Данная методика продемонстрирует, как удалить внутримозговое кровоизлияние с помощью малоинвазивной эндоскопической методики. Основным преимуществом этого метода является то, что он позволяет последовательно проводить почти полную эвакуацию гематомы, сводя к минимуму вероятность послеоперационного повторного кровотечения, поскольку он позволяет интраоперационную визуализацию кровоточащих сосудов для прижигивания. Этот метод является хирургическим вариантом для отдельных пациентов с внутримозговым кровоизлиянием, поскольку он обеспечивает инновационный метод для достижения максимальной эвакуации сгустка с минимальным повторным кровотечением и осложнениями.
Перед началом процедуры стерильно подготовьте кожу и задрапировать хирургическую область. Используйте предоперационную объемную визуализацию, чтобы провести линию вдоль оси гематомы до внешней поверхности черепа так, чтобы кончик оболочки сидел в одном-двух сантиметрах от дистального конца гематомы. Затем отрегулируйте пациента в соответствующее анатомическое положение в зависимости от расположения гематомы.
Чтобы открыть череп, сделайте двухсантиметровый линейный горизонтальный разрез вдоль кожи в пределах естественной складки кожи и используйте высокоскоростное сверло с пятимиллиметровым режущим заусением, чтобы сделать краниэктомию диаметром от 1 до 1,2 сантиметра вдоль длинной оси гематомы. Если траектория не идеально перпендикулярна черепу, просверлите цилиндр в кости по запланированной траектории, чтобы обеспечить оптимальную подвижность оболочки и эндоскопа в рамках краниэктомии. Используйте костный воск, пенопласт в тромбине и биполярное прижижение для достижения гемостаза.
Затем используйте ультразвук для визуализации подлежащей гематомы. После подтверждения размера и места травмы откройте твердую твердую оболочку крестообразным способом и прижигайте листья твердой мозговой оболочки с течением миллиметра от края кости. Используя лезвие числа 11, сделайте один сантиметровый разрез в pia mater и используйте биполярное прижигание для прижигания разреза пиала и нижележащего коры.
Если необходимо получить биопсию мозга, используйте опухолевые щипцы или конец чашки инструмента Penfield 1 для приобретения ткани. Для первого этапа эвакуации используйте навигационный стиль, расположенный в оболочке интродьюсера, чтобы вставить оболочку по запланированной траектории. Если сгусток особенно волокнистый и встречается сопротивление, сделайте небольшую корректировку оболочки, чтобы достичь целевой точки.
Удалите интродьюсер и навигационный зонд, как только целевая точка будет достигнута на один-два сантиметра от дистального конца гематомы, и отметьте положение на коже. Теперь активируйте предпочтительные настройки эндоскопа, включая баланс белого, яркость, фильтр и интенсивность света, и прикрепите трубку для полива из двухлитрового соляного мешка на высоте плеча к левому рабочему порту. Установите расход орошения примерно на 25% и откройте правый порт эндоскопа, чтобы обеспечить выход оросительной жидкости.
Вставьте эндоскоп в оболочку и вставьте палочку внутрь рабочего канала эндоскопа. Удерживая палочку доминирующей рукой, используйте указательный палец, чтобы буферизировать расстояние между эндоскопом и ручкой палочки, чтобы поддерживать постоянную осведомленность о расположении кончика устройства внутри оболочки. Установите прочность всасывания системы аспирации на 100% и установите низкий расход орошения.
Затем аспирировать любую жидкую гематому, которая появляется на конце оболочки, сохраняя палочку в дистальном одном сантиметре оболочки. Если встречается твердый сгусток, который не аспирируется только с помощью всасывания, активируйте бидент внутри палочки, чтобы переварить сгусток. Если кусочек сгустка слишком большой или волокнистый для всасывания и прилипает к кончику палочки, выньте весь эндоскоп и палочку вместе со сгустком, заботясь о том, чтобы не выбить сгусток из палочки.
Если сгусток имеет фиброзную капсулу и его трудно отделить от мозговой ткани, используйте кончик оболочки в качестве тупого диссектора. Когда вся гематома будет аспирирована, осторожно поверните оболочку в сторону, чтобы исследовать полость на той же глубине, пока на этой глубине не останется остаточного сгустка. Затем отведите оболочку на один сантиметр и повторяйте аспирацию до тех пор, пока оболочка не достигнет проксимальной стенки полости.
Для второй фазы эвакуации уменьшите всасывание палочки до 25% и увеличьте орошение до 100%, чтобы улучшить видимость полости. Исследуйте остаточную гематому и выявляйте любые кровоточащие артерии. Аспирировать любую оставшуюся гематому целенаправленно с низкой аспирационной силой, заботясь о том, чтобы не повредить окружающее вещество мозга.
Если небольшие кровоточащие сосуды трудно визуализировать, немедленно наведите курсор на место кровотечения с оболочкой и оттяните прицел назад от кончика, чтобы направить последовательный поток орошения к сосудам, а затем прижигайте сосуды. Когда кровотечения больше не наблюдается, орошайте полость до достижения гемостаза, используя конец оболочки для ния давления, если чистое орошение не увенчалось успехом. Как только гемостаз достигнут, аспирируют любую остаточную гематому по бокам или в щелях полости и подтверждают, что полость очищена от всех видимых гематом и кровоточащих сосудов.
Когда вся видимая гематома будет очищена, медленно выньте эндоскоп и оболочку с эндоскопом на кончике оболочки, чтобы можно было ощущать перетащенные стенки при выходе, чтобы контролировать дополнительное кровотечение. Используйте ультразвуковое исследование отверстий для оценки остаточной гематомы или активного кровотечения и выполните интраоперационное сканирование DynaCT, если это возможно, чтобы оценить степень эвакуации. Стереотаксическое внутримозговое кровоизлияние под водой или метод эвакуации SCUBA были описаны у 47 пациентов, перенесших эндоскопическое внутримозговое кровоизлияние или ICH со средним предоперационным объемом ICH 42,6 кубических сантиметров и средней скоростью эвакуации 88,2%.
В этом репрезентативном тематическом исследовании было обнаружено 23 случая активных кровоточащих сосудов. И у 12 из этих пациентов кровотечение исходило из более чем одного сосуда. Кровотечение было устранено с помощью только орошения в пяти случаях и электрокоагреза в 18 случаях.
Послеоперационное кровотечение было выделено только в одном случае, когда обычная компьютерная томография головы, выполненная в послеоперационный день, продемонстрировала заполнение полости эвакуации кровоизлиянием, которое, по-видимому, возникло из поверхностного галаевого сосуда, кровоточащего в подъездной тракт и полость. При выполнении этой процедуры важно свести к минимуму манипуляции с мозговой тканью, чтобы проверить гемостаз и тщательно проверить полость по завершении процедуры. Выполнение биопсии мозга во время этой процедуры может помочь ответить на вопросы о базовом диагнозе.
Всегда помните, что всасывающая палочка может быть мощной, и необходимо принять меры предосторожности, чтобы не повредить внутрижизвенный мозг. Например, всегда поддерживайте всасывающую палочку в пределах одного сантиметра от дистального конца оболочки и минимизируйте мощность всасывания, когда это возможно.
