経骨トンネルを伴わないTFCC損傷を縫合するための新しいトリプルループ技術

ここで紹介するプロトコルは、三角形の線維軟骨複合体損傷の治療のための新しい外科的技術を導入しています。

三角線維軟骨複合体(TFCC)の損傷は、尺骨側手首の痛みの最も一般的な原因です。TFCCの機能と役割に関する研究が深まるにつれ、様々な治療法が登場しています。保存療法に反応しないTFCC損傷には、外科的治療がしばしば必要となります。現在、TFCC損傷の縫合技術には、主に被膜内および経骨トンネル縫合技術が含まれます。しかし、従来の嚢内縫合術は、中心窩の足跡が接触した深い裂傷には効果が限られており、経骨トンネル技術はトンネルの位置を特定するのが難しい、尺骨骨折などの問題を引き起こします。私たちは、パーマーIB型TFCC損傷を治療するための改良されたトリプルループ技術を開発しました。この技術により、TFCCの深層層と表層の両方を、経骨トンネルを必要とせずに縫合することができます。臨床追跡調査の結果は、これが TFCC 損傷を治療するための安全で効果的で簡単な外科的方法であることを示しています。この記事では、トリプルループ手術アプローチと他の一般的に使用される手術アプローチとの比較についても説明しました。

TFCCは、関節椎間板を含む手首関節の尺骨側にある重要な安定構造(関節椎間板、半月板同音、掌側および背側遠位橈尺骨靭帯、尺骨伸筋腱鞘の深層、関節包の尺骨側、尺骨月靭帯、尺骨三角靭帯など)のグループです。 半月板ホモログ、掌側および背側遠位橈尺骨靭帯、尺骨伸筋腱鞘の深層、関節包の尺骨側、尺骨月靭帯、および尺骨三角靭帯。掌側および背側遠位橈尺骨靭帯は、表在性線維と深部線維で構成されており、橈骨上の付着部位に収束します。表在部は関節椎間板を取り囲み、尺骨茎状突起で終了しますが、挿入点は明確に定義されていません。深部の掌側線維と背側線維は、挿入点の近くで収束して絡み合い、結合腱を形成し、尺骨茎状突起の基部の凹部で終了します。これは尺骨頭靭帯^の尺骨付着点でもあります^1,2,3。

TFCCの機能は、この領域で最も重要な構造として機能する遠位橈尺関節(DRUJ)の安定性を維持することです。TFCCの機能は、次の4つのポイントに要約できます:遠位橈骨関節面から横方向に伸び、尺骨頭を覆い、尺骨頭を直接衝撃から保護します。TFCCは尺骨手首関節間に軸方向の応力を伝導し、荷重の一部を吸収することで、関節への直接的な圧力を軽減します。遠位橈骨と尺骨との間にしっかりとした弾性接続を形成し、回転安定性を提供します。TFCCは、手首関節の尺骨側をサポートします。TFCCの複雑な解剖学的構造と複数の機能のために、それは損傷や変性を起こしやすい^です4,5,6。

TFCCの怪我の一般的な原因には、転倒して手を使って床を支える、重いものを持ち上げることによるねじれによる怪我、ダンベルの不適切な使用、手首の突然の強いねじれなどがあります。TFCC損傷の主な臨床症状は、手首関節の尺骨側の痛みと手首の脱力感です。このタイプの怪我は、肉体労働者、フィットネス愛好家、若年および中年の個人、および痩せた女性の間でより一般的です⁷。TFCCの診断には、手首の痛みや脱力感などの典型的な症状と、X線検査、MRI検査の組み合わせが必要です。TFCCの好ましい治療法は保存的であり、固定化の選択肢は肘関節を超えて広がるか、または肘関節を超えないかがあります。肘関節を超えて伸びる固定化の方法は、良好な結果の割合が高くなります(76%対29%)。保存的治療に反応せず、症状が3か月以上持続する患者の場合、外科的治療が考慮される場合があります^7、8、9。

TFCCの複雑な構造と、TFCC構造の修復に関する外科医間の理解の違いにより、TFCC損傷を治療するための多くの異なる外科的方法があります⁹。この記事では、トリプルループ法と呼ばれる新しい外科的手法を提案します。この技術の全体的な目標は、TFCC損傷の手術結果を改善することです。この技術の開発原理は、TFCCの解剖学的構造に対する深い理解に基づいています。この研究の予備的な追跡結果により、この外科的方法は TFCC 損傷の治療に効果的であり、手術期間が短いことがわかりました。

この研究プロトコルは、紹興人民病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っていました。倫理承認番号:2024Z057。インフォームドコンセントは、この研究に含まれるすべての患者から得られました。すべての患者が自分のデータを使用することに同意しました。 図1 は、この外科技術の主要なステップを示しています。

1. 患者様の選択

1. 尺骨手首の痛み、陽性のバロットテスト(遠位橈尺関節の不安定性、安定性評価2-3)、少なくとも2か月の保存的治療(装具、経口および局所薬)後の効果のない持続的な症状、およびTFCC損傷の存在のMRI確認のある患者が含まれます。
2. 次の除外基準を使用してください:尺骨の正の変化;橈骨骨折、遠位尺骨骨折、または手根骨折の組み合わせ。痛風、遠位橈尺関節炎、または手首尺骨関節炎;非型IB TFCC損傷;機能リハビリテーションのトレーニングに協力できない、またはフォローアップできない。
3. 患者のビジュアル アナログ スケール (VAS)、患者評価手首評価 (PRWE)、腕、肩、手の障害 (DASH)、握力、屈曲、伸展、回転などについて、次の評価を実行します。

2.手術手順

1. 患者を仰臥位に置き、全身麻酔を施します。患肢をベッドの横の手術台に置きます。
2. 近位上腕に止血帯を当てます。止血帯を選択した場所に平らに置き、折り目やねじれを避けます。止血帯を滅菌包帯で固定し、安定していてずれないようにします。止血帯の圧力を35kPaに設定します。
3. 麻酔下でニュートラルポジション、プロネーションポジション、およびサピネーションポジションでバロットテストを実行します。手首の関節を固定し、尺骨をつまんで動かします。振幅が5mm未満の場合は安定しており、5mmより大きい場合は緩いです。結果を健康な側の結果と比較します。
4. 患肢を複雑なヨウ素で消毒し、防水手術用シートで覆います。肩関節を90°外転させ、肘関節を90°曲げます。患肢を牽引サポートに固定します。
5. 人差し指、中指、薬指を挟み込み、縦に引っ張ります。牽引フレームの目盛りに合わせて約5kgの牽引力を加えます。関節鏡検査のメインユニットには、2.7mmの30°レンズがあります。プレーナーとして使用される手動ミニハンドルには、2.0mmのプレーナーヘッドが装備されています。
6. 滅菌マーカーを使用して、3/4、6R、および6Uアプローチをマークします。止血帯を膨らませます。観察アプローチとして、3/4アプローチに2.7mmレンズを挿入します。3/4 アプローチは、Lister のノードに近接しています。必要に応じて、6Uアプローチに針を通し、ドレナージチャネルとして挿入します。手首の関節構造を橈骨と尺骨に沿って探索し、近位から遠位に移動します。
   注:手首関節鏡検査のチャネルは、血管、神経、および腱の位置に基づいて設定されます。関連する知識については、Antonoglou et ^al.10の研究を参照してください。
7. 操作アプローチとして6Uおよび6Rアプローチを使用し、プローブを使用してTFCCマイクロディスクの半径方向エッジ、中央部分、および尺骨エッジを探索します。トランポリンテストを実行してTFCC張力をテストするには、顕微鏡の下のプローブフックでファイバーディスクを押して、トランポリンのような感触があるかどうかを感じます。プローブテストでは、TFCCのくぼみの裂け目を確認します。
8. ラジアルエッジの裂傷または中央の穿孔の裂傷が複合する場合は、プレーナーを使用して洗浄し、プラズマ収縮を使用します。プローブテストが陽性の場合は、3ループ法を使用してTFCCを縫合し、プレーナーを使用して尺骨の縁とくぼみをリフレッシュします。
9. 6Rと6Uのアプローチの中点から近位1.5cmのところに鋭利なナイフで5mmの切開を行い、5mLのシリンジ針を使用して前尺骨に近い3-0ポリジオキサノン縫合糸(PDS)を後方および上方向に貫通し、TFCCの尺骨端から約2-3mmを貫通します。3-0 PDSを残し、針を取り外します。
10. 同じアプローチに沿って4-0 PDSを使用し、3-0 PDSの前面または背面に約2mm貫通します。4-0 PDSを残し、針を取り外します。6Rアプローチでは、蚊の鉗子を使用して3-0と4-0のPDSを同じ軟部組織トンネルから引き出し、4-0 PDSと結び目を結び、3-0 PDSを挿入し、4-0 PDSを使用して3-0 PDSを引き出して最初のループを完了し、最初に結び目を結ばず、蚊の鉗子でラインの端を固定します。
11. 6Rおよび6Uアプローチを使用し、中点から1.5cm近位で行います。メスで0.5cmのところを切開し、5mLのシリンジ針で尺骨後部付近の3-0PDSを貫通し、上方方向にTFCCの尺骨端から約2-3mmのところまで貫通します。3-0 PDSを残し、針を引き出します。
12. 同じアプローチに沿って4-0 PDSを使用し、3-0 PDSの前面または背面に約2mm貫通します。4-0 PDSを離れ、針を引き出します。蚊の鉗子を使用して、3Rアプローチを介して3-0と4-0のPDSを同じ軟部組織トンネルから引き出し、4-0 PDSと結び目を作り、3-0 PDSを挿入し、4-0 PDSを使用して3-0 PDSを引き出し、2番目のループを完成させ、結び目を結ばず、蚊の鉗子を使用してラインの端を固定し、マークを付けます。
13. 6Uアプローチにより、3-0 PDSを5 mLシリンジ針で挿入します。TFCCを外側から内側に縫合し、3-0 PDSを残して針を抜きます。4-0 PDSを使用して、6Uアプローチを介して関節腔を直接貫通し、蚊鉗子を使用して、6Rアプローチを介して同じ軟組織トンネル内の3-0および4-0PDSを引き抜きます。
14. 4-0 PDSで結び目を作り、3-0 PDSを挿入し、4-0 PDSを使用して3-0 PDSを引き出し、結び目を結ばずに3番目のループを完了します。牽引力を緩め、3つのループを締めた後のトランポリンテストを通じてTFCCの張力をテストします。満足したら、1^番目 から3^番目の ループの順に皮の下で結び目を作ります。
15. 終了後、再度バロットテストを行い、トランポリンテストを並行して行ってください。このとき、フックテストは行わないでください。切開部は4-0PDP縫合糸で1本ずつ縫合し、神経や腱を縫合しないように深く縫合しすぎないように注意します。
16. 肘を90°に曲げた状態でエルボーオーバーエルボーロングアームプラスターを塗布し、ニュートラル位置に固定します。

3. 術後リハビリテーション

1. 肘から肘にかけてのロングアーム絆創膏を4週間保管し、その間、前腕の回転、手首の屈曲、および伸展活動を制限します。
2. 手術後のリハビリテーション療法士による早期介入を開始し、主に手指関節活動と肩関節活動を指導します。
3. 手術後1日目または2日目に患者を退院させます。4週間後、絆創膏を骨折したアームブレースに交換し、アクティビティトレーニングを開始します。手術の9週間後、前腕と完全な回内と回外。手術の6ヶ月後、患者は対立的なスポーツ活動に参加することができます。

4. 有効性評価

1. 手術後1ヶ月で、患者さんのVAS、PRWE、DASH、握力、屈曲・伸展、回転などの回復状態を再評価してください。

TFCC損傷を治療するために、ここで説明する外科的方法を受けた20人の患者のデータを記録しました。患者の追跡期間は1か月から7か月の範囲でした。一般的に、手術後、患者は有意な機能改善を示しました。VASスコアでは、手術前の患者さんのVASスコアは3.6±0.50、手術後の患者さんのVASスコアは1.65±0.75、p<0.0001でした(図2)。別の疼痛評価尺度によると、PRWE スコアは術前の 25.03 から 1.82 ± 16.48 ± 6.53 に大幅に減少しました (p < 0.0001)。(図3)。この結果から、手術後の患者さんの痛みが有意に改善されたことが分かりました。DASHは上肢機能障害スコアの略です。術前スコアは45.42±4.76、術後スコアは25.66±13.67、P < 0.0001でした(図4)。握力テストの結果は、術前(22.75±5.79)と術後(28.65±6.70)に対して有意な痛みの軽減を示し、p < 0.01(図5)を示しました。屈曲と伸展、および回転も大幅に改善されました(図6 および 図7)。以上の結果から、この手術法がTFCC損傷患者の手首機能を良好に改善できることが示されました。以前に行われたTFCC損傷の骨管修復術の手術時間と比較して、トリプルループ法の手術時間は骨トンネル手術の手術時間よりも有意に短かった(25.85 ± 4.64対99.00 ± 12.45、p < 0.0001; 図 8)。

図1:正常状態と負傷状態におけるTFCCの解剖学と、トリプルループ法の主要な外科的ステップ。 左上隅は、正常なときのTFCCの構造とMRI下での外観を示しています。右上には、損傷した際のTFCCの構造とMRIでの外観を示しています。左下隅は、手術中にPDS縫合糸をTFCC損傷に通す方法を示しています。右下の写真は、修理後のTFCCの状態です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:VASスコアデータ。 手術前の患者のVASスコアは3.6±0.50、手術後の患者のVASスコアは1.65±0.75、****p<0.0001でした。エラーバーは標準エラーを示します。t検定は、グループ間の比較に使用した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:PRWEデータ 手術前 PRWE (25.03 ± 1.82) 対 手術後 (16.48 ± 6.53)、****p < 0.0001。エラーバーは標準エラーを示します。t検定は、グループ間の比較に使用した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:DASHデータ。 DASHは上肢機能障害スコアの略です。術前スコアは 45.42 ± 4.76、術後スコアは 25.66 ± 13.67、****p < 0.0001 でした。エラーバーは標準エラーを示します。t検定は、グループ間の比較に使用した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 5: 握力データ。 握力テストの結果は、術前(22.75±5.79)対術後(28.65±6.70)、**p < 0.01でした。エラーバーは標準エラーを示します。t検定は、グループ間の比較に使用した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:屈曲データ。 屈曲の結果は、術前 (129.00 ± 4.472) 対術後 (154.50 ± 5.59) であり、****p < 0.0001 でした。エラーバーは標準エラーを示します。t検定は、グループ間の比較に使用した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図7:回転データ。 ローテーションの結果は、術前 (135.00 ± 7.07) 対術後 (159.80 ± 9.10)、****p < 0.01 でした。エラーバーは標準エラーを示します。t検定は、グループ間の比較に使用した。y軸は角度を°で表します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8:手術時間。 トリプルループ法の手術時間は、骨トンネル手術よりも大幅に短かった(25.85 ± 4.64対99.00 ± 12.45、p < 0.0001)。エラーバーは標準エラーを示します。t検定は、グループ間の比較に使用した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

TFCCの古典的な分類は、1989年に提案されたPlamer et al.に基づいている¹¹。損傷の位置に応じて、TFCC損傷はIA、IB、IC、IDの4つのタイプに分けられます。IA型は外傷性中枢性裂傷、IB型は外傷性尺骨側裂傷であり、時には茎状突起の剥離を伴うこともあります。IC型は、尺骨靭帯と尺骨三角靭帯を組み込んだ外傷性末梢断裂です。タイプIDは、外傷性の橈骨側裂傷であり、時にはS状結腸ノッチ¹¹の付随する骨折を伴う。しかし、プラマーの分類では、TFCCの構造、尺骨中心窩、深枝というハンモックの概念に十分な注意が払われていません。上記の欠陥に対応して、1つの研究では、2009年にプラマー1-Bタイプをさらに分類しました1²。それは、遠位裂傷、完全裂傷、近位裂傷、および骨間膜損傷と組み合わせた完全裂傷にタイプを分けました。これらのタイプのうち、遠位裂傷は約27%を占め、完全裂傷と近位裂傷は70%以上を占めています¹³。これは、TFCCの損傷の70%以上が中心窩の裂傷であることを意味します。このタイプの損傷は、TFCCの表層枝と深部^枝13の両方の修復を必要とします。

2008年以前は、中心窩断裂の治療は基本的に開腹手術でした。関節鏡視下技術の発展と研究者によるTFCC構造への理解が進む中、2008年以降、TFCCの治療は基本的に関節鏡視下手術となった¹⁴。

TFCCの関節鏡視下手術には、関節包縫合、リベット、骨管修復のさまざまな方法など、多くの選択肢があります¹⁴。ある研究では、リベットを使用してTFCC中心窩の裂傷を修復する完全関節鏡視下技術である¹⁵ を紹介しました。この技術は、患者の痛み、安定性、および機能を大幅に改善することができます。ほとんどの患者は、手術後に通常の仕事やスポーツ活動を再開し、合併症が少なくなっています。この技術はTFCCの怪我をよりよく修復することができますが、追加の消耗品を使用する必要があります。

ある研究¹⁶では、尺骨に骨トンネルを造成し、中心窩の放射状縁に1.6mmの小さな骨トンネルを造成し、16G針を用いて4本の縫合糸をトンネルに挿入することでTFCCを修復する方法がまとめられていた。これらの4つの縫合糸は、関節鏡検査下でTFCCを縫合し、中心窩に押し付けるために使用できます。これは、TFCC中心窩の再付着のための良好な縫合構造を提供し、また、引き裂かれたTFCCとその中心窩フットプリント¹⁶との間の治癒のための解剖学的接触面を提供する。この技術は追加のリベットを使用する必要はなく、骨トンネルを介してTFCCを修復することは良い外科的方法である^17,18。しかし、骨トンネル手術は手術が難しいです。高いレベルの習熟度が必要です。また、尺骨茎状突起が小さく、手術中に骨折などの合併症が発生しやすくなります。本記事で紹介した手術法は、骨のトンネルでTFCCを固定する方法に比べ、手術時間が短く、手術が簡単なというメリットがあります。

別の研究では、関節包縫合の方法が提案されており、6R と 6U の近位端に 2 つの切開を行い、3-0 ポリジオキサノン水平マットレス縫合糸で TFCC を修復します。これらの2つの縫合糸は馬の手綱のように機能し、TFCCを軟骨複合体¹⁹の凹面のフットプリントに固定する。この手術法がもたらした創造性をもとに、本記事で紹介した手術方法を提案しました。記載された外科的方法では、主な焦点はTFCCの尺骨深部枝にあります。ただし、この方法は、骨トンネルやリベットを必要とせずに尺骨深部を修復するための非常に便利な方法を提供します。利便性と経済性に優れています。ただし、この外科的方法は、TFCCの尺骨表在枝を無視します。これに基づき、従来の手術方法の改良を提案します。この修正された外科的方法では、尺骨表在枝と深枝を同時に修復しました。同時に、この手術では、TFCCの尺骨深枝を修復するために、1つの皮膚切開のみを使用しました。この手術法は、関節鏡検査下で深部枝の2つのループと表在枝の1つのループを見ることができるため、この手術方法をトリプルループ法と名付けました。

一般的に、この記事では、利便性、経済性、簡単な操作、皮膚切開の少なさという利点を持つTFCC損傷を修復するための新しい外科的方法を紹介します。具体的な手順については、ステップ 1.3 と 図 1 で説明します。要約すると、TFCCの深部および表在性枝は、アンカーや骨トンネルを必要とせずに、低侵襲な方法で縫合糸と同時に修復されます。しかし、この技術には欠点があります:それは関節鏡検査の下で行わなければなりません。これは、関節鏡検査装置が不足している一部の病院では行うことができません。この技術の発明は、既存のTFCC修復手術の革新です。また、医師はTFCCの深い枝にもっと注意を払うように注意を促します。

すべての著者は、この研究に矛盾がないと宣言しています。

この研究は、紹興市健康科学技術計画プロジェクト(2023SKY013)および浙江省医療健康計画プロジェクト(2020KY979)の支援を受けています。