Applicazione dell'ecografia laparoscopica nella sutura coledocale primaria durante la chirurgia combinata a due lenti

Qui, sviluppiamo e presentiamo una tecnica senza tubo a T e stent intrabiliari che utilizza la visualizzazione a doppia lente (tramite laparoscopio e coledocoscopio) combinata con l'ecografia laparoscopica (LUS) per eseguire la sutura coledocale primaria.

I calcoli biliari combinati con i calcoli comuni del dotto biliare sono una malattia clinica comune. I trattamenti minimamente invasivi comprendono colecistectomia laparoscopica + esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune (LC+LCBDE) e colangiopancreatografia retrograda endoscopica + colecistectomia laparoscopica (ERCP+LC). LCBDE può risolvere due problemi in un'unica procedura, mentre ERCP+LC richiede un approccio in due fasi. Come hanno dimostrato ulteriori studi, l'esplorazione del dotto biliare comune con estrazione di calcoli seguita da chiusura primaria può portare a un recupero più rapido e a un miglioramento della qualità della vita dei pazienti.

È noto che le variazioni anatomiche nei dotti e nei vasi biliari sono comuni. L'ecografia laparoscopica (LUS) è fondamentale per chiarire le strutture anatomiche dell'area porta epatica, determinare l'orientamento dei dotti biliari, identificare le relazioni spaziali tra dotti biliari, arterie epatiche e vene porta e ridurre al minimo il rischio di lesioni biliari.

La procedura è illustrata qui attraverso una descrizione dettagliata del caso. Dopo la somministrazione dell'anestesia generale, è stato stabilito un approccio laparoscopico di routine per ispezionare la cavità addominale e valutare le lesioni. L'ecografia laparoscopica è stata impiegata per valutare il triangolo della cistifellea all'interno della regione portale epatica, compresa l'anatomia dei dotti biliari e dei vasi. Il triangolo della cistifellea è stato sezionato, seguito da un'incisione con ago 5-0 della parete del dotto biliare. La colediocoscopia è stata eseguita per l'estrazione dei calcoli, con conferma della normale funzione papillare duodenale. La sutura continua della parete del dotto biliare è stata ottenuta utilizzando materiale di sutura monofilamento di polidiossanone 5-0. Contemporaneamente, l'ecografia laparoscopica ha verificato la completa clearance dei calcoli e ha valutato l'integrità della sutura.

La colecistolitiasi è una malattia clinica comune, con circa il 10-20% dei pazienti che sviluppano coledocolitiasi secondaria ^1,2. I calcoli biliari combinati con i comuni calcoli del dotto biliare sono una condizione clinica frequente. L'ostruzione del dotto biliare può portare a dolore addominale, ittero, infezioni del tratto biliare e persino grave shock. Il trattamento ottimale consiste nell'alleviare l'ostruzione e rimuovere le lesioni.

Gli attuali approcci terapeutici per i calcoli della cistifellea con calcoli comuni del dotto biliare includono colecistectomia aperta + esplorazione del dotto biliare comune aperto (OC+OCBDE), colangiopancreatografia retrograda endoscopica + colecistectomia laparoscopica (ERCP+LC), colecistectomia laparoscopica + esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune (LC+LCBDE)^3,4.

La chirurgia a cielo aperto è associata a traumi significativi e a un recupero prolungato, tipicamente riservato ai casi in cui le tecniche minimamente invasive non sono fattibili. ERCP+LC e LC+LCBDE sono considerate alternative minimamente invasive. Tuttavia, ERCP+LC richiede due procedure separate e comporta rischi di complicanze come sanguinamento, pancreatite, perforazione duodenale e compromissione della funzione dello sfintere di Oddi. Al contrario, LC+LCBDE ha dimostrato di essere un metodo chirurgico sicuro ed efficace grazie alla sua minima invasività, al rapido recupero, alla degenza ospedaliera più breve e al favorevole rapporto costo-efficacia ^5,6,7. Inoltre, LCBDE è indicato per i pazienti con insufficienza ERCP, colangite acuta, pancreatite acuta o anamnesi di chirurgia di diversione gastrointestinale⁷.

LCBDE comprende due tecniche principali: chiusura primaria e drenaggio con tubo a T. Prove emergenti suggeriscono che la chiusura primaria offre vantaggi rispetto al drenaggio con tubo a T, tra cui una durata operatoria e di ospedalizzazione più breve, nonché una riduzione delle complicanze postoperatorie e biliari⁸.

La chiusura primaria di LCBDE può essere eseguita con o senza stent interno. Gli studi indicano che la chiusura primaria senza stent è sicura, affidabile ed evita potenziali complicazioni come la migrazione dello stent o la necessità di successive procedure di rimozione dello stent⁹.

Il sistema biliare presenta variazioni anatomiche significative^10,11, con un tasso di variazione riportato del 42,3%¹². Durante la chirurgia laparoscopica, l'incapacità di palpare le strutture anatomiche, combinata con edema tissutale o punti di riferimento visivamente ambigui, aumenta il rischio di lesioni del dotto biliare e vascolare. L'ecografia laparoscopica (LUS) affronta queste sfide consentendo la valutazione in tempo reale dell'area portale epatica, fornendo una visualizzazione dinamica dei dotti biliari, del sistema vascolare e dei tessuti circostanti, compensando la mancanza di feedback tattile e migliorando la sicurezza chirurgica^13,14. Sebbene l'ecografia transaddominale rimanga una modalità di imaging standard per la diagnosi dei calcoli biliari, la sua accuratezza è limitata da fattori quali lo spessore della parete addominale, il grasso viscerale e l'interferenza gastrointestinale dei gas. LUS supera queste limitazioni combinando i vantaggi dell'ecografia convenzionale con l'imaging ad alta frequenza e ad alta risoluzione, la prossimità diretta agli organi e la guida intraoperatoria in tempo reale.

Questo protocollo segue le linee guida etiche per la ricerca umana presso l'ospedale Dongguan Tungwah. Il paziente ha firmato il relativo modulo di consenso informato.

NOTA: Un paziente di sesso maschile di 78 anni è stato ricoverato con una storia di dolore addominale di 3 giorni. L'esame TC ha rivelato colecistolitiasi combinata con coledocolitiasi, con un diametro del dotto biliare comune (CBD) di circa 10 mm (vedi Figura 1). La valutazione preoperatoria non ha mostrato controindicazioni chirurgiche. Gli strumenti e le attrezzature utilizzate sono dettagliati nella Tabella dei Materiali.

1. Esame preoperatorio

1. Esami del sangue: eseguire test di funzionalità epatica e test di funzionalità renale, nonché emocromo completo, profilo della coagulazione, gruppo sanguigno e corrispondenza incrociata.
2. Diagnostica per immagini e valutazioni: eseguire elettrocardiogramma, radiografia del torace, valutazione cardiovascolare, ecografia color Doppler del fegato e del sistema biliare e tomografia computerizzata (TC) dell'addome superiore.

2. Procedimento operativo

1. Eseguire l'intubazione endotracheale e posizionare il paziente in posizione supina. Eseguire la disinfezione di routine utilizzando una soluzione di iodio povidone.
   NOTA: L'anestesia generale è stata somministrata secondo protocolli istituzionalmente approvati.
2. Eseguire una tecnica standard a quattro porte di colecistectomia laparoscopica (vedi Figura 2).
   1. Creare un'incisione verticale di 10 mm subombelicale e introdurre il gas CO₂ utilizzando un ago di Veress per stabilire il pneumoperitoneo a 12 mmHg.
   2. Quindi, posizionare il trocar da 10 mm e il laparoscopio all'infraombelico. Sotto la visualizzazione diretta fornita dal laparoscopio, posizionare una porta subxifoidea (10 mm), una porta medioclavicolare destra (5 mm) e una porta ascellare anteriore destra (5 mm).
3. Fasi chirurgiche (vedi Figura 3 e Figura 4)
   NOTA: La procedura chirurgica viene eseguita da un chirurgo con l'assistenza di un assistente.
   1. Eseguire l'esplorazione laparoscopica della cavità addominale seguendo questa sequenza: dall'alto verso il basso, prima gli organi solidi, poi gli organi cavi, prima la cavità addominale, poi la cavità pelvica, per valutare sistematicamente le lesioni addominali (vedi Figura 3A).
   2. Utilizzare LUS per sondare l'area del portale epatico, posizionare la sonda laparoscopica nella regione del porta epatico attraverso la porta subxifoidea (10 mm) e muovere la sonda su e giù. Distinguere i dotti biliari e i vasi sanguigni tramite segnali di flusso sanguigno e valutare la distribuzione dei calcoli (vedere Figura 3B e Figura 4A, B).
   3. Sollevare il fondo della cistifellea con una pinza atraumatica (Assistente). Ritrarre ed espandere il triangolo di Calot per ottimizzare l'esposizione (Chirurgo). Sezionare il triangolo di Calat strato per strato utilizzando un elettrogancio o un bisturi a ultrasuoni (vedere la Figura 3C).
   4. Usa LUS per confermare la posizione del CBD. Raddrizza un ago rotondo 5-0 con un portaaghi e lega una sutura di seta n. 4 alla sua coda per evitare perdite accidentali.
   5. Afferrare il punto medio dell'ago con una pinza laparoscopica collegata all'elettrocauterizzazione (20 W). Praticare un'incisione longitudinale di 1 cm sulla parete anteriore del CBD (vedi Figura 3D).
   6. Inserisci il coledocoscopio attraverso la porta subxifoidea nel CBD. Visualizzare e recuperare i calcoli utilizzando un cestello per il recupero delle pietre (vedi Figura 3E).
   7. Ispezionare i dotti biliari prossimali e distali per verificare la presenza di calcoli residui. Confermare la competenza dello sfintere papillare duodenale. Chiudere la coledocotomia con una sutura 5-0 in polidiossanone (PDS) utilizzando suture continue o interrotte (spaziatura 1-2 mm) (vedi Figura 3F, G).
   8. Metti una garza sterile sul CBD per rilevare la perdita di bile. Completare la resezione della cistifellea utilizzando cesoie a ultrasuoni o elettrocauterizzazione.
   9. Estrarre la cistifellea attraverso la porta subxifoidea. Eseguire l'ecografia laparoscopica (LUS) lungo l'asse del dotto biliare extraepatico nell'ilo epatico. Confermare l'assenza di calcoli residui e garantire la pervietà dell'anastomosi biliare senza stenosi (vedi Figura 3H).
   10. Inserire un tubo di drenaggio nel forame epiploico sottoepatico (forame di Winslow) attraverso la porta ascellare anteriore destra di 5 mm (vedere Figura 3I).

3. Cure postoperatorie

1. Monitora continuamente la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria e la temperatura corporea.
2. Somministrare liquidi per via endovenosa per mantenere l'idratazione, l'equilibrio elettrolitico e l'equilibrio acido-base. Somministrare antibiotici ed epatoprotettivi per via endovenosa dopo l'intervento.
3. Iniziare l'assunzione di acqua per via orale 6 ore dopo l'intervento. Incoraggiare la mobilizzazione precoce al letto del paziente per favorire il recupero.
4. Mantenere la pervietà dei tubi di drenaggio. Monitorare i segni di perdita biliare (ad es. drenaggio giallastro, distensione addominale).

La procedura è durata 110 minuti con una perdita di sangue intraoperatoria di 10 ml. Il tubo di drenaggio è stato rimosso il giorno 4 postoperatorio (POD4) e il paziente è stato dimesso senza incidenti con il POD5. L'ecografia laparoscopica intraoperatoria (LUS) è stata impiegata per delineare chiaramente il dotto cistico, il dotto biliare comune e l'anatomia vascolare e le dimensioni, la quantità e la posizione precisa dei calcoli del dotto biliare comune (vedere

LC+LCBDE e ERCP+LC sono i principali approcci minimamente invasivi per i calcoli della cistifellea con calcoli comuni del dotto biliare. Rispetto all'ERCP, LCBDE offre vantaggi nella gestione di calcoli più grandi, preservando la funzione papillare ed evitando procedure a tappe^15,16.

Il ruolo del drenaggio del tubo a T post-LCBDE rimane dibattuto. Sebbene giustificata in caso di ipertensione biliare, ...

Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi.

Ringraziamo gli anestesisti e gli infermieri di sala operatoria che hanno assistito all'operazione.