Il nostro approccio consente di ridurre al minimo la malattia invasiva nel trattamento della sindrome di Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser combinando vaginoplastica laparoscopica e prelievo ovocitario per futuri trattamenti di fertilità. I principali vantaggi del nostro approccio sono la necessità di una singola anestesia e il superamento dell'impossibilità di un prelievo transvaginale degli ovociti nelle pazienti Rokitansky più giovani. La procedura sarà dimostrata da Diana Delprato, ginecologa senior della nostra unità di infertilità e da Alessandra Alteri e Greta Cermisoni, due embriologhe cliniche senior del nostro laboratorio di riproduzione assistita.
Inizia la stimolazione ovarica controllata il giorno 14 dal giorno dell'intervento. Monitorare la risposta ovarica mediante ecografia transaddominale seriale e misurazioni concomitanti di estradiolo e progesterone. Stabilire lo pneumoperitoneo con una tecnica aperta.
Posizionare un trocar ombelicale da 10 millimetri per l'inserimento del laparoscopio e tre trocar da cinque millimetri nei quadranti inferiori centrale, destro e sinistro. Sotto visione laparoscopica, utilizzare un ago a lume singolo calibro 17 collegato a una pompa di aspirazione, come comunemente impiegato per il recupero transvaginale attraverso i trocar centrali e sinistri per la puntura dell'ovaio destro e sinistro, rispettivamente. Sollevare e tenere le ovaie con una pinza laparoscopica per facilitare l'esposizione dei follicoli.
Quando si aspirano più follicoli vicini l'uno all'altro, mantenere la punta dell'ago nell'ovaio per ridurre il numero di volte in cui la corteccia ovarica viene trafitta e il rischio intrinseco di sanguinamento. Sezionare il peritoneo sollevando e incidendo il filamento peritoneale trasversalmente tra le due corna uterine rudimentali, quindi estendendo l'incisione lateralmente, anteriormente e posteriormente. Esporre la fossetta vaginale sull'approccio perineale ed eseguire un'incisione a forma di H e creare uno spazio neo-vaginale mediante una dissezione netta e smussata dello spazio vescicorettale.
Quindi, tirare giù i margini peritoneali sezionati fino al bordo del vestibolo vaginale. Suture di posizione interrotta in polidiossanone sintetico assorbibile 3-0 per l'anastomosi vestibolare peritoneale. Iniziare una sutura di corda della borsa in polidiossanone sintetico assorbibile 2-0 monofilamento in ciascun emipelvi dal peritoneo mobilizzato sopra la vescica con trasfissazione connettiva del legamento rotondo, dell'istmo tubarico, del legamento utero-ovarico e della foglia peritoneale laterale.
Quindi, includere nelle due suture l'aspetto laterale del mesoretto e l'aspetto anteriore della sierosa rettale immediatamente sotto la giunzione rettosigmoideo. Infine, posizionare una garza rivestita di paraffina nella neovagina rivestita di peritoneo. Raccogliere gli aspirati follicolari in tubi a fondo tondo da 10 millimetri tenuti caldi in un'incubatrice portatile e trasportarli immediatamente al laboratorio di embriologia con un tempo di trasporto di circa 10 minuti.
Man mano che tutti i complessi di ovociti cumuliformi vengono raccolti, posizionarli nel piatto a quattro pozzetti contenente il mezzo di fecondazione ed etichettare il coperchio e il fondo con i dati relativi all'identità del paziente. Incubarli a 37 gradi Celsius in un'atmosfera controllata contenente il 6% di anidride carbonica e il 5% di ossigeno. Assicurarsi che un secondo membro del personale del laboratorio esegua un doppio controllo della procedura.
Eseguire la rimozione delle cellule della corona cumuliforme entro 38 ore dal trigger post-ovulazione. Posizionare i complessi di ovociti cumuliformi nel pozzetto centrale contenente l'enzima per disperdere le cellule cumuliformi con una pipetta Pasteur di vetro, pipettando delicatamente la soluzione contenente complessi di ovociti cumuliformi su e giù per un massimo di 30 secondi. Spostare gli ovociti nel secondo piatto centrale contenente solo terreno tamponato HEPES, assicurandosi di spostare una quantità minima dell'enzima.
Rimuovere le cellule corona rimanenti utilizzando pipette denudate con diametri interni decrescenti. Valutare lo stadio di maturazione degli ovociti, separando gli ovociti in metafase II. Trasferire gli ovociti in metafase II in una capsula di Petri di 60 millimetri per coltura IVF contenente nove gocce di terreno di coltura singolo continuo coperto con sei millimetri di olio minerale.
Incubarli a 37 gradi Celsius in un'atmosfera controllata contenente il 6% di anidride carbonica e il 5% di ossigeno. Riempire una scatola di raffreddamento fino alla parte superiore con azoto liquido fresco e coprire fino a quando non viene utilizzato per ridurre al minimo la dispersione e l'evaporazione. Utilizzare una pipetta stripper con un diametro interno di 170 micrometri per evitare di danneggiare gli ovociti durante la manipolazione.
Agitare delicatamente ogni flaconcino di soluzione equilibrante, soluzione di vitrificazione e soluzione di lavaggio per miscelare il contenuto prima dell'uso. Preparare il coperchio di una capsula di Petri da 60 millilitri con una goccia di 50 microlitri di soluzione di lavaggio uno. Posizionare le gocce appena prima dell'uso per limitare l'evaporazione del mezzo.
Prelevare il piatto ovocitario dall'incubatrice e trasferire gli ovociti in metafase II con un volume minimo di terreno dal piatto di coltura nei 50 microlitri di soluzione di lavaggio. Erogare gocce da 50 microlitri di soluzione di lavaggio due, soluzione di equilibrio uno e soluzione di equilibrio due in prossimità e trasferire gli ovociti dalla soluzione di lavaggio a goccia uno alla soluzione di lavaggio a goccia due. Unire la goccia di soluzione di equilibrio uno alla soluzione di lavaggio due e attendere due minuti per la miscelazione spontanea di entrambe le soluzioni.
Quindi, unire la goccia di soluzione di equilibrio due alle gocce precedentemente unite e lasciare per altri due minuti. Infine, unire una nuova goccia da 100 microlitri di soluzione di equilibrio tre alle gocce precedentemente unite e lasciare per un altro minuto. Mettere gli ovociti in una goccia da 100 microlitri di soluzione equilibrante quattro per 10 minuti.
Erogare due gocce da 50 microlitri di soluzione di vitrificazione e una da 100 microlitri di soluzione di vitrificazione. Spostare gli ovociti in sequenza nelle tre gocce di soluzione vitrificata per 60 secondi in modo che gli ovociti rimangano in ogni goccia per circa 20 secondi. Quando mancano circa 10 secondi alla fine dei 60 secondi di incubazione, posizionare il criodispositivo al microscopio.
Portare gli ovociti sulla punta della pipetta e posizionarli sul criodispositivo con la quantità minima di soluzione di vitrificazione. Aspirare la soluzione vitrificica in eccesso, lasciando gli ovociti coperti da un sottile strato di soluzione vitrificativa. Immergere il criodispositivo direttamente nell'azoto liquido e spostarlo rapidamente.
Conservare il dispositivo in azoto liquido e coprirlo con un coperchio protettivo. Le procedure laparoscopiche concomitanti di prelievo degli ovociti e vaginoplastica sono state combinate con successo in tutte le pazienti. Sono stati recuperati in media 11,4 ovociti 5,4 e crioconservati 9,6 ovociti da 4,3 M2.
Il tempo operativo medio totale è stato di 114 17 minuti. La perdita di sangue intraoperatoria è stata insignificante in tutti i pazienti e non sono stati osservati eventi avversi intraoperatori. Il terzo giorno dopo l'intervento, i pazienti hanno iniziato l'uso quotidiano del dilatatore e sono stati dimessi il giorno 6.0 1.0.
Si raccomanda una prudente aspirazione dei follicoli all'interno dell'ovaio, con la dovuta attenzione alla mobilizzazione automatica delle ovaie al fine di garantire un accesso e un recupero ottimali.
