Dies ist die erste klinische Anwendungsstudie für die robotergestützte Taj Mahal Hepatektomie bei hilärem Cholangiokarzinom. Es folgt dem Prinzip des radikalen Tumorschnitts und kann einen höheren Resektionsrand innerhalb des P- oder U-Punktes erzielen, wodurch die negative Rate des longitudinalen und transversalen Resektionsrandes gewährleistet wird. Der robotergestützte Ansatz zur Behandlung des hilären Cholangiokarzinoms wird derzeit gut angewendet.
Dieses Video wäre hilfreich für den Chirurgen, der mit der Durchführung von robotergestützten Resektionen von hilären Cholangiokarzinomen beginnt. Führen Sie zunächst eine vollständige abdominale Inspektion mit robotergestützter Endoskopie durch, um die Form und Größe der Leber, der Gallenblase und des hepatoduodenalen Ligamentum zu beobachten und die Resektabilität des Tumors zu beurteilen. Das kleine Omentum wird von rechts nach links mit einem Elektrokoagulationshaken präpariert, um den Pylorus und den Zwölffingerdarm hinabzusteigen.
Legen Sie dann mit einem Elektrokoagulationshaken einen Kocher-Schnitt etwa fünf Zentimeter an der lateralen Seite des zweiten Teils des Zwölffingerdarms an, um den retroduodenalen Teil des Gallengangs communis freizulegen. Schneiden Sie den distalen und proximalen Stumpf des Gallengangs communis mit einem resorbierbaren Ligaturclip ab. Durchtrennen Sie dann den Gallengang communis am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse mit einer gebogenen Schere.
Präparieren Sie die Galle und den Lebergang von kaudal nach cephalad in Richtung des zystischen Dreiecks. Anschließend wird das zystische Dreieck mit einem Elektrokoagulationshaken präpariert und die Beziehung zwischen Tumor, Leberarterie und Pfortader bestimmt. Nach der Ligatur mit einem resorbierbaren Ligaturclip den Ductus cysticus und die Arterie mit einer gekrümmten Schere durchtrennen.
Entfernen Sie sie dann und die Gallenblase aus dem Gallenblasenbett. Präparieren Sie die Leberarterie und die Pfortader mit dem intra-Glissonschen Zugang mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette. Bestimmen Sie die Position der Arteria gastroduodenalis, der Arteria hepatica communis und der Pfortader und befestigen Sie sie mit einem Gummiband.
Skelettieren Sie Arterien und Venen im Hilarbereich mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette. Präparieren Sie das Ligamentum hepatoduodenalis und durchtrennen Sie den Gallengang communis von unten nach oben. Fahren Sie mit der vollständigen Präparierung des Gallengangs, der rechten Leberarterie und der Pfortader mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette fort.
Schneiden Sie dann ihre Äste mit einem Ultraschallskalpell durch, um Arterien und Venen nacheinander freizulegen. Die Lymphknoten 8A, 8P und 12, das periphere Nervenbindegewebe und die Leberportalplatte werden mit dem Elektrokoagulationshaken reseziert. Mobilisieren Sie die linke und rechte Pfortader sowie die linke Pfortader.
Anschließend werden die Äste der Pfortader vom rechten Caudatlappen aus mit einem Ultraschallskalpell durchtrennt. Beschriften Sie die Resektionslinie von S4b, S5 und den Caudatlappen auf der Leberoberfläche mit einem Elektrokoagulationshaken. Dann werden die perihepatischen Bänder durchtrennt und die bilateralen Leberhälften mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette dissoziiert.
Erweitern Sie den Kocher-Schnitt mit einem Ultraschallskalpell und einem Elektrokoagulationshaken. Die Lymphknoten 13a, 16a2 und ein Teil der 7- und 9-Gruppen werden mit einem Ultraschallskalpell und einer bipolaren Pinzette reseziert. Entfernen Sie diese Lymphknoten zusammen mit den zuvor präparierten Lymphknoten, um eine regionale Lymphadenektomie zu erreichen und zu blockieren, was auch die Freilegung des linken Caudatlappens verbessern könnte.
Durchtrennen Sie das Rundband der Leber und seine falziformen Bänder mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette. Korrigieren Sie die Resektionslinie, um die intrahepatischen Gallengänge entsprechend der tatsächlichen Situation während der Operation ausreichend freizulegen. Verschließen Sie den linken Plissonenstiel mit Bulldoggenklammern und durchtrennen Sie das linke Leberparenchym entlang der Resektionslinie mit einem Ultraschallskalpell.
In ähnlicher Weise wird der rechte Glissonsche Pedikel verschlossen und das rechte Leberparenchym durchtrennt. Litifizieren Sie die Äste des intrahepatischen Glissonschen Systems und die Lebervenen mit chirurgischen Clips und verwenden Sie ein Ultraschallskalpell für die parenchymale Durchtrennung. S4b und S5 vollständig resezieren. Durchtrennen Sie das Leberparenchym des Caudatlappens und des Spiegel-Lappens.
Zum Schluss wird der ventral-kaudale Anteil von S1 durchtrennt. Untersuchen Sie die Schnittfläche der Leber und verschließen Sie die Gallengangsöffnung des Caudatlappens mit 4-0-Nähten. Verwenden Sie einen Elektrokoagulationshaken, um kleine Blutungen und Gallenleckagen zu stoppen, während eine 4-0-Naht größere Blutungen und Gallenleckagen stoppt. Als nächstes setzen Sie Silikonstents in die Äste des linken und rechten Lebergangs ein, um die Lage der Kanäle zu bestätigen.
Entfernen Sie die Stents und vernähen Sie die angrenzenden Wände des rechten und linken Lebergangsastes mit 4-0-Nähten. Wenn die benachbarten Äste ausreichend nahe beieinander liegen, rekonstruieren Sie die benachbarten Lebergangäste mit einer C4-Naht zu einem Bogen mit Septum. Verschließen Sie die verbleibende kleine Gallengangsöffnung mit 4-0 Nähten.
Decken Sie dann die Schnittfläche der Leber mit einem hämostatischen Schwamm ab. Öffnen Sie das gastrokolische Band mit einem Elektrokoagulationshaken und einem Ultraschallskalpell. Öffnen Sie dann den avaskulären Bereich links von den Gefäßen der mittleren Kolikarterie, um das Jejunum freizulegen.
Das proximale Jejunum wird durch das Mesokolon transversum zurückgezogen. Die retrokolische Hepaticojejunostomie wird etwa 20 Zentimeter vom Treitz-Band entfernt für den linken Lebergang mit einer CV4-Naht in hypotoner Position des Jejunums durchgeführt. Führen Sie mit der gleichen Methode die Hepaticojejunostomie für den rechten Lebergang und das Jejunum durch und beenden Sie die beidseitige Hepaticojejunostomie.
Das Jejunum und das jejunale Mesenterium werden mit einem Schneidklammergerät vom proximalen Stumpf der biliären enterischen Anastomose weggeschnitten. Führen Sie eine Side-to-Side-Jejunum-Jejunostomie mit dem Schneidklammergerät etwa 45 Zentimeter vom distalen Stumpf der gallenförmigen enterischen Anastomose entfernt durch. Untersuchen Sie die Schnittfläche der Leber und der Anastomosenstellen und beseitigen Sie Blutungen und Gallenleckagen, wie zuvor beschrieben.
Legen Sie zwei Drainageröhrchen im vorderen bzw. hinteren Bereich der biliären enterischen Anastomose. Bei dieser Operation wurde die Taj Mahal Hepatektomie mit Trimmung der Lebergänge und der Anastomose der beidseitigen Hepaticojejunostomie erfolgreich abgeschlossen. Die gesamte Operationszeit betrug 340 Minuten, mit einem geschätzten Blutverlust von 100 Millilitern.
Nach der Operation wurde die Drainage entfernt und der Patient am 17. Tag entlassen. Die Patientin hatte drei Monate postoperativ keine labortechnischen und radiologischen Hinweise auf ein Rezidiv oder eine Metastasierung. Im Vergleich zur konventionellen Operation reduziert das robotergestützte Taj Mahal-Verfahren die Schädigung des normalen Lebergewebes erheblich, bewahrt mehr normale Leber-T-Zellen und reduziert das Auftreten schwerwiegender postoperativer Komplikationen, wie z. B. akutes Leberversagen.
