Dekstrokardide Cox-Maze IV prosedürünün etkinliği ve güvenilirliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu protokol, dekstrokardili üç hastada yapılan vulvular cerrahi ile birlikte prosedürü özetlemektedir. CMP4, dekstrokardide atriyal fibrilasyonun ortadan kaldırılmasında güvenli ve etkilidir.
Ayrıca, 3D baskılı kalp modeli, AF'nin cerrahi ablasyonunun preoperatif simüle edilmesine ve planlanmasına yardımcı olur. Hafif bir hipotermik kardiyopulmoner bypass veya KPB oluşturmak için superior ve inferior vena kavayı kanüle ederek medyan sternotomi için cerrahi prosedüre başlayın. Bypass'ı kurduktan sonra, ameliyat masasının sağ tarafından soluna doğru bir operatör anahtarı konumuna getirin. Kardiyoplejik arrest elde etmek için, aort kökünden aralıklı olarak antegrad bir soğuk kan kardiyoplejisi verin.
Daha sonra, kalbin sol tarafında atriyoventriküler sulkusa paralel olarak sağ atriyal insizyonu gerçekleştirin. Sol taraflı sol atriotominin interatriyal oluğun altına paralel olarak yerleştirildiğinden emin olun. Sol atriyumun duvarına veya LA'ya bir retraktör yerleştirin. Kriyoablasyon için, CMP4 lezyon setinin ayna görüntüsünü çoğaltmak için bir kriyolemisyon seti tasarlayın ve her lezyon için LA kriyoablasyon süresini iki dakika boyunca eksi 60 santigrat derecede tutun.
Posterior LA kutusu lezyonunun sol ve sağ pulmoner venleri çevreleyen bir LA insizyonu ve kriyolozyondan oluştuğunu doğruladıktan sonra, sol superior pulmoner veni sol atriyal apendiks veya LAA ile bağlayan bir kriyolemisyon hattı uygulayın. Daha sonra, epikarddan kriyoablasyon kullanarak koroner sinüsü işaretlemek için bir buz topu oluşturun. Mitral isthmus hattını gerçekleştirirken, kriyoprobu sol atriotominin alt kısmına yerleştirin ve tüpü, buz topu ile işaretlendiği gibi, posterior LA ve koroner sinüs boyunca 8: 00 pozisyonunda mitral anulusa yönlendirin.
Ardından, sağ taraflı LAA amputasyonunu uygulayın. LA kriyoablasyonundan sonra, elektron mikroskobik incelemesi için kriyoablatlanmış LA'nın 4x8 milimetrelik bir dokusunu örnekleyin ve kontrol testi için LA insizyonunun kenarından ablatlanmamış büyük bir doku örnekleyin. Protez kapak değiştirme ameliyatını 27 milimetrelik mekanik mitral kapak veya 23 milimetrelik mekanik atriyum kapak ile 2-0 polipropilen koşu sütürü kullanarak gerçekleştirin.
Kalp ısınırken ve atarken, kardiyopulmoner bypass sırasında her ablasyon lezyonu için eksi 60 santigrat derecede iki dakika boyunca sağ atriyum kriyoablasyonunu gerçekleştirin. Sol taraflı sağ atriotominin inferior yönünden inferior vena kavaya ve inferior vena kavaya kadar lineer kriyoablasyon hatlarını oluşturun. Sağ atriotominin orta kısmından endokardiyal olarak triküspid anulusa doğru yönlendirilmiş bir triküspid isthmus lineer kriyolonsiyonu yapın ve ardından sağ atriotominin orta kısmından sağ atriyal apendiksin veya RAA'nın ucuna kadar lateral kriyolyon yapın.
Kalbin 3D baskısını gerçekleştirmek için türetilmiş kardiyak BT verilerini kullanın. Operasyon sırasında interatriyal oluktan sol atriyuma erişir ve mitral isthmus lezyonunu posterior mitral anulusa uzatır. Daha sonra, endokard ve epikarddaki koroner sinüsü bipolar radyofrekans kalemi ile ablate edin.
Diğer lezyonları makalede anlatıldığı gibi bipolar radyofrekans kelepçeleri kullanarak yapın. Tamamlandığında, Marshall ligamentini diseke edin ve bir epikardiyal atriyal kelepçe kapatma cihazı kullanarak sol atriyal uzantıyı ayırın. Daha sonra, tüm sağ atriyal lezyon setlerini ablate etmek için bipolar radyofrekans forseps kullanın.
A1 rüptüre kordisini rezeke ettikten sonra, 4-0 genişletilmiş politetrafloroetilen in situ ile tek, esnek, yapay bir kordon implante edin ve ön komissür ve A2 broşür yarığının artık sızıntısını kapatın. Anulusu stabilize etmek için, 32 milimetrelik sert bir mitral halka implante edin ve kapitasyon yüksekliğinin dokuz milimetre olmasını sağlayın. İnteratriyal sulkus insizyonunun havalandırılmasından ve kapatılmasından sonra, aort kelepçesini çıkarın ve ardından sağ atriyumun yüzeyinde uzunlamasına bir kesi yapın.
Triküspid annüloplastiyi 2-0 polyester kesilmiş dikiş kullanarak 30 milimetrelik triküspid halkayı baş aşağı ve ayna görüntüsü ters çevirerek uygulayın. Anüloplasti halkasının sabitlenmesinden önce tutucuyu çıkarın. Kardiyopulmoner bypass sütten kesmeden önce hastanın sinüs ritminin herhangi bir atriyal ventrikül bloğu olmadan restore edildiğinden emin olun.
Kalp ameliyatından sonra, geçici epikardiyal pacing tellerini sabitleyin. Hastanede kalış süresince postoperatif seyirde hiçbir hastada atriyal fibrilasyon veya başka komplikasyon gözlenmedi. Taburcu olduktan sonra tüm hastalar bir ila üç yıl, iki hastada 3, 6, 12, 18, 24 ve 36 ay takip, bir hastada 3, 6 ve 12 ay takip yapıldı.
Ameliyattan üç ay sonra, tüm kalp fonksiyonel kapasiteleri New York Kalp Derneği Sınıf I'e yükseltildi.Kriyoablatlanmış sol atriyumdan toplanan örneklerin elektron mikroskobu, endokard ve kaslarda doku nekrozu gösterdi. Bununla birlikte, epikard ve komşu muscularis'te sadece ödem ve dejenerasyon gözlendi. Dekstrokardide lezyon seti, CMP4 lezyon setinin ayna görüntüsünü çoğaltmak için tasarlanmalıdır.
Triküspid bandı baş aşağı ve ayna görüntüsü ters çevrilmiş şekilde implante edilmelidir. Bu prosedürü takiben, CMP4 operasyonunun biatriyal lezyon seti kullanılarak kimyasal ve fiziksel ablasyon da dahil olmak üzere diğer yöntemler gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, kriyoablasyon, kapak cerrahisi ile birlikte cerrahi ablasyon için en çok önerilen yöntemdir.
Spesifik ablasyon çizgileri ile temel anatomik referanslar arasındaki uzamsal ilişkiyi gösteren 3D baskılı kalp modeli, özellikle nadir malformasyonları olan hastalarda CMP4 prosedürünü simüle etmeye ve değiştirmeye yardımcı olabilir.
