סגירה כירורגית של בטן סוסים, מניעה וניהול סיבוכים חתכים

מאמר זה מתאר שיטה של סגירת דופן הבטן באמצעות תפרי מתח ומיקום בסוסים העוברים לפרוטומיה של קו האמצע הגחוני. הוא מתאר גם שיטות למניעה וניהול של סיבוכים חתכים לאחר הניתוח, כגון חבישה, טיפול בלחץ שלילי, ובמקרה של התמוטטות פצע, יישום תפרי שמירה.

למרות שלעתים רחוקות קטלניות, סיבוכים של חתך לפרוטומיה בקו האמצע הגחוני בחולי סוסים מגדילים את עלות האשפוז ומשך הזמן ועלולים לסכן את החזרה לתפקוד ספורטיבי. לכן, פותחו טכניקות רבות כדי להפחית את התרחשותן ולזרז את פתרונן כאשר הן מתרחשות. הטכניקה שלנו של סגירת חתך צליוטומיה כוללת שימוש בתפרי מתח (מזרן U אנכי) של פוליגלקטין 910 על הלינאה אלבה, אשר לאחר מכן מבוצע על ידי תפרים קטועים של פוליגלקטין 910 או תפר דפוס רציף פשוט עם עצירה באמצע הדרך לפני סגירה שגרתית של השכבות השטחיות. חתך הצליוטומיה מוגן על ידי תחבושת אלסטית בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. טכניקה זו נקשרה לתוצאות חיוביות: 5.3% אישרו זיהומים חתכים לאחר צליוטומיה בודדת ו-26.7% לאחר צליוטומיה חוזרת. התרחשות הסיבוכים החתכים הכוללת (הפרשה סרוזית/סנגווינית, המטומה, זיהום, היווצרות בקע והתמוטטות פצע מלאה) הייתה 9.5% ו-33.3% לאחר לפרוטומיה בודדת וחוזרת, בהתאמה. במקרים שנחשבו רגישים יותר לזיהום (רלפרוטומיה מוקדמת או חתכים לפרוטומיים ארוכים מ-30 ס"מ), נמצא קל ליישם טיפול בלחץ שלילי על חתכים סגורים. לא נצפו השפעות מזיקות. עם זאת, יש לאשר את התועלת המניעתית הפוטנציאלית של טיפול זה בקבוצה גדולה יותר. בפצעי לפרוטומיה נגועים הדורשים ניקוז, נראה כי השימוש בטיפול בלחץ שלילי משפיע לטובה על היווצרות רקמת גרנולציה. עם זאת, לא הייתה קבוצת ביקורת שאפשרה אישור סטטיסטי. לבסוף, מקרה אחד של פירוק מוחלט של חתך הלפרוטומיה נוהל על ידי תפרי שמירה מנירוסטה, יישום טיפול בלחץ שלילי וחגורת בקע. בהערכה מחודשת 15 חודשים לאחר הניתוח, התגלו מספר בקעים קטנים, אך הסוס חזר לרמתו הקודמת ולא הראה שום אפיזודה של קוליק.

צליוטומיה של קו האמצע הגחוני היא הגישה הכירורגית השכיחה ביותר לבטן בסוסים עם קוליק¹ חריף או הזקוקים לניתוח קיסרי². החתך הגחוני שנוצר עשוי להיות אתר של מספר סיבוכים לאחר הניתוח, כגון הפרשות (סרו), זיהום, היווצרות בקע והתמוטטות פצע מלאה³. למעט מקרה של התמוטטות מוחלטת של הפצע, סיבוכי חתך לפרוטומיה הם לעתים רחוקות קטלניים, אך הם מגדילים את משך האשפוז ואת העלויות ועלולים למנוע חזרה לתפקוד ספורטיבי ^4,5.

מבין סיבוכי החתך, זיהום צריך להיחשב לאחד הרלוונטיים ביותר מבחינה קלינית, שכן שכיחותו נעה בין 2.7% ל-40%⁶ ויכולה להגיע עד 68.4% לאחר לפרוטומיה חוזרת מוקדמת⁷. יתר על כן, זיהום חתך נחשב לגורם סיכון עיקרי להיווצרות בקע לאחר מכן⁸. לכן, במשך כמה עשורים נעשו מאמצים רבים להפחית את התרחשותם של זיהומים חתכים ולזרז את פתרונם כאשר הם מתרחשים.

תוארו מספר טכניקות של סגירת בטן הסוסים⁵. בסך הכל, הלינאה אלבה נסגרת לרוב בתבנית רציפה פשוטה, בעיקר בגלל פיזורה האחיד על פני כל קו החתך, היישום המהיר שלה ותוצאה טובה בדרך כלל ^5,9. עם זאת, סגירת הלינאה אלבה בתבנית קטועה נקשרה גם היא לתוצאות טובות ^3,10. הרקמות התת עוריות והעוריות עשויות להיסגר על ידי דפוסים מרובים ועם סוגים שונים של חומר ^4,5,11.

בבתי חולים רבים לסוסים, תחבושות בטן לאחר הניתוח משמשות כיום באופן שגרתי כדי להגן ולספק תמיכה מסוימת לחתך¹. תוארו מספר סוגים של תחבושות, כולל תחבושות אלסטיות וחגורות בקע המיוצרות באופן מסחרי¹², אך סוגי התחבושות בפועל ותזמון המיקום המדווחים בספרות אינם ברורים לעיתים.

למרות כל שיטות המניעה בהן נעשה שימוש, עלול להתרחש זיהום חתך. במקרים אלה, יש להסיר סיכות או תפרים על מנת לפנות את החומר המוגלתי וליצור ניקוז גחוני לכיסים תת עוריים גדולים. ניקוי פצעים תכוף והסרת הפרשות מסומנים כדי לאפשר לפצע להחלים על ידי הכוונה השנייה. תחבושות בטן מעודדות במיוחד במקרים נגועים לתמיכה ולהפחתת הסיכון להתפרקות או מתיחה של דופן הבטן המוחלשת⁶.

במשך יותר מ-25 שנה, טיפול בפצעי לחץ שלילי (NPWT) שימש לטיפול בפצעים פתוחים בבני אדם¹³ ובבעלי חיים¹⁴. לאחרונה, טיפול בלחץ שלילי נחקר כאמצעי מניעתי אפשרי למניעת סיבוכים באמצעות יישום מיידי לאחר ניתוח בחתכים כירורגיים בסיכון גבוה, נקי וסגור והראה תוצאות מעודדות^15,16. המאפיינים המדווחים של NPWT הם ייצוב סביבת הפצע, בצקת פצעים/הפחתת עומס חיידקים, זלוף רקמות משופר, כמו גם רקמת גרנולציה וגירוי אנגיוגנזה¹³. הטיפול בהתפרקות פצעי בטן באמצעות טיפול בלחץ שלילי הראה תוצאות מוצלחות בחולים אנושיים עם ריפוי בסיכון¹⁷. במקרים הנדירים של פירוק מוחלט או מושהה של החתך בסוסים, יש לסגור את דופן הבטן עם תפרי החזקת נירוסטה מופרעים דרך ודרך, ולהשאיר את חתך העור להחלמה בכוונה שנייה¹⁸. תוצאות מעודדות ברפואה האנושית מצביעות על כך שניתן להשתמש בטיפול בלחץ שלילי כחלק מניהול מקרי היפרדות בחולי סוסים, כמו גם כל פצע חתך מזוהם, שלמיטב ידיעתנו עדיין לא דווח.

מטרת מאמר זה היא לתאר את הטכניקה שלנו לסגירת בטן הסוסים עם דפוס מופרע באמצעות שילוב של תפרי מתח ומיקום על הלינאה אלבה והפרוטוקול שלאחר הניתוח שלנו. זה כולל חבישת בטן ובמקרים מסוימים שימוש בטיפול בלחץ שלילי למניעה וטיפול בסיבוכים חתכים. מוצגת גם הטכניקה שלנו לניהול פירוק מושהה של החתך.

מחקר רטרוספקטיבי זה מבוסס על הרשומות הקליניות שלנו. המרפאה שלנו מכבדת באופן מלא את הנחיות הטיפול בבעלי חיים של המוסד שלנו, מרפאת הסוסים של אוניברסיטת ליאז'. בעלי החיים שנכללו במחקר היו סוסים וסוסי פוני (סוסות, זכרים שלמים ובעלי ג'לד) מגזעים שונים (בעיקר בעלי דם חם), בגילאים שונים (מגיל 5 חודשים עד 34 שנים, עם גיל ממוצע סביב 10 שנים) ובמשקלים שונים (מ-50 ק"ג עד 840 ק"ג, עם משקל ממוצע סביב 500 ק"ג).

1. טכניקה כירורגית (לפרוטומיה של קו האמצע הגחוני לקוליק או ניתוח קיסרי)

1. הכנה כירורגית וחתך
   1. לפני הניתוח, יש לתת לסוס נתרן פניצילין תוך ורידי (20,000 יחב"ל/ק"ג), גנטמיצין (6.6 מ"ג/ק"ג או 8.8 מ"ג/ק"ג) ופלוניקוקסין מגלומין (1.1 מ"ג/ק"ג) +/- אנוקספארין תת עורי (150 מ"ג/500 ק"ג משקל גוף).
   2. לאחר השראת הרדמה כללית, הנח את הסוס בשכיבה גבית.
      הערה: יש לאשר הרדמה נכונה על ידי שכיבה והפחתת רפלקס פלפברלי. יש לתת משחת עיניים פולימרית למניעת יובש בקרנית בזמן ההרדמה.
   3. קצצו את שיער הבטן וגלחו רצועה ברוחב 10 ס"מ שבמרכזה לינאה אלבה. אצל גברים, שטפו את הפין והנדן עם סבון פובידון-יוד 3.75% או 4% סבון כלורהקסידין דיגלוקונאט עד לניקוי חזותי. לאחר מכן יש לנקות את הבטן בצורה גסה עם 3 מחזורים של 3.75% סבון פובידון-יוד או 4% סבון כלורהקסידין ולשטוף במי ברז.
   4. הנח קטטר שתן. לגברים, לאחר הנחת ערימה של רפידות גזה בגודל 4 אינץ' על 4 אינץ', סגור את הקדם באמצעות מהדקי מגבת Backhaus.
   5. הכינו את הבטן בצורה אספטית עם קרצוף של 5 דקות עם 3.75% פובידון-יוד או 4% סבון כלורהקסידין, ושטפו לאחר המחזור האחרון עם 70% אלכוהול איזופרופיל. לבסוף, יש לרסס פובידון-יוד 3% בתמיסת אלכוהול איזופרופיל באתר הניתוח, כלומר בטן גחונית, שבמרכזה הלינאה אלבה.
   6. עטוף פעמיים את הבטן: הנח סרט דבק יודופור על אתר הניתוח המיועד ווילונות מחבילה אוניברסלית מסביב. לאחר מכן, כסו אותם בוילון לפרוטומיה עם סרט חתך במרכזו.
      הערה: לניתוח קיסרי, הניחו וילונות נוספים. אלה יוסרו לאחר חילוץ הסייח וסגירת הרחם.
   7. בצע את הלפרוטומיה של קו האמצע הגחוני בגולגולת לטבור, כפי שנעשה באופן שגרתי. במידת הצורך בהליכים כירורגיים, הרחב את החתך (15-20 ס"מ ראשוני) עוד יותר בגולגולת ו/או בזנב. בצע המוסטזיס על ידי יישום מלקחיים המוסטטיים.
   8. במהלך הניתוח, יש לחזור על מתן נתרן פניצילין תוך ורידי (20,000 יחב"ל/ק"ג) כל 90 דקות.
2. סגירת הבטן
   1. החלף כפפות כירורגיות. נתח את הרקמה התת עורית ברוחב של 1-2 ס"מ לאורך החתך.
   2. תפרי מתח: הנח (אך לא להדק מיד) סדרה של תפרי מזרן U אנכיים (6 פוליגלקטין מטרי 910) במרחק של 3 ס"מ זה מזה על שכבת השריר.
      1. לשם כך, הנח את הלולאה הרחוקה-רחוקה כ-1.5 ס"מ מהחתך של הלינאה אלבה ואת הלולאה הקרובה-קרובה במרחק של כ-0.5 ס"מ מהחתך. ודא ששומן רטרופריטונאלי וצפק אינם נכללים בתפרים. שמור על כל תפר עם גדילים ארוכים והנח מהדק המוסטטי על שני הגדילים של כל תפר.
      2. כאשר כל התפרים מונחים מראש, החזיקו אותם במתח על ידי עוזר וקשרו כל אחד מהם בנפרד.
   3. הצבת תפרים להשגת סגירה הדוקה של הלינאה אלבה: הנח תפרים קטועים (בדרך כלל שילוב של תפרים צולבים פשוטים, צולבים ו/או הפוכים; 2 ו/או 6 פוליגלקטין מטרי 910) בין תפרי המזרן האנכיים. בסוף שלב זה, בדוק את אטימות הסגירה בעזרת הקצה הסגור של מחזיק מחט: הוא כבר לא יכול לעבור דרך החתך.
      הערה: לחלופין, ניתן להגיע לסגירה הדוקה של הלינאה אלבה באמצעות דפוס רציף פשוט (6 פוליגלקטין מטרי 910), שנקטע פעם אחת או פעמיים (תלוי באורך החתך) המופעל על הלינאה אלבה מעל תפרי המזרן האנכיים.
   4. שטפו את החתך עם 1 ליטר מי מלח והסירו את כל קרישי הדם בגזה.
      הערה: תמיסת השטיפה עשויה להכיל 20 מ"ל של 10% גנטמיצין, בהתאם להעדפת המנתח.
   5. סגור את הרקמה התת עורית בתבנית רציפה פשוטה (0 פוליגלקפרון מטרי, מחט חיתוך). במקרה של חתכים ארוכים (כלומר, ניתוח קיסרי), קוטעים את התבנית הרציפה באמצע האורך.
   6. יש למרוח סיכות על העור בכל 5 מ"מ.
   7. יש למרוח תחבושת ספריי חדירה לאדי לחות על החתך. לאחר מכן, מכסים אותו בגזה סטרילית. כסו את הבטן הגחונית בווילון דבק שאינו יודופור.
   8. מיד עם ההגעה לדוכן ההתאוששות, הרימו את הסוס והניחו תחבושת בטן מעל וילון הדבק. לשם כך, בעזרת עוזר, הניחו כותנת גמגי מעל החתך וגלגלו רצועות דבק אלסטיות מעליו וסביב הבטן. לבסוף, מרחו סרט על הרצועה האלסטית בחלקים הגולגולתיים והזנביים של התחבושת.
   9. הנח את הסוס על הרצפה בשכיבה רוחבית וסייע להתאוששות על ידי ריסון כימי ושימוש בחבלי ראש וזנב. שמור על הסוס תחת מעקב מתמיד עד שהוא עומד ומסוגל ללכת לדוכן הטיפול הנמרץ שלו.

2. פרוטוקול שגרתי לאחר הניתוח (אם לא מתרחש סיבוך)

1. ניהול חתך כירורגי
   1. תחבושת בטן סטנדרטית
      1. מיד לאחר ההחלמה מההרדמה יש להעביר את הסוס לדוכן ביחידה לטיפול נמרץ ולהסיר את כל התחבושת (כולל וילון הדבק). בדוק את אתר הניתוח ופנה כל הצטברות דם תת עורית על ידי הפעלת לחץ עדין באמצעות האצבעות על החתך.
      2. מרחו תחבושת בטן חדשה: בעזרת עוזר, הניחו כותנה של גמג'י מכוסה בשכבת משחה אנטיספטית (המכילה כסף סולפאדיאזין או ניטרופורנטואין) במגע עם החתך הגחוני, ו -2 רפידות כותנה מגולגלות של גמג'י מכל צד של עמוד השדרה הגבי (למניעת פצעי לחץ). גלגל רצועות דבק אלסטיות סביב הבטן. לבסוף, מרחו סרט על הרצועה האלסטית בחלקים הגולגולתיים והזנביים של התחבושת.
      3. הסר את החלק הגחוני של התחבושת כל 2-3 ימים. בדוק ומישוש את החתך. במקרה של ספק לגבי תקינות החתך, בצע אולטרסאונד. לאחר מכן, הניחו כותנה חדשה של גמג'י עם משחה אנטיספטית מעל החתך ורצועות אלסטיות חדשות סביב הבטן ומעל החלק הנותר של התחבושת הקודמת.
      4. ביום 10-11 לאחר הניתוח, הסר את סיכות העור לאחר הכנה אספטית של האתר. מרחו תחבושת אחרונה למשך 3-5 ימים. לאחר מכן, הסר את התחבושת הזו לחלוטין בעזרת מסיר דבק נוזלי (על מנת להפחית גירוי בעור).
   2. שימוש בטיפול בלחץ שלילי על חתך סגור (חלופה לתחבושות סטנדרטיות)
      הערה: בחירת מקרה: הטיפול בלחץ שלילי מיושם על חתכים סגורים הנחשבים בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכים, כגון חתכים לפרוטומיים ארוכים (> 30 ס"מ) לניתוח קוליק או ניתוח קיסרי וחתכים של לפרוטומיות חוזרות מוקדמות (המבוצעות דרך החתך הראשוני).
      1. ברגע שהסוס עומד יציב לאחר התאוששות מההרדמה, העבירו אותו לתא טיפול נמרץ וקשרו אותו. הסר את כל התחבושת (כולל וילון הדבק). בדוק את אזור הניתוח ופנה את כל הדם שהצטבר תת עורי על ידי לחץ דיגיטלי על החתך. מרחו שכבה דקה של ג'ל חיטוי סטרילי (פוליאמינופרופיל ביגואניד) על החתך.
      2. מרחו את תחבושת הלחץ השלילי על פי המלצות היצרן. מדוד את אורך החתך בעזרת סרגל נייר סטרילי (מסופק בערכה הספציפית). רססו את הבטן הגחונית בתרסיס דבק בעוד החתך הניתוחי מוגן על ידי גזה סטרילית. לאחר מכן, הסר את הגזה והשאיר את הדבק להשהות למשך כ -2 דקות.
      3. חותכים את חבישת הקצף הספציפית של הערכה באורך של 5 ס"מ מאורך החתך הניתוחי. הסר את סרט המגן הממוספר 1 מחבישת הקצף. חותכים 2 רצועות הידרוקולואיד קטנות (מסופקות גם בערכה) כדי להתאים את רוחב התחבושת ולמרוח אותן על הגפיים הגולגולתיות והזנביות של התחבושת בצד שיהיה במגע עם העור.
         הערה: שימו לב שבגבולות הרוחביים של התחבושת כבר יש רצועות הידרוקולואיד אלה.
      4. מרחו את חבישת הלחץ השלילי על החתך הניתוחי, כאשר צד הרקמה הלבנה של התחבושת במגע עם העור והקצף הסגול בחוץ. הסר את סרטי המגן הממוספרים 2 מחבישת הקצף.
      5. הסר את שכבת ההגנה המרכזית הממוספרת 1 על וילון הדבק כדי לחשוף את הצד הדבק. מרחו את הווילון על חבישת הקצף על בטן הגחון של הסוס. מקלפים את שכבות ההגנה הרוחביות הממוספרות 1 וטופחים את הווילון על העור ליצירת חותם. הסר את שכבת ההגנה החיצונית שמספרה 2, ולבסוף, הסר את לשוניות הטיפול הכחולות המחוררות מקצוות הווילון.
      6. יש למרוח ולחפוף מעט מספר וילונות דבק על בטן הגחון של הסוס כדי לכסות את כל התחבושת וליצור קשר עם העור השלם שמסביב מעל 7 ס"מ לפחות לכל הכיוונים ליצירת חותם. חזור על שלב 2.1.2.5 עבור כל וילון נוסף.
      7. צובטים את וילונות הדבק הפונים למרכז הקצף ויוצרים חור בקוטר 2 ס"מ בעזרת מספריים או להב אזמל על ידי הסרת חתיכת הווילון. הסר את שכבות ההגנה הממוספרות 1 על הרפידה והחל אותה עם פתח הרפידה בדיסק המרכזי ישירות מעל החור בווילונות. שכבת מגן קליפה ממוספרת 2. טפחו על הדיסק המרכזי להדבקה ומשכו לאחור את הלשונית הכחולה החיצונית.
         הערה: חשוב ליצור חור (ולא חריץ) גדול מספיק כדי למנוע נוכחות של החלקים הנותרים של וילון הדבק כדי להיות במגע עם פתח הרפיד. אחרת, המערכת תיחסם.
      8. תלו את מכונת הטיפול בלחץ שלילי מעל הסוס והגנו על הכבלים החשמליים (המונחים גם מעל הסוס) בעזרת מעטפות פוליאתילן מוקצפות מבודדות. הכנס את המיכל למכונה. חבר את צינור הרפידה לצינור המיכל.
         הערה: ניתן לכסות את מעטפות הפוליאתילן המוקצף המבודדות בזפת כדי למנוע מהסוס ללעוס אותן.
      9. הפעל את המכונה. הגדר את הלחץ השלילי על -125 מ"מ כספית, במצב רציף. בדוק את התפקוד הנכון של הטיפול בלחץ שלילי, אשר מאושר על ידי השטחת הקצף הפונה לפצע, השגת הלחץ השלילי הרצוי והיעדר אזעקה קולית.
         הערה: אם מתגלה דליפה, יש לזהות אותה ולתקן אותה בווילונות דבק נוספים עד לשיקום ואקום. במקרה של חסימה של המערכת, בדוק את כל החיבורים, ואם הבעיה נשארת, הסר את וילונות הדבק ואת הכרית והחלף אותם בחדשים.
      10. כאשר המערכת פועלת כהלכה, יש למרוח תחבושת בטן, הדומה לתחבושת הסטנדרטית המתוארת בשלב 2.1.1.2. למעט שני יוצאים מן הכלל: 1) היא אינה מכילה משחה אנטיספטית על כותנת הגמגי הגחונית ו-2) כותנה משלימה של גמג'י מוחלת מתחת לצינור היכן שהיא עדיין קרובה לבטן הסוס, כדי למנוע פצעי לחץ. שמור על הסוס קשור כל הזמן בזמן טיפול בלחץ שלילי.
      11. הסר את תחבושת הלחץ השלילי לאחר 2-3 ימים. בדוק את הפצע תוך כיבוד קפדני של תנאים אספטיים והנח תחבושת לחץ שלילי חדשה למשך 2-3 ימים נוספים. לאחר מכן, הסר באופן סופי את תחבושת הלחץ השלילי והחלף אותה בתחבושת רגילה (ראה שלב 2.1.1.2). בצע את השלבים שתוארו קודם לכן ב- 2.1.1.3 ו- 2.1.1.4. עבור החלק הנותר של ניהול החתך.
2. טיפולים לאחר הניתוח
   1. בנוסף לטיפול בנוזלים תוך ורידיים, יש לתת טיפולים לאחר הניתוח, הכוללים גנטמיצין תוך-ורידי (6.6 או 8.8 מ"ג/ק"ג כל 24 שעות) ופניצילין (20,000 יחב"ל/ק"ג: נתרן פניצילין IV כל 6 שעות או פרוקאין פניצילין תוך שרירי [IM] - כל 12 שעות) למשך 5-7 ימים; תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (פלוניקסין מגלומין 1.1 מ"ג/ק"ג IV כל 12 שעות) למשך 4-5 ימים ואנוקספרין (150 מ"ג/500 ק"ג משקל גוף תת עורי כל 24 שעות) למשך 3 ימים.
      הערה: יש להתאים לכל בעל חיים משך הטיפולים שלאחר הניתוח והוספת טיפולים אחרים (כגון תרופות פרוקינטיות, משככי כאבים משלימים, אוקסיטוצין וכו'), תוך התחשבות באבולוציה של החיה ובנוכחות הפוטנציאלית של סיבוכים.
3. שיקום
   1. הגבל את הסוס בקפדנות לדוכן למשך 10 ימים. עבדו על ההמלצות הבאות לשיקום: 8 שבועות של מנוחה בדוכן עם הליכות ידיים (1-2 פעמים ביום, החל מ-10 דקות עד 30 דקות בתום תקופת ההחלמה) לפני שניתן לחדש בהדרגה את הפעילות הגופנית או המרעה.
      הערה: במהלך 4 השבועות האחרונים של מנוחה והליכה ידנית, ניתן להשתמש בפרוטוקול של תרגילים המותאם מ-Holcombe et ^al.19 ו-Clayton²⁰ . אפשרות זו היא אופציונלית ונתונה לשיקול דעתו של הבעלים/הרוכב.

3. ניהול זיהום לכל אורך החתך על ידי טיפול בלחץ שלילי

הערה: סימנים קליניים שעבורם יש לבצע זאת: הפרשה מוגלתית או מוגלתית חתכנית, רגישות חתך עם כיס נוזל תת עורי לאורך החתך (מזוהה על ידי אולטרסאונד), ואיסוף חומר מוגלתי בעת שאיבת נוזל זה (עם מחט ומזרק).

1. במידת הצורך (נוכחות של שערות ארוכות מכמה מ"מ), גלחו את העור סביב החתך. לאחר הכנה אספטית, פתח מחדש את העור ואת הרקמות התת עוריות כדי לנקז את ההפרשות. יש לבצע בדיקת תרבית ורגישות בקטריולוגית על ידי דגימת עומק החתך הנגוע או על ידי איסוף החומר המוגלתי באמצעות מחט סטרילית ומזרק לפני פתיחת העור והרקמות התת עוריות.
2. הסרת הפצע: הסר כל רקמה או ביופילם נגועים על ידי גרידה ושטוף בתמיסה איזוטונית סטרילית. מרחו שכבה דקה של ג'ל פוליאמינופרופיל ביגואניד סטרילי 0.1% על הפצע הנקי.
3. מרחו את תחבושת הלחץ השלילי על פי המלצות היצרן. מדוד את אורך החתך בעזרת סרגל נייר סטרילי. מרחו תרסיס דבק על בטן הגחון בעוד הפצע הפתוח מוגן על ידי גזה סטרילית. לאחר מכן, הסר את הגזה והשאיר את הדבק להשהות למשך כ -2 דקות.
4. חותכים חתיכת קצף כסף למידות המדויקות של הפצע ומניחים את הקצף הזה על הפצע ובתוך שולי העור. וודאו כי הקצף אינו חופף לעור שלם.
5. בצע את השלבים הבאים של מיקום תחבושת הלחץ השלילי כמתואר קודם לכן (שלבים 2.1.2.5. עד 2.1.2.10).
6. הנח חגורת בקע בטני (ללא חיזוק גחוני נוסף, אך עם כרית קצף גב עבה) מעל התחבושת האלסטית כדי למנוע/להפחית את הסיכון להיווצרות בקע בטני. שימו לב שלעתים רחוקות יש צורך בצווארון חזה.
7. החלף את תחבושת הטיפול בלחץ שלילי כל 3-4 ימים. בכל החלפת תחבושת, בצע ניקוי של הפצע (במידת הצורך) והסר כל חומר תפר רופף מאוד.
   הערה: חשוב להימנע מלתת לאותו קצף לבוא במגע עם הפצע למשך יותר מ-5 ימים מכיוון שרקמת גרנולציה תגדל בתוך החורים הקטנים של הקצף, ותגרום לקשיים בהסרת הקצף ודימום לאחר הסרת הקצף.
8. המשך בטיפול בלחץ שלילי עד שכמעט כל חתך הבטן מכוסה ברקמת גרנולציה. זה בדרך כלל לוקח לא יותר משבועיים.
9. כאשר הטיפול בלחץ שלילי מופסק, תן לסוס לבצע תנועות חופשיות בדוכן. לספק טיפול יומיומי בפצעים (ניקוי והסרת ההפרשות).
   1. ביום הראשון, הניחו תחבושת בטן אלסטית סטנדרטית (ראה שלב 2.1.1.2) מכוסה בחגורת בקע (וקצף גבי). בימים הבאים, לאחר הסרת החלק הגחוני של תחבושת הבטן וניקוי הפצעים, יש לכסות את הפצע רק בכותנה גמגי עם משחה אנטיספטית (להחזיק במקום עם כמה פסים של סרט גדול) וחגורת הבקע. תחבושת קלה יותר זו מפחיתה את העלות של רצועות אלסטיות רבות. חגורת הבקע מביאה תמיכה והגנה לפצע.
10. התאימו את משך או סוג הטיפולים הרפואיים (תרופות אנטי דלקתיות מיקרוביאליות ולא סטרואידיות) להתפתחות הפצע (בדרך כלל ~ 10-15 ימים).
11. עבוד על ההמלצות הבאות:
    1. מנוחת דוכן קפדנית עד לריפוי מלא של הפצע (עם טיפול בפצעים ותמיכה בחגורת בקע - ראה שלב 3.9).
    2. עד חודש אחד של מנוחה בתא וחבישת חגורת הבקע ללא חיזוק גחוני נוסף (שהוא חתיכת פלסטיק מעוקלת שיש להניח בכיס הגחון) עם הליכות יומיות: החל מ-5 דקות הליכה ביום במהלך השבוע הראשון, עם תוספת של 5 דקות בכל שבוע נוסף.
    3. בחודש שלאחר מכן, הסוס ממשיך ללבוש את חגורת הבקע, אך חתיכת הפלסטיק המעוקלת (עם ההיבט הקמור לכיוון הבטן) מונחת בכיס הגחון של חגורת הבקע. מנוחת הדוכן נמשכת, אך תדירות מפגשי ההליכה עלתה בהדרגה ל 3-4 פעמים ביום. במהלך חודש זה, מומלצת תוכנית תרגילים המותאמת מ-Holcombe et ^al.19 ו-Clayton²⁰ .
    4. לאחר תקופה זו, הסוס יכול לחדש בהדרגה את כל הפעילויות (עבודה קלה, סיבוב מרעה) אם אין בקע בטני משמעותי.
       הערה: כאשר הזיהום ממוקם באזור קטן מבלי לערב את כל אורך החתך, ניתן להנהיג טיפול בלחץ שלילי על הפצע הפתוח הקטן יותר או להימנע ממנו (להשאיר לפי העדפת המנתח). אם לא משתמשים בטיפול בלחץ שלילי, טיפול מקומי (כמו בשלב 3.2) מבוצע מדי יום, והתחבושת זהה לשלב 3.9.

4. ניהול על ידי תפרי שמירה לפירוק תת חריף של החתך משני לזיהום חמור

הערה: סימנים קליניים שעבורם יש לבצע זאת: זיהום חמור של כל החתך, עם התרופפות התפרים על הלינאה אלבה, היווצרות רווח בחתך הלינאה אלבה המאפשר החדרת אצבע אחת או יותר דרכו, וכמויות גדולות באופן חריג של נוזלים (כלומר, 300 מ"ל ליום) המתנקזים בתחבושת או נשאבים במיכל הטיפול בלחץ שלילי.

1. הכנה וטכניקה כירורגית
   1. תן לסוס אנטיביוטיקה רחבת טווח לפני הניתוח (בהתבסס על תרבית ורגישות קודמת), פלוניקסין מגלומין (1.1 מ"ג/ק"ג IV) ואנוקספרין תת עורי (150 מ"ג/500 ק"ג משקל גוף). הגן על חתך הלפרוטומיה הנגוע באמצעות תחבושת בטן. לאחר השראת הרדמה כללית, הנח את הסוס בשכיבה גבית.
      הערה: אם משתמשים בנתרן פניצילין, חזור על כך כל 90 דקות.
   2. הנח קטטר שתן. לגברים, לאחר הנחת ערימה של רפידות גזה בגודל 4 אינץ' על 4 אינץ', סגור את הקדם באמצעות מהדקי מגבת Backhaus.
   3. מכינים את הבטן באופן אספטי, סביב החתך, משפשפים במשך 5 דקות עם סבון 3.75% פובידון-יוד או 4% כלורהקסידין דיגלוקונאט, ושוטפים רק בסוף עם 70% אלכוהול איזופרופיל. לבסוף, יש למרוח 3% פובידון-יוד בתרסיס תמיסת אלכוהול איזופרופיל. על החתך הנגוע יש לשפשף במשך 5 דקות עם 0.5% פובידון-יוד דרמי.
   4. עטפו פעמיים את הבטן, הניחו סרט דבק יודופור על אתר הניתוח המיועד, וילונות מחבילה אוניברסלית מסביב. לאחר מכן, כסו אותם בוילון לפרוטומיה עם סרט חתך במרכזו.
   5. הסר את כל התפרים שנותרו על הלינאה אלבה. בצע תרבית בקטריולוגית חדשה על הפצע. הסר את כל הרקמות הנגועות על ידי דיסקציה חדה (הסרת שולי החתך הקודם של הלינאה אלבה) ואת החומר הנוזלי (דם וכו ') באמצעות שואב כירורגי. לנתח בזהירות הידבקויות פוטנציאליות בין המעיים לפצע המזוהם.
   6. החלף כפפות והחל וילונות סטריליים חדשים. שטפו בשפע את שולי החתך והבטן בתמיסת אלקטרוליטים סטריליים איזוטוניים (תמיסת רינגר חלבית) בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס בזמן שהנוזלים נשאבים ברציפות.
   7. להעריך את קרבי הבטן ולבצע הידבקויות, במידת הצורך. בצע כריתת אומנטקטומיה אם האומנטום הגדול יותר לא הוסר במהלך הניתוח הקודם. לפני הסגירה, מלאו את הבטן ב-5 ליטר של תמיסת רינגר חלב בתוספת 75,000 יחב"ל של הפרין.
   8. לתפרי השמירה, חותכים כמה קטעים של חוט סרקלאז' סטרילי מנירוסטה בקוטר 1 מ"מ באורך של 50-60 ס"מ.
      1. הנח אותם בתבנית מזרן U אנכית קטועה במרחק של 3 ס"מ זה מזה דרך העור, הרקמה התת עורית ושכבת השרירים תוך אי הכללת השומן הרטרופריטונאלי והצפק, באמצעות מחט 14 גרם באורך 8 ס"מ כמעביר חוט.
      2. לשם כך, הנח את התפר הרחוק במרחק של 5 ס"מ מקצה הפצע ואת התפר הקרוב במרחק של 2.5 ס"מ מקצה הפצע. בצד הנגדי מהקשר העתידי, העבירו את לולאת חוט הסרקלאז 'דרך קטע של 2.5 ס"מ של צינורות פלסטיק כדי לקבל אפקט תמיכה.
   9. לאחר שכל חוטי הסרקלאז' מונחים מראש, הנח מראש מספר תפרי שמירה של 6 פוליגלקטין מטרי 910 בין חוט הסרקלאז'.
      הערה: סדרה שנייה זו של תפר שמירה ממוקמת באותו אופן כמו חוט הסרקלאז' אך ללא צינורות הפלסטיק וללא צורך להשתמש במחט 14G כדי לעבור דרך הרקמות מכיוון שהמחט כבר מחוברת לחוט התפר.
   10. בעוד שעוזר שומר על כל תפרי השמירה של פוליגלקטין 910 במתח כדי להשיג את מיקום קצוות החתך, קשר כל אחד מהם בנפרד.
       הערה: שלב זה מאפשר מיקום קל יותר של קצוות החתך מכיוון שקשה יותר לתפעל את חוטי הסרקלאז' ולהכניס אותם למתח בפעם הראשונה.
   11. לאחר מכן, בעוד שכל חוטי הסרקלאז' נשמרים במתח מקסימלי על ידי 1-2 עוזרים, סובב (תחילה ידנית ולאחר מכן עם צבת עם אף שטוח) את הקצוות של כל מזרן אנכי בנפרד.
   12. חותכים את קצות כל חוט בעזרת צבת חיתוך באורך 3 ס"מ, ואז מכניסים ומדביקים את הקצוות החתוכים של החוטים לקטע של צינורות פלסטיק. הסר את התפרים של פוליגלקטין 910. אין לתפור את הרקמה התת עורית ואת העור כדי לאפשר ניקוז.
   13. יש למרוח תחבושת ספריי חדירה לאדי לחות על החתך. לאחר מכן, מכסים אותו בגזה סטרילית. כסו את הבטן הגחונית בווילון דבק שאינו יודופור.
       הערה: ההתאוששות מההרדמה זהה לשלבים 1.2.8. ו-1.2.9. בתוספת חגורת בקע (ללא חיזוק גחון נוסף) מעל התחבושת האלסטית.
2. ניהול לאחר הניתוח
   1. ברגע שהסוס עומד יציב לאחר ההתאוששות מההרדמה, העבירו אותו לתא טיפול נמרץ וקשרו אותו. הסר את כל התחבושת, כולל וילון הדבק. יבש את אתר הניתוח בגזה סטרילית.
   2. החל את הטיפול בלחץ שלילי באמצעות ההליכים המתוארים בשלבים 3.3 עד 3.6, עם ההבדל היחיד שהקצף אינו נחתך כדי להתאים את מידות הפצע אלא מכסה את החתך הגחוני ואת התפרים המתכתיים לחלוטין.
   3. החלף את תחבושת הטיפול בלחץ שלילי ביום הראשון שלאחר הניתוח ולאחר מכן כל 3-4 ימים עד ששולי החתך הגחוני מאוחדים על ידי רקמת גרנולציה בריאה (כ -8 ימים).
   4. כאשר הטיפול בלחץ שלילי מופסק סופית, שחרר את הסוס בתא. הנח תחבושת בטן אלסטית סטנדרטית (ראה שלב 2.1.1.2.) מכוסה בחגורת בקע (וקצף גבי). החלף את החלק הגחוני של תחבושת זו כל 2-3 ימים לטיפול בפצעים (הסרת פצעים והסרת ההפרשות).
      הערה: החתך הראשוני בדרך כלל אינו מייצר את רוב ההפרשות. ההפרשות העיקריות מגיעות מחוטי הסרקלאז' האבקסיאליים ומחיזוקים המוטמעים בהדרגה ברקמת הגרנולציה.
   5. הסר חוטי סרקלאז' וחיזוק כאשר הם כבר לא מספקים תמיכה מכיוון שהם חותכים את העור. לאחר הכנה אספטית, בצע הסרה מדורגת על ידי חיתוך חוטי הסרקלאז' בעזרת צבת חיתוך על הסוס המורדם העומד (בימים 13 ו -16).
   6. המשך בטיפול בפצע כל יומיים עד לריפוי מלא של כל הפצעים: פצע קו האמצע הגחוני והפצעים האבקסיאליים שהתרחשו משניים למיקום חוטי הסרקלאז'. שמור על התחבושת האלסטית הסטנדרטית ועל חגורת הבקע.
   7. התאם את משך הטיפולים הרפואיים (תרופות אנטי דלקתיות מיקרוביאליות ולא סטרואידיות) להתפתחות הפצע (כ 3-4 שבועות).
3. בצע שיקום כפי שנעשה בשלב 3.11.

איור 1: עץ החלטות. עץ ההחלטות לטיפול בחתכים לפרוטומיה וסיבוכים פוטנציאליים שלהם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טכניקה כירורגית שגרתית לסגירת חתך הבטן וניהול לאחר הניתוח: הטכניקה שלנו לסגירת הלינאה אלבה והטיפול השגרתי לאחר הניתוח עברו התאמות קלות בלבד מאז פרסומם בשנת 2020³.

לכן, עבור סוסים שנותחו לכאבי בטן, התוצאות המוצגות כאן הן אלה של מחקר רטרוספק?...

במרפאתנו, הטכניקה לסגירת בטן הסוסים מבוססת על שילוב של מזרן U אנכי מופרע ותפרי מיקום על הלינאה אלבה. מניסיוננו, חסרונות הקשורים לתפר דפוס מופרע, כגון כמות גדולה יותר של חומר תפר בתוך החתך ויישום איטי יותר⁵, מאוזנים על ידי מספר יתרונות אחרים. תפרי מזרן אנכ?...

המחברים מצהירים כי אין ניגוד עניינים עם חברה כלשהי הסוחרת באחד מהמוצרים שהוזכרו לעיל.

המחברים רוצים להודות לגב' ג'ניפר רומנוויל ולסיריל בוגירד על עזרתן הטכנית במהלך ההליכים ולכל חברי המרפאה (במיוחד המרדימים, המתמחים בכירורגיה, מתמחים, סטודנטים וחתנים) על הסיוע והטיפול במטופלים. הבעלים של הסוס המופעל עם תפרי השמירה מודים גם על כך שענו על שאלון המעקב ארוך הטווח ואפשרו לצלם את הסוס. לבסוף, המחברים מודים למר לורן ליינרץ על עזרתו בעריכת התמונות.