Application de l’échographie laparoscopique dans la suture cholédoque primaire au cours d’une chirurgie combinée à deux lentilles

Ici, nous développons et présentons une technique sans tube T et stent intrabiliaire utilisant la visualisation à double lentille (via laparoscope et cholédochoscope) combinée à l’échographie laparoscopique (LUS) pour effectuer une suture cholédoque primaire.

Les calculs biliaires combinés aux calculs des voies choliques sont une maladie clinique courante. Les traitements mini-invasifs comprennent la cholécystectomie laparoscopique + l’exploration laparoscopique du canal cholédoque (LC+LCBDE) et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique + la cholécystectomie laparoscopique (ERCP+LC). LCBDE peut résoudre deux problèmes en une seule procédure, tandis que ERCP+LC nécessite une approche en deux étapes. Comme l’ont montré d’autres études, l’exploration du canal cholédoque avec extraction de calculs suivie d’une fermeture primaire peut conduire à une récupération plus rapide et à une meilleure qualité de vie des patients.

Les variations anatomiques des canaux biliaires et des vaisseaux sont bien connues pour être courantes. L’échographie laparoscopique (LUS) permet de clarifier les structures anatomiques de la porte hépatique, de déterminer l’orientation des voies biliaires, d’identifier les relations spatiales entre les voies biliaires, les artères hépatiques et les veines portes, et de minimiser le risque de lésion biliaire.

La procédure est illustrée ici à travers une description détaillée du cas. Après l’administration d’une anesthésie générale, une approche laparoscopique a été systématiquement mise en place pour inspecter la cavité abdominale et évaluer les lésions. L’échographie laparoscopique a été utilisée pour évaluer le triangle de la vésicule biliaire dans la région porte hépatique, y compris l’anatomie des canaux biliaires et des vaisseaux. Le triangle de la vésicule biliaire a été disséqué, suivi d’une incision à l’aiguille 5-0 de la paroi des voies biliaires. Une cholédochoscopie a été réalisée pour l’extraction des calculs, avec confirmation d’une fonction papillaire duodénale normale. Une suture continue de la paroi des canaux biliaires a été réalisée à l’aide d’un matériau de suture monofilament de polydioxanone 5-0. En même temps, l’échographie laparoscopique a permis de vérifier l’élimination complète des calculs et d’évaluer l’intégrité des sutures.

La cholécystolithiase est une maladie clinique courante, avec environ 10 à 20 % des patients développant une cholédocholithiase secondaire ^1,2. Les calculs biliaires combinés aux calculs des canaux cholaires sont une affection clinique fréquente. L’obstruction des voies biliaires peut entraîner des douleurs abdominales, une jaunisse, des infections des voies biliaires et même un choc sévère. Le traitement optimal consiste à soulager l’obstruction et à enlever les lésions.

Les approches thérapeutiques actuelles pour les calculs de la vésicule biliaire avec calculs du cholédoque comprennent la cholécystectomie ouverte + l’exploration du canal cholédoque ouvert (OC+OCBDE), la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique + cholécystectomie laparoscopique (ERCP+LC), la cholécystectomie laparoscopique + l’exploration laparoscopique du canal cholédoque (LC+LCBDE)^3,4.

La chirurgie ouverte est associée à un traumatisme important et à une récupération prolongée, généralement réservée aux cas où les techniques mini-invasives ne sont pas réalisables. ERCP+LC et LC+LCBDE sont considérés comme des alternatives peu invasives. Cependant, l’ERCP+LC nécessite deux procédures distinctes et comporte des risques de complications telles que des saignements, une pancréatite, une perforation duodénale et une altération de la fonction du sphincter d’Oddi. En revanche, LC+LCBDE s’est avérée être une méthode chirurgicale sûre et efficace en raison de son caractère peu invasif, de sa récupération rapide, de sa durée d’hospitalisation plus courte et de son rapport coût-efficacité^{favorable 5,6,7}. De plus, le LCBDE est indiqué pour les patients atteints d’échec de la CPRE, de cholangite aiguë, de pancréatite aiguë ou d’antécédents de chirurgie de dérivation gastro-intestinale⁷.

LCBDE englobe deux techniques principales : la fermeture primaire et le drainage par tube en T. De nouvelles données suggèrent que la fermeture primaire offre des avantages par rapport au drainage par sonde T, notamment des durées opératoires et d’hospitalisation plus courtes, ainsi qu’une réduction des complications postopératoires et biliaires⁸.

La fermeture primaire du LCBDE peut être réalisée avec ou sans endoprothèse interne. Des études indiquent que la fermeture primaire sans endoprothèse est sûre, fiable et évite des complications potentielles telles que la migration de l’endoprothèse ou la nécessité de procédures ultérieures de retrait de l’endoprothèse⁹.

Le système biliaire présente des variations anatomiques significatives^10,11, avec un taux de variation rapporté de 42,3 %¹². Lors de la chirurgie laparoscopique, l’incapacité à palper les structures anatomiques, combinée à un œdème tissulaire ou à des points de repère visuellement ambigus, augmente le risque de lésions des voies biliaires et vasculaires. L’échographie laparoscopique (LUS) relève ces défis en permettant une évaluation en temps réel de la zone porte hépatique, en fournissant une visualisation dynamique des canaux biliaires, du système vasculaire et des tissus environnants, en compensant l’absence de retour tactile et en améliorant la sécurité chirurgicale ^13,14. Bien que l’échographie transabdominale reste une modalité d’imagerie standard pour le diagnostic des calculs biliaires, sa précision est limitée par des facteurs tels que l’épaisseur de la paroi abdominale, la graisse viscérale et l’interférence des gaz gastro-intestinaux. LUS surmonte ces limites en combinant les avantages de l’échographie conventionnelle avec l’imagerie haute fréquence et haute résolution, la proximité directe des organes et le guidage peropératoire en temps réel.

Ce protocole suit les directives éthiques pour la recherche sur l’homme à l’hôpital Dongguan Tungwah. Le patient a signé le formulaire de consentement éclairé correspondant.

REMARQUE : Un patient de 78 ans a été admis avec des antécédents de douleurs abdominales depuis 3 jours. La TDM a révélé une cholécystolithiase associée à une cholédocholithiase, avec un diamètre du canal cholédoque (CBD) d’environ 10 mm (voir figure 1). L’évaluation préopératoire n’a montré aucune contre-indication chirurgicale. Les instruments et équipements utilisés sont détaillés dans la Table des matières.

1. Examen préopératoire

1. Tests sanguins : Effectuez des tests de la fonction hépatique et des tests de la fonction rénale, ainsi qu’une numération globulaire complète, un profil de coagulation, un groupe sanguin et une compatibilité croisée.
2. Imagerie diagnostique et évaluations : Effectuer un électrocardiogramme, une radiographie pulmonaire, une évaluation cardiovasculaire, une échographie Doppler couleur du foie et du système biliaire et une tomodensitométrie (TDM) de la partie supérieure de l’abdomen.

2. Procédure opératoire

1. Effectuer une intubation endotrachéale et positionner le patient en décubitus dorsal. Effectuer la désinfection de routine à l’aide d’une solution de povidone iodée.
   REMARQUE : L’anesthésie générale a été administrée conformément aux protocoles approuvés par l’établissement.
2. Effectuer une technique standard de cholécystectomie laparoscopique à quatre voies (voir Figure 2).
   1. Créez une incision subombilique verticale de 10 mm et introduisez du gaz CO₂ à l’aide d’une aiguille Veress pour établir un pneumopéritoine à 12 mmHg.
   2. Ensuite, placez le trocart de 10 mm et le laparoscope par voie infra-ombilicale. Sous la visualisation directe fournie par le laparoscope, placez un port sous-xiphoïde (10 mm), un port médio-claviculaire droit (5 mm) et un port axillaire antérieur droit (5 mm).
3. Étapes chirurgicales (voir figure 3 et figure 4)
   REMARQUE : L’intervention chirurgicale est effectuée par un chirurgien avec l’aide d’un assistant.
   1. Effectuez l’exploration laparoscopique de la cavité abdominale en suivant cet ordre : de haut en bas, les organes solides d’abord, puis les organes creux, la cavité abdominale d’abord, puis la cavité pelvienne, pour évaluer systématiquement les lésions abdominales (voir Figure 3A).
   2. Utilisez LUS pour sonder la zone porte hépatique, placez la sonde laparoscopique dans la région de la porte hépatique à travers le port sous-xiphoïde (10 mm) et déplacez la sonde de haut en bas. Distinguer les voies biliaires et les vaisseaux sanguins à l’aide des signaux de flux sanguin et évaluer la répartition des calculs (voir Figure 3B et Figure 4A,B).
   3. Élevez le fond de la vésicule biliaire avec des forceps atraumatiques (Assistant). Rétractez et élargissez le triangle de Calot pour optimiser l’exposition (Chirurgien). Disséquez le triangle de Calot couche par couche à l’aide d’un crochet électrique ou d’un scalpel à ultrasons (voir Figure 3C).
   4. Utilisez LUS pour confirmer l’emplacement du CBD. Redressez une aiguille ronde 5-0 à l’aide d’un porte-aiguille et attachez une suture en soie n° 4 à sa queue pour éviter toute perte accidentelle.
   5. Saisissez le point médian de l’aiguille à l’aide d’une pince laparoscopique reliée à l’électrocautérisation (20 W). Faites une incision longitudinale de 1 cm sur la paroi antérieure du CBD (voir Figure 3D).
   6. Insérez le cholédochoscope par le port sous-xiphoïde dans le CBD. Visualisez et récupérez des calculs à l’aide d’un panier de récupération de pierres (voir Figure 3E).
   7. Inspectez les canaux biliaires proximaux et distaux à la recherche de calculs résiduels. Confirmer la compétence du sphincter papillaire duodénal. Fermer la cholédotomie à l’aide d’une suture en polydioxanone (PDS) 5-0 à l’aide de sutures continues ou interrompues (espacement de 1 à 2 mm) (voir Figure 3F,G).
   8. Placez une gaze stérile sur le CBD pour détecter les fuites de bile. Complétez la résection de la vésicule biliaire à l’aide d’un sécateur à ultrasons ou d’une électrocautérisation.
   9. Extrayez la vésicule biliaire via le port subxiphoïde. Effectuez une échographie laparoscopique (LUS) le long de l’axe du canal biliaire extrahépatique dans le hile hépatique. Confirmer l’absence de calculs résiduels et assurer la perméabilité de l’anastomose biliaire sans sténose (voir Figure 3H).
   10. Insérez un tube de drainage dans le foramen épiploïque sous-hépatique (foramen de Winslow) par l’orifice axillaire antérieur droit de 5 mm (voir figure 3I).

3. Soins postopératoires

1. Surveillez en permanence la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la température corporelle.
2. Administrez des liquides intraveineux pour maintenir l’hydratation, l’équilibre électrolytique et l’équilibre acido-basique. Administrer des antibiotiques IV et des agents hépatoprotecteurs en postopératoire.
3. Amorcer la prise d’eau par voie orale 6 h après l’opération. Encouragez la mobilisation précoce au chevet du patient pour favoriser le rétablissement.
4. Maintenir la perméabilité des tubes de drainage. Surveiller la présence de signes de fuite biliaire (par ex. un drainage jaunâtre, une distension abdominale).

L’intervention a duré 110 minutes avec une perte de sang peropératoire de 10 ml. Le tube de drainage a été retiré le 4e jour postopératoire (PD4) et le patient a reçu son congé sans incident au PD5. L’échographie laparoscopique peropératoire (LUS) a été utilisée pour délimiter clairement le canal cystique, le canal cholédoque et l’anatomie vasculaire, ainsi que la taille, la quantité et l’emplacement précis des calculs du canal cholédoque (voir

LC+LCBDE et ERCP+LC sont les principales approches mini-invasives pour les calculs de la vésicule biliaire avec calculs cholédoques. Par rapport à la CPRE, la LCBDE offre des avantages dans la gestion des calculs plus gros, la préservation de la fonction papillaire et l’évitement des procédures par étapes^15,16.

Le rôle du drainage par tube en T après LCBDE reste débattu. Bien que justifiée...

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

Nous remercions les anesthésistes et les infirmières de la salle d’opération qui ont aidé à l’opération.