.
8. 실 그래버를 사용하여 비흡수성 봉합사의 자유 끝을 잡고 전내측 접근 방식 밖으로 당겨 단일 봉합사, 단일 루프 매듭을 형성합니다(그림 1C).

4. 단일 봉합사 이중 루프 매듭 만들기

1. 3.1-3.2단계를 반복하여 MMPR의 첫 번째 천자 지점 바깥쪽에서 3mm 떨어진 곳에 PDS 봉합사를 배치합니다.
2. 3.4-3.7단계를 반복하고 전내측 접근 방식을 통해 실 그래버를 사용합니다. 두 번째 루프를 통해 비흡수성 봉합사의 다른 쪽 끝을 당겨 단일 봉합사 이중 루프 매듭을 형성합니다(그림 1D).

5. 단일 봉합사 이중 루프 조정 가능한 티타늄 플레이트 복합체 생성

1. Gerdy의 결절²⁹를 1cm 절개하여 골 피질까지 확장하여 터널의 외부 입구 역할을 합니다.
2. 터널의 내부 입구를 뒤쪽 뿌리의 찢어짐에서 안쪽으로 5mm 찾습니다.
3. 가이드 바늘을 바깥쪽에서 안쪽으로 삽입하여 바늘 끝이 터널의 내부 입구를 관통하도록 합니다.
   참고: 전방십자인대(ACL) 재건 로케이터를 사용하여 터널의 내부 및 외부 개구부를 정확하게 찾습니다.
4. 가이드 바늘을 따라 바깥쪽에서 안쪽으로 5mm 드릴을 사용하여 뼈 터널을 만듭니다.
   참고: 두 개의 견인기를 사용하여 피부와 피하 연조직을 뒤로 당겨 터널의 외부 개구부를 노출시킵니다. 그렇지 않으면 외부 개구부를 찾기 어려울 수 있습니다.
5. PDS 스레드 루프를 터널 내부 입구에 대한 전내측 접근에 배치합니다. 터널의 바깥쪽 입구에서 안쪽 입구까지 스레드 그래버를 삽입합니다. PDS 나사산 루프와 비흡수성 봉합사의 자유 끝을 캡처합니다.
   참고: PDS 실의 두 자유단은 전내측 접근 방식 외부에 있어야 하며, PDS 실 루프와 비흡수성 봉합사의 자유 끝은 뼈 터널의 바깥쪽 입구로 당겨야 합니다.
6. 비흡수성 봉합사의 자유단을 조정 가능한 티타늄 플레이트 루프를 통과시킨 다음 PDS 스레드 루프를 통과시킵니다. PDS 실의 자유 끝과 비흡수성 봉합사를 전내측 접근 방식 밖으로 당깁니다.
7. 비흡수성 봉합사의 다른 쪽 끝을 조이고 단일 봉합사 이중 루프 구성에서 조정 가능한 루프를 찾습니다(그림 1E).
8. 매듭을 사용하여 흡수되지 않는 봉합사를 묶어 단일 봉합사 이중 루프 조절 가능한 티타늄 플레이트 복합체를 형성합니다.
   참고: 첫 번째 매듭은 단단히 묶어야 하며 두 번째 매듭을 묶을 때 첫 번째 매듭은 단단히 고정되어 있어야 합니다.

6. MMPR 수정

1. 조정 가능한 루프를 당겨 단일 봉합사 이중 루프 조정 가능한 티타늄 플레이트 복합체를 그려 찢어진 MMPR을 터널의 내부 입구로 당깁니다.
2. 티타늄 플레이트가 골 피질에 부착될 때까지 터널의 바깥쪽 입구 쪽으로 점차적으로 조입니다.
   알림: 조절 가능한 루프를 조일 때는 단방향이고 한 번 조이면 풀 수 없으므로 천천히 진행하십시오.
3. 프로브를 사용하여 내측 반월판을 검사하고 MMPR이 경골 고원 발자국에 단단히 고정되어 있는지 확인합니다(그림 1F).
4. 실 트리머를 사용하여 넥타이 바닥의 흡수되지 않는 봉합사를 자릅니다.

7. 절개 부위 봉합

1. 간헐적 인 4 번 실크 봉합사를 사용하여 절개 부위를 봉합합니다.
2. 멸균 드레싱으로 상처를 덮으십시오.

8. 수술 후 재활

1. 수술 후 첫날에는 대퇴사두근을 강화하는 데 집중한다.
2. 수술 후 2일째에는 무릎 굴곡과 신전 운동을 시작합니다.
3. 수술 후 2일째에는 환자에게 보호를 위한 보조기를 사용하여 체중을 지탱하지 않고 걷기 시작하도록 요청하십시오.
4. 수술 후 1-6주 동안, 환자에게 보호를 위해 보조기를 사용하는 동안 부분적인 체중 부하로 걷도록 요청하십시오.
5. 수술 후 12^일 째에는 봉합사를 제거합니다.
6. 수술 후 6-12주 동안 환자에게 보조기의 보호 아래 체중을 최대한 지탱하면서 걸을 수 있도록 요청하고 점차적으로 정상적인 움직임을 재개합니다.
7. 수술 후 3개월이 지나면 보조기를 제거하고 점차 일상 활동으로 돌아갑니다.

이번 연구에는 여성 25명과 남성 10명으로 구성된 총 35명의 환자가 참여했다. 평균 연령은 53.54세± 11.03세로 28세에서 78세까지 다양했다. 환자 중 15명은 내측 대퇴골 과두 또는 경골 고원 관절 연골의 퇴행을 동반한 MMPR 파열을 보였으며, 이는 2등급 이하로 분류되었습니다(그림 2). 다른 20명의 환자는 내측 대퇴골 과두 또는 경골 고원 관절 연골의 3등?...

MMPRT의 치료 옵션에는 후치근 복원술, 부분 반월상 연골 절제술 및 보존적 치료가 포함됩니다. 많은 연구에서 부분 내측 반월상 연골 절제술과 보존적 치료가 골관절염을 예방하거나 지연시키는 데 효과적이지 않다는 사실이 밝혀졌다 23,26,33. 그러나 MMPRT 복원은 통증 증상을 효과적으로 완화하고 골관...

저자는 이 연구에서 이해 상충이 없다고 선언합니다.

이 연구는 허베이성 보건부(20201046)의 청소년 과학 기술 프로젝트와 허베이성 핵심 연구 개발 계획 프로젝트의 지원을 받았습니다.