간내 복합 담즙 낭종에 대한 인도시아닌 녹색 형광 이미징을 사용하는 로봇 왼쪽 간절제술. 이 사례에는 임상 증상없이 정기 검진 중에 간 효소를 상승시킨 68 세 여성이 포함됩니다. 간장의 복부 초음파는 명확한 병변없이 왼쪽 hemi 간에만 국한 된 담관의 간내 팽창을 나타 냈습니다.
복부 CT, MRI 스캔 및 MRCP를 포함한 추가 진단 검사는 좌엽의 담관의 간내 확장과 함께 담즙 나무와 연속성으로 세그먼트 4A 및 4B의 경계에서 40 밀리미터의 큰 복합 낭성 병변을 보여주었습니다. 환자는 간내 큰 복합 담즙 낭종으로 진단되었으며 로봇 왼쪽 간절제술에 권장되었습니다. 네 여덟 밀리미터 트로카가 움빌리쿠스 위에 놓여졌고 움빌리쿠스의 오른쪽에있는 침대 옆 외과 의사를 위해 12 밀리미터 복강경 보조 트로카 한 대가 도입되었습니다.
침대 옆 외과 의사는 흡입, 압축, 클리핑 및 스테이플링을 위해 어려움없이 횡단 부위에 도달 할 수 있어야합니다. 네 개의 복부 트로카 사이의 거리는 약 여덟 센티미터입니다. 첫 번째 단계는 로봇 소작 후크와 용기 실러를 사용하여 둥근 인대와 지지점 인대를 나누는 것으로 시작하여 왼쪽 엽을 동원하는 것입니다.
동원은 왼쪽 관상 동맥과 삼각형 인대의 분열로 계속됩니다. 왼쪽 간 정맥과 왼쪽 간 정맥으로 배수되는 phrenic 정맥의 가지를 손상시키지 않는 것이 중요합니다. 로봇 소작 후크 또는 용기 실러를 사용하여 삼각형 인대를 왼쪽 간정맥의 원점쪽으로 끝까지 엽니 다.
해부는 왼쪽 간정맥의 기원에 도달 할 때까지 완료됩니다. 더 작은 운동량은 간장의 열등한 측면을 두개골로 들어 올려 시각화됩니다. 더 작은 운동량은 용기 실러를 사용하여 해부됩니다.
비정상적인 왼쪽 간 동맥이있는 경우, 로봇 소작 후크 또는 용기 실러를 사용하여 라이게이트하십시오. 힐라 해부술은 적절하고 왼쪽 간 동맥의 확인으로 시작됩니다. 왼쪽 간 동맥은 소작 후크와 양극성 포셉을 모두 사용하여 해부되고 분리됩니다.
왼쪽 간 동맥을 시각화 한 후, 절차는 오른쪽 간 동맥의 확인 및 해부로 계속되어 보존되는지 확인합니다. 왼쪽 및 오른쪽 간 동맥이 시각화되고 명확하게 해부되면 왼쪽 포털 정맥이 조심스럽게 해부되고 격리됩니다. 이 단계에서 인도시아닌 녹색 형광 이미징은 왼쪽 문맥 정맥에 대한 왼쪽 담관의 정확한 국소화 및 궤적을 확인하기 위해 여러 번 사용됩니다.
절차는 담낭 절제술로 계속됩니다. 첫째, 낭성 덕트와 동맥을 해부하고 분리하여 Calot의 삼각형이라고도하는 안전에 대한 비판적 견해를 얻습니다. 낭성 덕트와 동맥 모두 Hem-o-lok 클립을 사용하여 클리핑되고 로봇 가위로 나뉩니다.
둘째, 담낭은 소작 후크를 사용하여 간에서 원주적으로 해부됩니다. 프링글 루프는 간십이지장 인대 주위에 혈관 루프를 통과시킴으로써 제조된다. 이 절차 중에 프링글 기동이 적용되지 않았습니다.
수술 중 초음파는 로봇 간 수술 중에 병변의 국소화, 경계 및 깊이를 확인하는 데 필수적입니다. ICG 형광 이미징은 동맥 및 정맥 힐라 횡단으로 향하기 전에 좌우 간관의 궤적을 확인하기 위해 다시 사용됩니다. 첫째, 왼쪽 간 동맥은 조심스럽게 잘리고 나뉘어집니다.
두 번째 단계는 왼쪽 포털 정맥에 중점을 둡니다. 메릴랜드 양극성 포셉은 이 단계에서 왼쪽 포털 정맥 주위로 선박 루프를 쉽게 통과하기에 이상적입니다. 다음 단계는 왼쪽 포털 정맥을 Hem-o-lok 클립 사이에 클립하고 나누는 것입니다.
이 단계에서 왼쪽 간관은 오른쪽 간관에 부상을 입지 않도록 아직 분할되지 않았다는 점에 유의해야합니다. 실질 transection은 간 표면의 허혈 라인의 시각화로 시작됩니다. 허혈 라인은 해부학 적 왼쪽 간 절제술을 수행하는 것이 목표이기 때문에 Cantlie의 라인과 겹쳐야합니다.
허혈 선을 기준으로, transection 라인은 소작 후크를 사용하여 표시됩니다. transection의 피상적 인 부분은 주로 한 센티미터 실질의 깊이에 도달 할 때까지 소작 후크로 수행됩니다. 더 깊은 실질의 경우, 용기 실러, 소작 주걱 및 메릴랜드 포셉을 사용하는 양극성 소작술이 사용됩니다.
간내 혈관 및 담즙 구조는 혈관 실러로도 제어됩니다. 모든 작은 출혈은 소작 주걱 또는 양극성 포셉을 사용하여 조절됩니다. 여기서, 중간 간정맥의 좌측이 가시화될 수 있다.
횡단은 왼쪽 간정맥에 도달 할 때까지 계속됩니다. 횡단 단계를 완료하기 전에 외과 의사는 왼쪽 간관에 초점을 맞추기 위해 힐룸으로 돌아갑니다. ICG 형광 이미징은 횡단 전에 좌측 간관의 정확한 궤적, 크기 및 국소화를 확인하기 위해 활성화된다.
그 후, 왼쪽 간관은 메릴랜드 양극성 포셉을 사용하여 조심스럽게 해부됩니다. 마침내 클립이 배치되고 왼쪽 간관이 나뉩니다. 절차는 왼쪽 간정맥의 분열로 끝납니다.
혈관 루프는 교수형 기동을 위해 남아있는 간 실질과 왼쪽 간 정맥 주위를 통과합니다. 이를 통해 간장의 우엽을 오른쪽 쪽으로 후퇴시켜 나머지 간 실질과 왼쪽 간정맥에서 절단하여 왼쪽 간정맥에서 더 나은 시력과 그립을 얻을 수 있습니다. 왼쪽 간정맥은 스테이플러를 사용하여 나뉩니다.
왼쪽 간 절제술이 완료되면 표본은 Pfannenstiel 절개를 통해 가방에서 꺼내집니다. 총 수술 시간은 190 분이었고 예상 혈액 손실은 10 CC였습니다.수술 후 과정은 복잡하지 않았으며 환자는 나흘 후에 퇴원했습니다. 조직 병리학 적 검사 결과 악성 종양에 대한 의심없이 31 밀리미터의 큰 복합 낭종이 밝혀졌습니다.
이 원고는 암스테르담 UMC에서 수행 된 로봇 왼쪽 간 절제술의 자세한 단계를 제공합니다. 그것은 로봇 좌완 간 절제술이 기술적으로 요구되지만 실현 가능한 절차임을 보여줍니다. ICG 형광 이미징은 담즙 낭종과 담관 해부학을 묘사하는 데 도움이 될 수 있습니다.
