Эффективная документация является неотъемлемой частью сестринского дела. Вот некоторые важные рекомендации, которых следует придерживаться при документировании ухода за пациентом:

Своевременное документирование имеет решающее значение для обеспечения непрерывности ухода за пациентами. Любые задержки в регистрации или предоставлении медицинской информации могут привести к медицинским ошибкам и даже неблагоприятным исходам для пациентов. От приема лекарств до результатов диагностических тестов, - каждая деталь должна быть точно и оперативно задокументирована, чтобы обеспечить наилучший уход за пациентами. Только полная и своевременная документация может привести к обмену информацией между поставщиками медицинских услуг, так что отсутствие таковой потенциально может нанести вред пациентам. Сестринская документация является важным аспектом ухода за пациентами. Большинство учреждений здравоохранения используют формат 24-часового временного цикла, для документирования ухода за пациентами. Такой формат времени помогает избежать путаницы между утром и вечером, что важно для обеспечения того, чтобы пациенты получали лекарства и лечение в правильное время.

24-часовой формат для времени также имеет критическое значение в чрезвычайных ситуациях, когда время имеет решающее значение.

Документы по уходу имеют решающее значение для ухода за пациентами и должны быть краткими, ясными, логически организованными и лаконичными. Хорошо написанный сестринский документ необходим для точного общения между медицинскими работниками и гарантирует, что пациенты получат наилучший уход. Жизненно важно использовать правильную терминологию, избегать двусмысленности и логически организовывать информацию. Следуя этим рекомендациям, сестринские документы могут улучшить результаты лечения пациентов и обеспечить высококачественную помощь.

Медсестры обеспечивают точную и полную документацию при вводе данных в медицинскую карту. Медсестры должны рассмотреть ситуацию и определить, какую информацию и слова включить в запись. Документация требует высокого уровня критического мышления и внимания к деталям.

Полная запись включает демографические данные пациента, историю болезни, результаты диагностических тестов и планы лечения.

Следуя этим рекомендациям, медсестры могут обеспечить пациентам наилучший уход и соответствие их организаций всем необходимым стандартам и требованиям.