9.22 : Юридические рекомендации по документации

Юридические рекомендации по сестринской документации необходимы для обеспечения точного, профессионального и этического учета ухода за пациентами. Давайте рассмотрим в каждую из них:

• Избегайте ответных или критических комментариев: Документирование неуважительных комментариев о пациентах или других специалистах может плохо отразиться на качестве медицинской помощи и профессионализме медицинской среды. Такого рода документация может быть истолкована как непрофессиональная и может иметь юридические последствия.
• Укажите дату и время, и подпишитесь: Начало каждой записи с даты и времени обеспечивает хронологическую запись лечения. Крайне важно понимать последовательность и сроки лечения и вмешательств. Завершение подписью подтверждает точность и достоверность записанной информации.
• Разборчивость и использование черных чернил: Разборчивая документация способствует эффективному общению между медицинскими работниками. Написание черными чернилами улучшает читаемость и гарантирует, что документ можно будет фотокопировать или сканировать без потери четкости, что важно для юридических и архивных целей.
• Оперативное исправление ошибок: Своевременное исправление ошибок в документации имеет решающее значение. Это демонстрирует приверженность точности и снижает риск неправильного лечения. Важно исправлять ошибки таким образом, чтобы это указывало на исправление, часто с помощью одной строки, проходящей через ошибку, с инициалами, а не скрытие или изменение исходной записи.
• Избегайте стирания или вычеркивания ошибок: Стирание или вычеркивание ошибок может показаться подозрительным, как будто информация скрывается. Это также может привести к тому, что запись будет выглядеть неопрятной или подделанной, что может быть проблематичным в юридических ситуациях.
• Не оставляйте никаких пробелов и строк: Оставление пустых мест в документации может привести к неправильному использованию, например к добавлению неверной или заведомо ложной информации. Очень важно заполнить все пробелы или провести линию, чтобы предотвратить изменения.
• Воздержитесь от ведения документации для других: Документировать должен только человек, осуществляющий уход, поскольку это обеспечивает точность и подотчетность. Документирование для кого-то другого может привести к дезинформации и юридическим осложнениям, поскольку лицо, подписывающее запись, несет юридическую ответственность за ее содержание.
• Безопасность компьютеризированных записей: В эпоху цифровых технологий обеспечение безопасности электронных медицинских записей имеет первостепенное значение. Использование паролей и других мер безопасности защищает конфиденциальность пациентов. Предотвращение несанкционированного доступа имеет решающее значение для соблюдения правил HIPAA, то есть, Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования в Соединенных Штатах.

Соблюдение этих рекомендаций помогает поддерживать целостность и точность записей пациентов, что жизненно важно для обеспечения высококачественного ухода за пациентами и защиты законных прав как пациентов, так и медицинских работников.