Hepatectomia esquerda robótica usando imagens de fluorescência verde indocyanina para um cisto biliar complexo intraháptico. Este caso envolve uma mulher de 68 anos que tinha enzimas hepáticas elevadas durante um check-up de rotina sem nenhum sintoma clínico. Um ultrassom abdominal do fígado revelou dilatação intrahpática dos dutos biliares confinados ao fígado hemi esquerdo sem uma lesão clara.
Exames diagnósticos adicionais, incluindo tomografia abdominal, ressonância magnética e ressonância magnética mostraram uma lesão cística complexa de 40 milímetros na borda do segmento 4A e 4B em continuidade com a árvore biliar com dilatação intrahpática de dutos biliares no lobo esquerdo. O paciente foi diagnosticado com um cisto biliar de grande complexo intrahpático e foi recomendado para uma hepatectomia esquerda robótica. Quatro trocaditos de oito milímetros foram colocados acima do umbigo e um trocariote assistido laparoscópico de 12 milímetros é introduzido para o cirurgião de cabeceira no lado direito do umbigo.
O cirurgião de cabeceira deve ser capaz de chegar à área de transeção para sucção, compressão, recorte e grampeamento sem dificuldade. A distância entre os quatro trocadores ventral é de aproximadamente oito centímetros. O primeiro passo é a mobilização do lobo esquerdo, começando pela divisão dos ligamentos redondo e fulcro usando o gancho de cautery robótico e o selador de vasos.
A mobilização continua com a divisão dos ligamentos coronários esquerdos e triangulares. É importante não ferir a veia hepática esquerda e os ramos da veia frênica que está drenando para a veia hepática esquerda. Abra o ligamento triangular usando o gancho de cautery robótico ou selador de vasos até a origem da veia hepática esquerda.
A dissecção é concluída até que a origem da veia hepática esquerda seja atingida. O menor momento é visualizado levantando o aspecto inferior do fígado cranialmente. O menor momento é então dissecado usando um selador de vasos.
Se uma artéria hepática esquerda aberrante estiver presente, ligante usando gancho de cautery robótico ou selador de vasos. A dissecção hilar começa com a identificação da artéria hepática adequada e esquerda. A artéria hepática esquerda é dissecada e isolada usando o gancho cautery e fórceps bipolares.
Após visualizar a artéria hepática esquerda, o procedimento continua com a identificação e dissecção da artéria hepática direita para garantir que ela seja preservada. Uma vez que a artéria hepática esquerda e direita são visualizadas e dissecadas claramente, a veia do portal esquerdo é cuidadosamente dissecada e isolada. Nesta fase, a imagem de fluorescência verde-indocyanina é usada várias vezes para identificar a localização exata e a trajetória do ducto biliar esquerdo em relação à veia do portal esquerdo.
O procedimento continua com uma colecistectomia. Primeiro, o ducto cístico e a artéria são dissecados e isolados para alcançar a visão crítica da segurança, também conhecida como triângulo de Calot. Tanto o ducto cístico quanto a artéria são então cortados usando clipes hem-o-lok e são divididos com tesouras robóticas.
Segundo, a vesícula biliar é dissecada circunferencialmente fora do fígado usando um gancho cautery. O laço pringle é preparado passando um laço de vaso em torno do ligamento hepatoduodenal. Durante este procedimento, a manobra de Pringle não foi aplicada.
Um ultrassom intraoperatório é essencial durante a cirurgia hepática robótica para confirmar a localização, bordas e profundidade da lesão. A imagem de fluorescência de ICG é usada novamente para confirmar a trajetória do ducto hepático direito e esquerdo antes de ir para a transeção arterial e venosa de hilar. Primeiro, a artéria hepática esquerda é cuidadosamente cortada e dividida.
O segundo passo se concentra na veia do portal esquerdo. O fórceps bipolar de Maryland é ideal nesta fase para passar o laço do vaso facilmente ao redor da veia do portal esquerdo. O próximo passo é cortar e dividir a veia do portal esquerdo entre clipes hem-o-lok.
É importante notar que nesta fase, o ducto hepático esquerdo ainda não está dividido para garantir que não haja ferimentos no ducto hepático direito. A transeção parenchímal começa com uma visualização da linha de isquemia na superfície hepática. A linha de isquemia deve se sobrepor à linha do Cantlie, já que o objetivo é realizar uma hepatectomia esquerda anatômica.
Com base na linha isquemia, a linha de transeção é marcada usando o gancho cautery. A parte superficial da transeção é realizada principalmente com o gancho cautery até que uma profundidade de um centímetro parenchyma seja atingida. Para um parenchyma mais profundo, o selador do vaso, a espátula cautery, e o cautery bipolar usando fórceps de Maryland são usados.
Estruturas vasculares intrahápticas e biliares também são controladas com o selador de vasos. Qualquer pequeno sangramento é controlado usando a espátula cautery ou fórceps bipolares. Aqui, o lado esquerdo da veia hepática média pode ser visualizado.
A transeção continua até que a veia hepática esquerda seja atingida. Antes de completar a fase de transeção, o cirurgião volta para o hilum para se concentrar no ducto hepático esquerdo. A imagem de fluorescência de ICG é ativada para confirmar a trajetória exata, o tamanho e a localização do ducto hepático esquerdo antes da transeção.
Depois disso, o ducto hepático esquerdo é cuidadosamente dissecado usando os fórceps bipolares de Maryland. Por fim, os clipes são colocados e o duto hepático esquerdo é dividido. O procedimento termina com a divisão da veia hepática esquerda.
Um laço de vaso é passado em torno do parenchyma hepático restante e veia hepática esquerda para a manobra de enforcamento. Isso permite a retração do lobo direito do fígado em direção à amputação do lado direito no parenchyma hepático restante e veia hepática esquerda para ser capaz de obter uma melhor visão e aderência na veia hepática esquerda. A veia hepática esquerda é então dividida usando um grampeador.
Quando a hepatectomia esquerda está completa, o espécime é retirado em um saco através de uma incisão pfannenstiel. O tempo total de operação foi de 190 minutos com perda de sangue estimada de 10 CC.O curso pós-operatório não foicomplicado e o paciente teve alta após quatro dias. O exame histopatológico revelou um grande cisto complexo de 31 milímetros sem qualquer suspeita de malignidade.
Este manuscrito fornece os passos detalhados da hepatectomia esquerda robótica como realizado na UmC de Amsterdã. Mostra que uma hepatectomia esquerda robótica é tecnicamente exigente, mas um procedimento viável. A imagem de fluorescência de ICG pode ser útil na delineação da anatomia de cisto biliar e ducto biliar.
