Este vídeo mostra uma pancreatosplenectomia modular radical assistida por robôs, incluindo ressecção e reconstrução da junção esplento-mesentérico. O procedimento foi realizado para a remoção de um câncer localizado no corpo do pâncreas. O procedimento mostrado neste vídeo foi realizado em conformidade com as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário pisa para operações robóticas, incluindo regulamentos sobre a atividade de pesquisa.
A tomografia demonstra um tumor pancreático hipo-aprimorado, com dilatação a montante do duto principal. O tumor está localizado na parte proximal do corpo do pâncreas e parece ser estritamente aderente à veia esplênica, nas proximidades da junção esplênica. O carrinho lateral robótico do paciente pode alcançar o paciente de ambos os lados.
O carrinho de visão robótico é convenientemente colocado em um lado do paciente para permitir uma visão clara da tela pelo cirurgião à mesa. O console robótico é colocado aos pés do paciente. O cirurgião à mesa fica entre as pernas do paciente, enquanto o cirurgião operacional senta-se no console.
Após a indução da anestesia geral, o paciente é colocado supino com as pernas se separaram. As algemas de compressão pneumática intermitente são colocadas ao redor das pernas para profilaxia de trombose venosa profunda. O paciente está seguro na mesa de operação, e o abdômen está amplamente preparado.
Em seguida, um pneumoperitônio é estabelecido e mantido em aproximadamente 10 mm de mercúrio. São necessários quatro portos robóticos e um porto laparoscópico. A porta laparoscópica tem que ter 12 mm de tamanho e é usada pelo assistente na mesa.
Uma das portas robóticas é usada para o endoscópio, enquanto as três portas restantes são usadas para os instrumentos robóticos. A porta óptica é colocada no umbigo. O endoscópio é introduzido, e o abdômen é explorado, em busca de depósitos tumorais ocultos.
Depois disso, as outras portas são colocadas em ambos os lados ao longo da linha umbilical transversal, ao nível da linha perirectal e da linha axilar anterior. A porta assistente é colocada ao longo da linha perirectal direita. Antes de acoplar o sistema robótico, o paciente é colocado na posição inversa de Trendelenburg, e a mesa é inclinada para o lado direito.
Depois de atingir a posição desejada, a luz laser originária do boom aéreo é apontada para o local da porta óptica. Em seguida, o braço apropriado é ancorado na porta óptica, e o endoscópio é introduzido. O escopo é orientado para o local cirúrgico para permitir o processo de segmentação que é acionado pressionando o botão dedicado na cabeça da câmera.
O alvo ajusta automaticamente o boom aéreo. Os instrumentos robóticos são inseridos sob visão. O procedimento começa desprendendo o omento do cólon sem divisão do ligamento gastrocólico.
A dissecção começa no meio do mesocólon transversal e estende-se para a direita, até que a flexão hepática do cólon seja alcançada, e à esquerda até que o flexão esplênico do cólon seja totalmente mobilizado. Uma vez que o saco menor está totalmente aberto, o corpo pancreático e a cauda tornam-se claramente visíveis. A dissecação começa com a mobilização da margem inferior do pâncreas.
A identificação precoce da veia mesentérica superior fornece um marco fundamental para prosseguir com segurança com mais dissecções. Em preparação para a criação de um túnel atrás do pescoço pancreático, a artéria hepática comum e a veia portal acima do pescoço pancreático devem ser claramente identificadas. O linfonodo número 8a é ressecado e traz a artéria hepática comum à vista.
Os vasos linfáticos são selados com clipes de Hemo-o-lok ou ligaduras. Uma vez que o curso da artéria hepática comum é claramente definido, a dissecção do tecido linfático entre a artéria e a margem superior do pescoço pancreático traz a veia portal em visão clara. A artéria hepática comum é enrolada para aumentar a visibilidade e facilitar o manuseio dos vasos durante o procedimento.
A dissecção ao redor das principais artérias é realizada preferencialmente usando tesouras frias, pois o uso de dispositivos de energia neste nível pode resultar em lesões internas nas paredes do vaso, aumentando potencialmente o risco de hemorragia retardada. Seguindo ao longo da veia periadventitial e de baixo para cima, o tronco celíaco está nu em tecidos circundantes. Após a identificação do tronco celíaco, a dissecção prossegue ao longo da origem da artéria esplênica.
Durante esta etapa, a artéria pancreática dorsal foi ferida. O local do sangramento foi consertado com uma sutura de polipropileno 5-0. A ligadura e a divisão da artéria pancreática dorsal teriam sido necessárias de qualquer maneira, pois esta manobra melhora a exposição da origem da artéria esplênica e oferece mais espaço para ligadura segura desta artéria grande.
Com a artéria esplênica à vista, a nave agora pode ser ligada e dividida com segurança. Duas ligaduras são aplicadas proximicamente e o vaso é eventualmente dividido entre dois clipes de Hemo-o-lok. Sempre que possível, a divisão da artéria esplênica deve ocorrer antes da divisão da veia esplênica, pois essa manobra impede a ocorrência de hipertensão sinistral portal, reduzindo assim a poça sanguínea no baço e a quantidade de sangramento para trás.
Um túnel atrás do pescoço do pâncreas é desenvolvido nesta fase, no entanto, como suspeita de imagem pré-operatória, o tumor foi estritamente aderenteado à junção espórica, tornando-o preferível mobilizar ainda mais o espécime a fim de alcançar um controle mais amplo de todos os pedículos vasculares antes de prosseguir com a ressecção e reconstrução da veia. O tronco principal da artéria mesentérica superior é, portanto, identificado no lado esquerdo da veia mesentérica superior. A veia mesentérica inferior também é identificada e poupada para ser usada como remendo vascular no momento da reconstrução da veia.
Durante as dissecções perivasculares, grandes linfáticos são cortados para reduzir a quantidade de vazamento linfático. A dissecção agora prossegue medial para lateral em um plano posterior para remover em bloco com o espécime uma grande quantidade de tecido mole retroperitoneal. A glândula suprarrenal esquerda é identificada durante esta fase.
Mais à esquerda, a fáscia gerota pairando o polo superior do rim esquerdo é removida em bloco com o espécime, descobrindo assim a superfície anterior do polo renal superior. A veia renal esquerda e a veia adrenal esquerda também são claramente identificadas. A veia mesentérica inferior é dividida entre clipes.
Um segmento da veia é poupado para reconstrução vascular. A veia esplênica é dissecada liberada proximal para o local de adesão do tumor para alcançar o controle vascular a montante. Antes de dividir o pescoço do pâncreas, uma sutura transfixada é colocada na margem inferior da glândula para ocluir a artéria pancreática transversal.
A divisão do pâncreas é frequentemente realizada usando um grampeador endoscópico, mas neste paciente, devido ao espaço limitado disponível, a glândula foi dividida usando tesouras harmônicas. O ducto pancreático foi identificado, dissecado e seletivamente amarrado. Após a conclusão da transssecção, o pescoço pancreático foi fechado com suturas interrompidas de 4-0 ePTFE.
Quando possível, a margem do pescoço é imediatamente enviada para histologia de seção congelada. Neste paciente, causa da proximidade do tumor ao pescoço do pâncreas, a margem de transssecção foi avaliada após a remoção da amostra. Para prosseguir com a ressecção venosa, os pedículos vasculares são cruzados.
Primeiro, a veia esplênica é cortada rio acima para o local do envolvimento do tumor. Em segundo lugar, a artéria mesentérica superior é cruzada para reduzir o congestionamento intestinal durante a oclusão venosa. Terceiro, a veia mesentérica superior e a veia portal são cruzadas.
Uma ressecção de parede lateral da junção mesentérica portal é realizada. A veia mesentérica inferior é colhida. Uma sutura ePTFE é colocada entre o enxerto de veia mesentérica inferior e o canto superior do defeito da veia.
O enxerto é incisado longitudinalmente para ser usado como um patch vascular. Uma sutura de permanência é colocada na margem direita do defeito venoso para melhorar a exposição. Duas suturas semi-corridas são usadas.
Antes de soltar os grampos, a veia é lavada com solução salina contendo heparina de sódio. A dissecção agora prossegue ao longo do plano periadventicial da artéria mesentérica superior em uma direção cefálica. Por causa da localização central deste tumor, também o lado direito da artéria mesentérica superior é esqueleto com a remoção do gânglio celíaco direito.
Uma vez que o avião é atingido, a mesma dissecação é realizada no lado esquerdo. Ao usar tesouras harmônicas, é dada a atenção que o sangramento ativo é oposto à artéria. Quando é necessária dissecção mais fina, o uso de tesouras frias é preferível.
Também o gânglio celíaco esquerdo é removido em bloco com o espécime. A dissecção é agora concluída ao longo da superfície posterior e da margem superior do pâncreas. O baço também está mobilizado.
No final, a veia mesentérica superior, a artéria mesentérica superior, a veia adrenal esquerda e a veia renal esquerda são claramente visíveis. Antes de completar o procedimento, o ligamento redondo é mobilizado e é colocado para proteger os vasos retroperitoneais nus. O espécime é agora colocado em um saco endoscópico e recuperado através de uma incisão transversal suprapúbica.
O procedimento foi concluído em 635 minutos, com perda de sangue estimada de 150 mL e sem necessidade de transfusões de sangue. A patologia final demonstrou adenocarcinoma ductal G2 do pâncreas, com invasão perineural e envolvimento da junção espórica. Todos os 56 linfonodos ressecados foram negativos.
As margens do tumor circunferencial também foram negativas. O estágio patológico deste tumor foi T3 N0 R0. No maior seguimento de 30 meses, o paciente está vivo, bem, e livre de doenças. Neste vídeo, mostramos a viabilidade da pancreatosplenectomia modular radical assistida por robôs.
A ressecção do bloco e a reconstrução da junção espórica-mesentérico também foram mostradas. A assistência robótica permite realizar dissecções onlogicamente corretas nos mesmos planos seguidos durante o procedimento aberto. Queremos ressaltar que a maior destreza oferecida pela assistência robótica não pode substituir a competência cirúrgica.
Também acreditamos que habilidades laparoscópicas avançadas são necessárias para explorar plenamente o potencial da assistência robótica em ressecções pancreáticas complexas.
