調整可能なチタンプレート固定による内側半月板後根裂傷の関節鏡視下修復

この記事では、関節鏡検査下でシングル縫合糸、ダブルループ、調整可能なチタンプレート内固定を使用して、内側半月板後根裂傷(MMPRT)を修復するための外科的アプローチについて説明します。

内側半月板損傷は、最も一般的な膝の障害の 1 つであり、後根の裂傷は罹患者の約 10% から 21% で発生します。後根の裂傷は、半月板の連続した環状構造を破壊し、圧力を吸収して膝の関節軟骨を保護する能力を損ないます。治療せずに放置すると、軟骨へのストレスが増加し、内反変形や関節変性加速などの状態につながる可能性があります。内側半月板の部分的な除去(切除)は、これらの問題をさらに悪化させ、しばしば関節の劣化を早めます。内側半月板後根断裂(MMPRT)の修復は、半月板の構造的完全性を回復し、膝の生体力学を改善する上で重要な役割を果たします。研究によると、部分的な内側半月板切除術や保存的治療と比較して、MMPRTの修復は臨床転帰を向上させ、関節炎の発症を大幅に遅らせることが示されています。この記事では、関節鏡検査下でシングル縫合、ダブルループ、調整可能なチタンプレート固定技術を使用して、効果的なMMPRT修復を行う外科的処置について詳しく説明します。

半月板は線維軟骨で構成されており、縁の部分的な損傷を除いて、損傷後にそれ自体を修復することはできません。正常な半月板は、脛骨顆の深さを増加させ、内側および外部の大腿骨顆をクッションし、関節の安定性を高め、衝撃を吸収します。半月板損傷後、関節腔痛が生じることがあり、重症の場合は関節のロックなどの症状を伴うことがあります。後根の裂傷は、内側半月板損傷1,2,3,4の患者の10%から21%に発生します。内側半月板後根(MMPR)の脛骨顆間脊椎の後部への付着点は、半月板を脛骨プラトーにしっかりと固定し、その完全性は正常な半月板5の位置と機能を維持する上で重要な^{役割を果たします。}MMPRの断裂は、内側半月板の後脛骨付着部の剥離、またはMMPRの骨付着部から1cm以内の橈骨裂傷^であり、1991年にPagnaniらによって最初に報告されました^7。MMPRTは主に半月板の変性損傷であり、一般的に中高年の患者に影響を及ぼします⁸。内側半月板の後根裂傷の危険因子には、年齢、女性の性別、肥満(高ボディマス指数)、および膝内反^1,9が含まれます。階段を下りたり、ジョギングをしたりするなどの活動は、^{通常のウォーキングに比べて}MMPRにかかるストレスが2倍になる9ため、運動習慣が悪いと後根の裂傷の可能性も高まる可能性がある。

MMPRは、半月板の環状構造を維持するために脛骨プラトーに固定されており、関節全体に軸方向の圧力を再分配するのを助け、軟骨10,11,12,13への負荷を軽減します。膝関節が軸方向の圧力を受けると、半月板が圧迫されて外側に脱臼するため、膝関節への軸方向のストレスが十分に軽減されなくなり、関節の変性と変形性関節症の発症が加速します10,11,14,15,16。MMPRTは、他のタイプの変性半月板損傷と比較して、関節軟骨損傷のリスクが高くなります^3,17。さらに、後根の裂傷によって引き起こされる涙の隙間が大きければ大きいほど、軟骨への影響はより深刻になります17,18,19。

MMPRTの治療選択肢には、後根修復術、半月板部分切除術、および保存的治療が含まれます。後半月板根の修復を受ける患者は、半月板部分切除術または保存的方法で治療された患者と比較して、関節炎の進行が大幅に遅れることが報告されています。これは、術前と術後の膝前外側 X 線写真の K-L グレーディングで示されています²⁰。MMPRでの裂傷後、リング状の安定化構造がないため、半月板部分切除術との機能的または生体力学的違いはない、なぜなら、軸方向の力の分散が減少する²¹。MMPRT修復は臨床転帰を改善し、患者の87%が保存的治療に反応せず、31%が5年以内に膝関節形成術を必要としています11,22,23。少なくとも10年間保存的治療を受けたMMPRT患者の追跡調査では、症例の約95%で失敗が報告され、約64%が膝関節形成術を受けました²⁴。多くの研究により、修復手術は、MMPRT患者の有効性と機能の点で部分半月板切除術および保存的治療よりも優れており、変形性関節症の進行を大幅に遅らせることが示されています4,24,25,26。この記事では、関節鏡検査下でシングル縫合糸、ダブルループ、調整可能なチタンプレート内固定を使用してMMPRTを修復するための外科的アプローチについて説明します。

このプロトコルは、河北医科大学第三病院 (K2023-086-1) の倫理委員会によって承認されました。患者とその家族は手術計画に同意し、インフォームドコンセントフォームに署名しました。外科的アプローチの選択基準は、膝のMMPRTおよび重度の内反変形のないKellgren-Lawrenceグレード0-III変形性関節症の患者でした。除外基準は、内側半月板体または前角の損傷、前十字靭帯または後十字靭帯の損傷、内側側副靭帯の損傷、またはケルグレン・ローレンスグレードIV変形性関節症²⁷の損傷を伴う膝MMPRTの患者でした。本試験で使用した試薬および装置の詳細は、 材料表に記載されています。

1. 術前準備

1. 手術の6時間前に飲食を控えてください。麻酔科医による患者の体調に関する術前の評価に基づいて、脊髄幹麻酔または全身麻酔を選択します (施設のガイドラインに従います)。
2. 患者を手術台上で仰臥位にしてください。
3. 患肢の近位3分の1に止血帯を当てます。患肢を2%ヨウ素で消毒し、止血帯から遠位のすべての領域を覆います。ヨウ素が乾くまで2〜3分待ちます。75%の医療用アルコールで2回脱ヨー素化を行います。
4. 手術シートを置き、患肢を持ち上げ、空気圧止血帯を使用して四肢の遠位端から近位端に静脈血を排出します。止血帯をSBP + 100 mmHgに膨らませ、タイマーを90分に設定します。

2. 病変のチェック

1. 11 Gの鋭利なナイフを使用して、脛骨プラトーの上端にある関節包から5 mmのところに切開を行い、傍膝蓋関節の両側に1 cm伸びます。膝関節への前内側と前外側のアプローチをそれぞれ^{確立します 28}。
   注:この手順は、膝を90度に曲げた状態で実行されます。
2. 膝への前外側アプローチを通して関節鏡を挿入します。前内側アプローチを通じてプローブを挿入します。膝部を検査してMMPRTの位置を確認します(図1A)。
   注:外反母趾と外旋応力を膝関節に加え、後内側コンパートメントを完全に露出させます。

3.シングル縫合糸のシングルループノットの作成

1. 硬膜外針を使用して、膝関節の後内側の側面の皮膚に穴を開けます。MMPRの上端のジョイントに針を挿入します。
2. MMPRTの中心から3mm外側に針を挿入し、硬膜外針のコアに沿って2-0PDS縫合糸を通します(図1B)。
3. 膝への前内側アプローチを確立します。
   注:切開部は、膝蓋骨の下極から1cm下の膝蓋靭帯の正中線に配置する必要があります。
4. ワイヤーグラバーを前内側アプローチに通し、PDS縫合糸を半月板の下に引き出します。
5. PDS縫合糸の一方の端を前内側アプローチに固定し、スレッドグラバーを使用してPDS縫合糸を半月板の上に引っ張ります。
6. PDS縫合糸を前内側アプローチの外側にあるNo.2の非吸収性縫合糸で結びます。PDS縫合糸を半月板に通して関節の外側に出るまで引っ張り、次にPDSの結び目をほどきます。
   注: 非吸収性縫合糸の反射端は、前内側切開部から引き出し、2 つの自由端部を切開部の外側に残す必要があります。
7. 非吸収性縫合糸の自由端を引っ張って、縫合糸のボディループを関節に引き込みます。関節の内側の前内側アプローチにスレッドグラバーを配置します。非吸収性縫合糸の自由端を 1 つのループで捕捉し、前内側アプローチで引き抜きます。
8. スレッドグラバーを使用して、非吸収性縫合糸の自由端を保持し、それらを前内側アプローチの外側に引っ張って、シングル縫合糸、シングルループノットを形成します(図1C)。

4. シングル縫合糸のダブルループノットを作る

1. 手順3.1〜3.2を繰り返し、PDS縫合糸をMMPRの最初の穿刺点から3mm外側に配置します。
2. 手順3.4〜3.7を繰り返し、前内側アプローチでスレッドグラバーを使用します。非吸収性縫合糸のもう一方の自由端を2番目のループに通して、シングル縫合糸のダブルループノットを形成します(図1D)。

5. シングル縫合糸ダブルループ調整可能なチタンプレート複合体の作成

1. Gerdyの結節²⁹で1 cmの切開を行い、骨皮質まで伸びてトンネルの外部入口として機能します。
2. トンネルの内側の入り口を、後根の裂け目から5mm内側に配置します。
3. ガイド針を外側から内側に挿入し、針の先端がトンネルの内側の入り口を貫通するようにします。
   注意: 前十字靭帯(ACL)再建ロケーターを使用して、トンネルの内側と外側の開口部を正確に特定します。
4. ガイド針を外側から内側にたどる5mmドリルを使用して、骨トンネルを作成します。
   注:2つのリトラクターを使用して、皮膚と皮下軟部組織を引き戻し、トンネルの外側の開口部を露出させます。そうしないと、外側の開口部を見つけるのが難しくなる可能性があります。
5. PDSスレッドループをトンネルの内側の入り口への前内側アプローチに配置します。トンネルの外側の入り口から内側の入り口にスレッドグラバーを挿入します。PDSスレッドループと非吸収性縫合糸の自由端を捕捉します。
   注: PDS スレッドの 2 つの自由端は前内側アプローチの外側にある必要があり、PDS スレッド ループと非吸収性縫合糸の自由端は骨トンネルの外側の入り口まで引き出す必要があります。
6. 非吸収性縫合糸の自由端を調整可能なチタンプレートループに通し、次にPDSスレッドループに通します。PDSスレッドの自由端と非吸収性縫合糸を前内側アプローチの外側に引っ張ります。.
7. 非吸収性縫合糸の自由端を締め、調整可能なループをシングル縫合糸のダブルループ構成に配置します(図1E)。
8. ノッターを使用して非吸収性縫合糸を結び、シングル縫合糸のダブルループ調整可能なチタンプレート複合体を形成します。
   注意: 最初の結び目はしっかりと結ぶ必要があり、2番目の結び目を結ぶときは最初の結び目をしっかりと固定する必要があります。

6. MMPRの修正

1. 調整可能なループを引っ張って、シングル縫合糸のダブルループ調整可能なチタンプレート複合体を引き込み、引き裂かれたMMPRをトンネルの内側の入り口に引き込みます。
2. チタンプレートをトンネルの外側の入り口に向かって徐々に締めて、骨皮質に付着させます。
   注意: 調整可能なループを締めるときは、一方向であり、一度締めると緩めることができないため、ゆっくりと進めてください。
3. プローブを使用して内側半月板を検査し、MMPRが脛骨プラトーフットプリントにしっかりと固定されていることを確認します(図1F)。
4. ネクタイの付け根にある非吸収性縫合糸を糸トリマーで切ります。

7. 切開部を閉じる

1. 断続的なNo.4シルク縫合糸を使用して切開部を縫合します。
2. 傷口を滅菌包帯で覆います。

8. 術後のリハビリテーション

1. 手術後1日目は、大腿四頭筋の強化に焦点を当てます。
2. 手術後2日目に、膝の屈曲と伸展の運動を開始します。
3. 手術後2日目に、患者に体重をかけずに歩行を開始し、保護用の装具を使用して歩き始めるように依頼します。
4. 手術後1〜6週間で、患者に部分的な体重負荷で歩くように依頼し、保護のための装具を使用します。
5. 手術後12^日目 に、縫合糸を抜糸します。
6. 手術後6〜12週間で、ブレースの保護下で、患者に完全な体重負荷で歩くように依頼し、徐々に正常な動きを再開します。
7. 術後3ヶ月で装具を外し、徐々に通常の活動に戻ります。

この研究には、女性25人、男性10人の計35人の患者が参加しました。平均年齢は53.54歳±11.03歳で、28歳から78歳までの範囲でした。患者のうち15人は、グレード2以下に分類される内側大腿顆または脛骨プラトー関節軟骨の変性を伴うMMPR断裂を認めました(図2)。他の 20 人の患者は、内側大腿顆または脛骨プラトー関節軟骨のグレード 3 の変性を伴う...

MMPRTの治療選択肢には、後根修復術、半月板部分切除術、および保存的治療が含まれます。多くの研究は、部分的な内側半月板切除術と保存的治療が変形性関節症の予防または遅延に効果がないことを示しています23,26,33。しかし、MMPRTの修復は、痛みの症状を効果的に緩和し、変形性関節症の進?...

著者らは、この研究には利益相反がないことを宣言します。

この研究は、河北省衛生局(20201046)の青年科学技術プロジェクトと河北省の主要研究開発計画プロジェクトの支援を受けました。