הליך סטנדרטי של ניהול חבישה לנקרוליזה אפידרמיסית רעילה

זהו פרוטוקול חבישה סטנדרטי לחולים עם נקרוליזה אפידרמיסית רעילה. פרוטוקול חזק זה משתמש בחבישות יוני כסף שנועדו להאיץ את הריפוי ולהקל על הכאב, ולמזער את האשפוז.

נקרוליזה אפידרמיסית רעילה (TEN) היא תגובה שלילית עורית חמורה לתרופות עם שיעורי תמותה גבוהים, הדורשת טיפול מיוחד בפצעים כדי לטפל בהיפרדות האפידרמיס והיווצרות בולות. מחקר זה מסכם פרוטוקול ניהול חבישה סטנדרטי כדי לשפר את תהליך הריפוי, להפחית סיבוכים ולשפר את נוחות המטופל במהלך החלפת חבישה עבור מטופלי TEN. הפרוטוקול מדגיש גישה שיטתית להכנת המטופלים, בקרה סביבתית ושימוש בחומרי חבישה מבוססי יוני כסף. באופן ספציפי, הוא משלב טכניקות ניקוי עדינות עם תמיסת מלח פובידון-יוד מחוממת, הסרה מדויקת של רקמות נמקיות וחבישות הידרוקולואיד ליפידים מכסף סולפאדיאזין לשמירה על סביבת ריפוי אופטימלית. יעילותו של פרוטוקול זה אומתה עוד יותר באמצעות ניתוח רטרוספקטיבי, שהראה ירידה משמעותית בהופעת אפיתל מחדש, זמן ריפוי פצעים ואשפוזים, וכתוצאה מכך כאב מופחת במהלך החלפת חבישה. יתר על כן, פרוטוקול זה מספק גם אסטרטגיות מותאמות להחלפת חבישה באזורים רגישים, ומבטיח טיפול מקיף. הפרוטוקול הסטנדרטי מייעל את תהליך ההלבשה ותורם להקצאה יעילה יותר של משאבי בריאות, ויוצר בסיס איתן לטיפול ב-TEN שניתן לאמץ בפרקטיקה הקלינית ולהודיע על מחקר עתידי.

נקרוליזה אפידרמיסית רעילה (TEN) היא תגובה שלילית עורית חמורה לתרופות, המובחנת בהיפרדות נרחבת של האפידרמיס והיווצרות בולות, המעניקה רגישות מוגברת לסיבוכים כגון זיהומים והפרעות במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים¹. מצב זה תמיד מזרז שורה של סיבוכים, בעיקר זיהום וחוסר איזון נוזלים ואלקטרוליטים, כאשר חומרת TEN קשורה קשר בל יינתק לביטוי והתקדמות של סיבוכים כאלה. הספרות תיעדה כי שיעורי התמותה של TEN נעים בין 12% ל-30%². אזורים של אריתמה מפושטת נראים ב-TEN, עם נגעים מקולריים בודדים בפריפריה. שלפוחיות גדולות ורפויות נוצרות מניתוק האפידרמיס מהדרמיס הבסיסי. גגות השלפוחיות הופכים לנמקיים ויריעות גדולות בגודל 5 ס"מ מראות דנודציה של האפידרמיס³. הניהול היעיל של TEN מבוסס על הפסקה מיידית של משטר התרופות המסית וטיפול קפדני בפצעים⁴. ראוי לציין במיוחד, טיפול בפצעים תופס מקום מרכזי בפרדיגמת הטיפול בחולי TEN. מטרותיו העיקריות הן לעצור את אובדן הנוזלים הסמויים, למנוע את הופעת אלח הדם ולעודד התחדשות אפיתל⁵. עקרונות העל השולטים בטיפול בפצעים כוללים שמירה על הדרמיס החשוף הבסיסי, החלשת פוטנציאל הזיהום, הפחתת הסיכונים לשינויים פיגמנטאריים וצלקות ואופטימיזציה של תהליך שיקום האפיתל. ליתר דיוק, טיפול בפצעים שוכן בתחום הניתוח, ושיטות הפעולה שלו כרוכות בבחירת הליכי ניקוי או חבישות תומכות. זה מתורגם לכריתת רקמות אפידרמיס מנותקות ונמקיות או לשימור אפידרמיס בר קיימא כחבישה ביולוגית, ואחריה יישום חבישות תומכות כדי להקל על רפורמציה של אפיתל⁴.

נגעי העור הנרחבים הקשורים ל-TEN רגישים במיוחד לפלישה של חיידקים כגון חיידקים, פטריות ופתוגנים אחרים⁶. חבישות קונבנציונליות, כגון רפידות גזה וכותנה, מציגות יכולות ספיגת מים מוגבלות ויש להן נטייה להיצמד למשטחי פצע, מה שמוביל לטראומה יאטרוגנית, החמרה ברמות הכאב ודימום במהלך החלפת חבישה⁷. חומרים אלה מספקים חדירות אוויר לא מספקת, מה שמעכב את ריפוי הפצעים⁸. יתר על כן, חבישות מסורתיות אינן יעילות במניעה וניהול זיהומים, מה שמגביר את הסיכון לאלח דם^{בפצעים 9}. חוסר היכולת שלהם להקל על ריפוי פצעים מביא להחלמה ממושכת, אי נוחות מוגברת של המטופלים ועלויות בריאות גבוהות יותר¹⁰.

תחבושות חדשות, כגון עטיפות אבקת טלק תחמוצת אבץ ותחבושות יוניות מכסף, נחקרו לניהול TEN¹¹. יש לציין כי תחבושת הידרוקולואיד ליפיד כסף סולפאדיאזין, תחבושת יונית כסופה טיפוסית השומרת על שחרור כסף סולפאדיאזין, הראתה הבטחה בשמירה על רמות אנטיבקטריאליות נאותות, קידום סביבת ריפוי לחה והפחתת גירוי וכאב במהלך החלפת חבישה 12,13,14,15 . מחקרים אחרונים מצביעים על כך שחבישות הידרוקולואיד ליפידים מכסף סולפאדיאזין יכולות להפחית את זמן הריפוי, שיעורי הזיהום ואי הנוחות של המטופלים בהשוואה לחבישה מסורתית^16,17. עם זאת, עדיין יש לפתח פרוטוקולים סטנדרטיים לשינוי חבישה עבור חולי TEN.

נכון לעכשיו, חסרים פרוטוקולים סטנדרטיים לטיפול בפצעים בחולים עם נקרוליזה אפידרמיסית רעילה (TEN). יתר על כן, שיטות ניהול פצעים שונות בין יחידות רפואיות שונות. כתוצאה מכך, הקמת טיפול סטנדרטי בפצעים עבור חולי TEN מהווה עדיפות קלינית מכרעת אך לא ממומשת¹⁸. המטרה העיקרית של מחקר זה היא לתקנן את הליכי החלפת חבישת הפצעים עבור חולי TEN. באופן ספציפי, הוא מנסה להשוות את זמן ריפוי הפצע בין שני משטרי החלפת חבישה שונים: האחד מתרכז סביב חבישה הידרוקולואידית ליפוזום כסף סולפאדיאזין, והשני הוא גישת החלפת התחבושת הקונבנציונלית. המטרה המשנית היא לחקור את היעילות של חבישת הידרוקולואיד ליפוזום כסף סולפאדיאזין בהקלת ריפוי פצעים בחולים אלה.

כל ההליכים שבוצעו במחקר זה עומדים בסטנדרטים האתיים של בית החולים המסונף הראשון של האוניברסיטה הרפואית של צ'ונגצ'ינג ובהצהרת הלסינקי והתיקונים המאוחרים יותר שלה או סטנדרטים מוסריים דומים. מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של האוניברסיטה הרפואית של צ'ונגצ'ינג (מספר: 2024-155-01), המשתתפים קיבלו מידע על התהליך, התוכן והתופעות הרפואיות האפשריות לפני תחילת הניסוי כדי להבטיח את זכותם לדעת. המטופלים ובני משפחותיהם התייעצו כדי לקבוע את נכונותם להשתתף בפעילויות הניסוי. לפני גיוסו של מטופל זה, הושגה הסכמתו מדעת לשימוש בתמונות והשתתפות במחקר זה. פרוטוקול ניהול חבישה זה תוכנן בעיקר עבור חולים שאובחנו עם TEN. עם זאת, פרוטוקול זה ישים גם לחולים עם אזורי גוף נרחבים של אפידרמוליזה, כגון פמפיגוס, פמפיגואיד בולוס ואפידרמוליזה בולוס.

1. הכנות

1. הכנה סביבתית
   1. שכן את המטופל בחדר יחיד עם בידוד מגן, תוך שמירה על טמפרטורה של 25-28 מעלות צלזיוס ו-40-50% לחות, עם הקרנת UV ואוורור יומיים. הניחו גריל אינפרא אדום רחוק 30-50 ס"מ מהמטופל למשך 30-60 דקות לטיפול בטראומה; אפשר להם להתאים את מיקומם לחשיפה אופטימלית.
   2. יש לחטא את החדר, כולל הרצפה והמיטה, באמצעות תמיסת כלור של 500 מ"ג/ליטר פעמיים ביום.
   3. ודא שהמיטה היא מזרן מתנפח נגד פצעי שינה עם סדינים סטריליים, רפידות כותנה סטריליות וכריות הנקה חד פעמיות. השתמש בטיפול חשיפה לכל הגוף עם מסגרות שמיכה מחוטאות במהלך החלפת חבישה כדי למזער את הפשטת האפידרמיס.
      הערה: רפידות הנקה חד פעמיות שימשו למניעת חלחול נוזלים.
2. הכנת המטופל
   1. עבור מטופלים מרותקים למיטה, יש לשטוף בזהירות ולהלביש שברי עור מקומיים מבלי להזיז אותם מהמיטה.
   2. עבור חולים אמבולטוריים שיכולים לעמוד ליד המיטה, הניחו שקית אשפה רפואית מתחת לרגליהם כדי להבטיח שהאשפה והנוזלים נאספים ונשטפים.
      הערה: אמצעי זהירות זה מונע מרצפת המחלקה להירטב עקב נוזל שטיפה.
3. הכנת חומר
   1. שמור על פריטים חיוניים מוכנים, כולל עגלת טיפולים, גלילי גזה סטריליים, כפפות (סטריליות וסרט צילום), מחטים ריקות, קופסת החלפת תחבושת עם מספריים סטריליות ומקלונים רפואיים.
      1. ודא שקופסת החלפת התחבושת מכילה גושי גזה גדולים וקטנים, משחת בקטרובן, שמן פו פאנג קומפרי, פובידון-יוד, 0.9% נתרן כלורי בבקבוקי 500 מ"ל, תחבושות הידרוקולואיד ליפיד כסף סולפאדיאזין, rb-bFGF, רפידות כותנה סטריליות, כיסויי שמיכה, ציפיות וגזה שמן ג'לי נפט.
   2. שמור על ציוד מגן אישי מוכן חלוקי ניתוח סטריליים חד פעמיים, כובעים, כיסויי נעליים, מסכות ושקיות אשפה ביתיות ורפואיות.

2. ניקוי וחיטוי העור

1. הכן את תמיסת הניקוי על ידי ערבוב פובידון-יוד עם מי מלח בבקבוקים ביחס של 1:9. מחממים את התערובת במים חמים להשגת טמפרטורה של כ-35 מעלות צלזיוס.
   הערה: טמפרטורת התערובת צריכה להתבסס על נוחות המטופל. יודופור מתפקד בעיקר כחומר חיטוי ועיקור. אם מטופל אלרגי ליודופור, ניתן לשקול את השימוש בו באופן סלקטיבי בהתאם לחומרת האלרגיה. עם זאת, כלורהקסידין יכול לשמש כחלופה.
2. העריכו את מצבו של המטופל כדי לוודא שטכניקת הניקוי מתאימה.
3. הסר את התחבושת הקודמת על ידי הרטבתה במי אוזון כדי להקל על הניתוק מהעור.
4. נקו את כל גופו של המטופל באמצעות תמיסת מי מלח פובידון-יוד המוכנה וייבשו בעדינות את עור המטופל באמצעות גזה סטרילית גדולה.
   1. להחלפת התחבושת הראשונה, יש לשטוף את אזור הנגע בתמיסת מלח פובידון-יוד.
      הערה: אין צורך להסיר את כל האפידרמיס הנמק לחלוטין. רק חכו שהם ייפלו באופן טבעי. בעת הסרת חבישות קודמות, אם התחבושת נצמדת לעור בחוזקה, הימנע מהפרדה בכוח כדי למנוע נזק לאפיתל היילוד העדין.
5. השתמש במכשירי שמירה תרמית אינפרא אדום רחוק לאורך כל התהליך כדי לחמם את המטופל ולהגן מפני קור¹⁹.

3. נהלי החלפת חבישה

1. החלפת חבישה בשלב האריתמה והבולות
   הערה: שמרו על שלמות העור כדי לשפר את מחסום ההגנה ולמנוע זיהומי עור משניים. הימנע מהסרה בכוח של בולות נרחבות ואפידרמיס משוחרר; השאירו אותם במקומם כדי לשמש כחבישות ביולוגיות.
   1. במקרים בהם האפידרמיס נשפך ויש פסולת, הסר בעדינות רקמה נמקית ופסולת שניתן לנתק בקלות ללא כוח.
      הערה: בשלב 2.3, כאשר החבישה הקודמת מרטיבה במי אוזון, האפידרמיס הנמק והמנותק יורד עם הסרת הגזה או ניתן להסירו בעדינות ביד.
   2. שמור על רקמת העור הלא קלופה (האפידרמיס הקרוע שאינו ניתן להסרה יחד עם גזה). השתמש במספריים מעוקרים כדי להסיר רקמת עור רופפת או מתקלפת.
   3. השאירו בולות קטנות וכאלה עם הפרשה מינימלית ללא טיפול, תוך שמירה על דופן הבולות שלמות לספיגה טבעית.
   4. עבור בולות גדולות בקוטר >2 ס"מ מלאות בנוזל, יש למרוח יודופור לעיקור. לאחר מכן, השתמש במזרק סטרילי של 2 מ"ל כדי לשאוב את הנוזל מהבולות דרך ניקוב נמוך, ושלח את הנוזל לתרביות חיידקים ופטריות. לחלופין, השתמש בלהב כירורגי כדי לבצע חתך קטן בנקודה הנמוכה ביותר של הבולות לניקוז טבעי.
   5. כיסוי עם גזה סטרילית.
2. החלפת חבישה בשלב הפילינג
   1. ודא שהאפידרמיס של המטופל רופף ומתקלף, עם הפרשה נלווית וכאב מוגבר.
   2. השתמש בסולם הדירוג המספרי כדי להעריך את רמת הכאב של המטופל.
   3. כדי להקל על אי הנוחות, יש לתת 100 מ"ג של טרמדול תוך שרירי 30 דקות לפני החלפת תחבושת.
   4. מדוד את הממדים וקווי המתאר של נגע העור כדי לקבוע את גודל התחבושת המתאים.
   5. יש למרוח תחבושת הידרוקולואיד ליפיד כסף סולפאדיאזין, המבטיחה כיסוי מלא ומשתרעת 0.5 עד 1 ס"מ מעבר לשולי הפצע.
   6. יש להספיג גוש גזה סטרילי משמעותי בשמן קומפרי ומשחת בקטרובן ולהניח אותו על רוטב יוני הכסף.
   7. כיסוי עם גזה סטרילית ואבטח עם רפידות כותנה סטריליות.
      הערה: הימנע משימוש בסרטים שנדבקים ישירות לעור, אשר יקרעו את העור בעת החלפת תחבושת. במקום זאת, רפידות כותנה סטריליות, כמו בגדים, צריכות לכסות את כל הגוף.
3. החלפת חבישה בשלב האפיתל מחדש
   1. שימו לב שהעור נמצא בשלב האפיתל מחדש, מראה נטייה להחלים אך נשאר שברירי.
   2. יש להפסיק את השימוש בתחבושות הידרוקולואיד ליפידים מכסף סולפאדיאזין ולעבור ל-rb-bFGF כדי להאיץ את תהליך הריפוי.
      הערה: הגן על רקמות העור החדשות שנוצרו על ידי הימנעות מכל פעולה שעלולה לגרום לגרירה, משיכה או משיכה.
   3. בצע תחלופה צירית דו-שעתית כדי להפחית את הסיכון לפתח פצעי לחץ עקב לחץ מגע ממושך.

4. יעילות ומספר החלפות התחבושת

1. במקרים של הפרשות מרובות, יש להחליף את התחבושת 1-2 פעמים ביום. לעומת זאת, אם ההפרשה דלה, החלף את התחבושת כל 2-3 ימים.
2. שלושת השלבים שהוזכרו לעיל יכולים להתקיים בו זמנית. עקוב אחר מצב העור של המטופל והתאם את נהלי הטיפול כדי לתמוך בתהליך הריפוי ביעילות.
3. עקוב מקרוב אחר ההפרשה מנגעים עוריים, תיעד את נפחו, צבעו וריחו. חזור על ההליכים הקודמים במידת הצורך. הקפידו על הפרוטוקול הסטנדרטי הבא במהלך החלפת תחבושת: חיטוי ראשוני, ניקוי לאחר מכן, ייבוש יסודי ומריחת תחבושת חדשה.

5. החלפת חבישה באתרים מסוימים

1. פה ושפתיים
   1. כדי להקל על אי נוחות בפה, השתמש בתמיסת נתרן ביקרבונט 5% ולידוקאין לגרגור.
   2. מרחו משחת Bactrim או אריתרומיצין עבה על השפתיים לקבלת השפעות חיטוי והגנה מקומיות.
   3. הרגלי היגיינת הפה
      1. ייעץ למטופלים להימנע משמירה על שפתיים סגורות לפרקי זמן ארוכים.
      2. עודדו את המטופלים לפתוח את הפה לעתים קרובות כדי להפחית את הסיכון לסדקים משניים ולקדם ריפוי.
2. אזור העיניים
   1. במקרים בהם מטופל מציג תסמינים עיניים, ייעץ לו להתייעץ עם רופא עיניים כדי להעריך את המצב.
   2. יש לשטוף את שק הלחמית של העפעף מדי יום עם 0.9% נתרן כלורי כדי לשמור על הניקיון.
   3. נקה את העין מיד מממברנות פסאודו והפרשות דלקתיות באמצעות צמר גפן סטרילי.
   4. יש לתת טיפות עיניים Tobramycin ו-levofloxacin 4 פעמים ביום לטיפול בזיהומים ודלקות בעיניים.
   5. כסו את שתי העיניים בגזה של ג'לי נפט לחולה שאינו מסוגל לעצום את עיניו.
      הערה: כיסוי קבוע של שתי העיניים בגזה ג'לי נפט מומלץ גם למטופלים רגילים.
3. פרינאום
   1. יש לבצע שטיפה יומית בפרינאום עם תמיסת מלח לשמירה על היגיינה.
   2. לאחר ההשקיה, יש למרוח תחבושות הידרוקולואיד ליפידים מכסף סולפאדיאזין על נגעי העור הפגועים.
   3. עטפו את האזור בגזה שמן קומפרי.
   4. ייעץ למטופלים גברים להשתמש בגזה של שמן קומפרי כדי להפריד את הפין משק האשכים כדי למנוע הידבקות ולהקל על הריפוי.

השווינו רטרוספקטיבית את התוצאות של שיטה חדשה זו (המבוססת על חבישת הידרוקולואיד ליפיד כסף סולפאדיאזין) עם השיטה הקונבנציונלית (שלא כללה חבישות הידרוקולואיד ליפיד כסף סולפאדיאזין או רפידות כותנה סטריליות) לאורך השנים 2023-2024. שישים חולים עם נקרוליזה אפידרמיסית רעילה (TEN) ממ...

TEN היא תגובה תרופתית נדירה אך הרסנית המאופיינת בהיפרדות עור נרחבת המשפיעה על יותר מ-30% משטח הגוף והריריות¹⁸. TEN קשור לסיבוכים חמורים, כמו אלח דם עם שיעור תמותה של 14%-30%. דווח כי תמותה קשורה קשר הדוק לאזורי העור המנותק מכיוון שבולות העור הנפוצות מגבירות משמעותית ?...

המחברים מצהירים שאין להם אינטרסים מתחרים.

ללא