דיסקציה חיסורית היקפית של פדיקלים גליסוניים בכריתת כבד אנטומית זעיר פולשנית לגידולי האונה האחורית הימנית

כריתת כבד אנטומית זעיר פולשנית (MIALR) הכוללת קשירת פדיקל גליסוניאן לאונה האחורית הימנית של הכבד עלולה לגרום לקרע בגידול, דימום ופגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה (IRI). מחקר זה מציע גישה כירורגית חדשנית, דיסקציה חיסורית היקפית של הפדיקל הגליסוניאן (PSDGP), שמטרתה להפחית סיכונים אלה.

כריתת כבד אנטומית זעיר פולשנית (MIALR) זכתה לאחרונה לתשומת לב משמעותית והתקדמה במהירות בתחום ניתוחי הכבד. בפרט, הניתוח של הגבעול הגליסוני, כמו בתיאוריית השער של אטסושי סוגיוקה, מייצג טכניקה אופרטיבית בסיסית בתוך MIALR. טכניקה זו מבוססת על המבנה האנטומי של קפסולת Laennec, ובכך מקדמת ומיישמת את MIALR בצורה קפדנית מבחינה מדעית. עם זאת, סיכונים פוטנציאליים כגון דימום, פגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה (IRI) וקרע בגידול עלולים להיווצר במהלך MIALR בפרקטיקה הקלינית, במיוחד כאשר הוא מיושם על גידולים הממוקמים באונה האחורית הימנית של הכבד ליד התפצלות הרגליים הגליסוניות (למעט כולנגיוקרצינומה הילרית). כדי להתמודד עם אתגרים אלה, מחקר זה מציג גישה כירורגית ייחודית, הנקראת דיסקציה חיסורית היקפית של הפדיקל הגליסוניאן (PSDGP), שנועדה להפחית את הסיבוכים הפוטנציאליים הללו. במהלך הליך PSDGP ב- MIALR לגידולי כבד, גישת הצלחת הציסטית משמשת כדי להקל על דיסקציה חוץ-כבדית. בתחילה, תפר שאינו נספג מושחל משער VI לשער IV בהנחיית מלקחיים לא טראומטיים (או מכשירים דומים). לאחר מכן, המלקחיים הלא טראומטיים מועברים שוב דרך שער V כדי להחזיר את התפר הבלתי נספג משער IV. לבסוף, גם שער V וגם שער VI משמשים להשגת ההפרדה של הגבעול האחורי הימני של הגליסוני. שיטה זו עשויה לשפר את שיעורי ההצלחה הניתוחי ולהניב תוצאות אונקולוגיות טובות יותר בשל הקפדה על עקרונות ללא מגע ו-en-bloc של כריתת גידול.

ניתוחי כבד לפרוסקופיים נחקרו ופותחו ללא הרף במשך יותר משלושה עשורים, והתפתחו מכריתות כבד ספורדיות לכריתה אנטומית זעיר פולשנית מדויקת (MIALR). זה הפך לתחום בולט בניתוחי כבד, וזכה לתשומת לב רבה בשנים האחרונות 1,2,3,4,5. טכניקה זו מציעה מספר יתרונות, כולל הדמיה משופרת והגדלה של שדה הניתוח, המאפשרים פעולות כירורגיות מדויקות. הבנה מדויקת ושכלול של גישת הפדיקל הגליסונאית הן מיומנויות בסיסיות ב-MIALR, המבטיחות בטיחות, יעילות ודיוק ^3,4,5. תיאוריית השער של אטסושי סוגיוקה, המבוססת על המבנה האנטומי של קפסולת Laennec, מספקת פתרון מבוסס היטב שזכה להכרה רחבה ^6,7 (איור 1A,B). הוא מתאר גם את ההליך הכירורגי של MIALR, הכולל בידוד וקשירה ראשוניים של הפדיקל הגליסוניאני המתאים לאונה הכבדית, ולאחר מכן כריתת האונה.

בפרקטיקה הקלינית, כריתת כבד קונבנציונלית של אונת הכבד האחורית הימנית מבוצעת בדרך כלל על ידי ניתוח וקשירה של הפדיקל הגליסוניאן האחורי הימני בחריץ של רובייר או על ידי גישה ישירה לשער V ושער VI דרך הפורטה ^7,8. עם זאת, מגבלות ניתוח, רגישות מישוש מופחתת, יכולת שליטה חזותית גלובלית מופחתת ושינויים אנטומיים עלולים לגרום לבלבול תוך ניתוחי באוריינטציה האנטומית של גידולים הממוקמים בסמוך להתפצלות של פדיקל הגליסוניאן בכבד (למעט כולנגיוקרצינומה הילרית). אתגרים אלה עלולים להוביל לנזק לא מכוון לכלי הדם השונים של וריד הפורטל האחורי, דימום לאחר מכן וקרע של קפסולת הגידול 5,9,10,11. יתר על כן, כריתת כבד קונבנציונלית של אונת הכבד האחורית הימנית, או חסימה של הרצועה הכבד-תריסריונית או פדיקול גליסוניאן הימני, נחוצה לעתים קרובות כדי למזער דימום תוך ניתוחי ^2,3. עם זאת, חסימה זו לא רק גורמת לאיסכמיה בצד הנושא את הגידול של הכבד אלא גם משפיעה על הצד הנורמלי, ומחמירה את הפגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה בכבד (IRI)^1,12.

Takasaki et al. תיארו בעבר את הבידוד החוץ-כבדי של פדיקל החתך האחורי בשיטת החיסור ^7,8, בעוד שסוגיוקה וקאטו תיארו טכניקות חיסור לבידוד חוץ-כבדי של פדיקלים סגמנטליים היקפיים¹³. יישומים אלה מתיישבים עם כריתת כבד בהקשר של דיסקציה חיסורית היקפית של הפדיקל הגליסוניאן (PSDGP), כאשר המטרה העיקרית היא להפחית פגיעה בפדיקל או קרע בגידול במהלך בידוד ישיר של הפדיקל. לכן, מחקר זה מציע שימוש בטכנולוגיית PSDGP עבור סוגי גידולים ספציפיים הממוקמים בסמוך להתפצלות של פדיקל הגליסוניאן בכבד (למעט כולנגיוקרצינומה הילרית). המטרה העיקרית היא להפחית את הסיכון לדימום במהלך הפרדת הפדיקל האחורי הימני של הכבד ולמנוע קרע של קפסולת הגידול, ובמקביל להפחית את ה-IRI בכבד השיורי.

1. בחירת המטופל

1. בחר חולים על סמך קריטריוני ההכללה הבאים: גידול באונה האחורית הימנית (גידולים שפירים וממאירים כאחד).
2. אל תכלול חולים על סמך קריטריוני ההדרה הבאים: כולנגיוקרצינומה הילרית וניאופלזמה בכבד ללא גרורות.

2. הליך כירורגי

1. הנח את המטופלים בתנוחת ליטוטומיה לאחר הרדמה תוך ורידית-אינהלציונית, משולבת (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד). הכנס חמישה טרוקרים לבטן העליונה. שמור על לחץ תוך בטני ב-13 מ"מ כספית. הכנס סרט טבורי כדי להקיף את רצועת הכבד בתריסריון ובצע את תמרון הפרינגל לסירוגין בצורה תוך גופית.
   1. הכנס טרוקר 10 מ"מ מעל הטבור ליציאת התצפית.
   2. הכנס טרוקר 12 מ"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid עבור יציאת העוזר.
   3. הכנס טרוקר 5 מ"מ בשליש העליון של הקו המחבר את תהליך ה-xiphoid לטבור.
   4. הכנס טרוקר 12 מ"מ בצומת קו האמצע ושוליים העליונים ליציאת המנתח.
   5. הכנס טרוקר 5 מ"מ בצומת קו בית השחי הקדמי והשוליים העליונים ליציאת המנתח השנייה.
2. חשוף בזהירות את קפסולת ה-Laennec על ידי ניתוח לאורך הצלחת הציסטית דרך פני השטח של הרגלית הגליסונית הימנית. אשר את הפדיקל הגליסוניאן הימני בכבד על ידי זיהוי המשך הרצועה של הכבד בתריסריון. המשיכו בדיסקציה עד שתגיעו למשטחים של פדיקל גליסוניאן ימני אחורי וימני קדמי (איור 1C).

3. ניהול פדיקל

1. החזר את בסיס קטע 4 באמצעות תופס לפרוסקופי ארוך ומעוקל בצד ימין למעלה. משוך את רצועת הכבד לתריסריון לצד שמאל תחתון באמצעות תמרון פרינגל התוך-גופני.
2. חשוף את הצפק הקרביים בבסיס מקטע 4 של הילום הכבד (איור 2A). בעזרת מלקחיים לא טראומטיים ואזמל קולי, נתחו בזהירות את הצפק הוויסרלי בין הקפסולה של לאנק המכסה את קטע 4 לבין המשטח העליון של צלחת ההילר. נתח וקשר ענפים קטנים מהפדיקל הגליסוניאני הימני כדי לספק מספיק מקום לבידוד. הקפידו על חיתוך קפדני של ענפים קטנים כדי למנוע דליפת מרה (איור 2B).
3. נתק את הצד השמאלי של לוחית ההילר מבסיס קטע 4. המשך דיסקציה לצד ימין של לוחית הטבור (איור 2C).
4. לחסום באופן זמני את רצועת הכבד בתריסריון במהלך הירידה של צלחת ההילר כדי למזער דימום ולמנוע זיהום של קפסולות Laennec. זה מבטיח נראות אופטימלית ומקל על ההתערבות הפרוצדורלית שלאחר מכן.
5. הכינו תפר בגודל 15 ס"מ שאינו נספג (3.5 מטרי) או תפר דומה, המסומן כ-'a' ו-'b', כאשר הקצה 'b' מאובטח מראש.
6. השתמש במלקחיים לא טראומטיים כדי להנחות את קצה 'a' של התפר הבלתי נספג (3-0) דרך שער VI לכיוון שער IV, מה שמקל על הגישה לפדיקל הגליסוניאני הימני (איור 3A).
7. השתמש במלקחיים לא טראומטיים כדי לכוון את קצה 'a' של התפר הבלתי נספג משער IV לשער V בצד ימין, וכתוצאה מכך לרכוש את הפדיקל הגליסוניאני הקדמי הימני (איור 3B).
8. משוך בו-זמנית את שני הקצוות ('a' ו-'b') של התפר הבלתי נספג כדי לחשוף את הפדיקל הגליסוניאני האחורי הימני (איור 3C).
9. הפעל מתח על הקצוות 'a' ו-'b' של התפר הבלתי נספג כדי לחסום את הפדיקל הגליסוניאני האחורי הימני (איור 4A). השתמשו בתמרון פרינגל כדי לחסום את הרגליים הגליסוניות הימניות, להפחית את הדימום במהלך כריתת הכבד ולמזער את הפגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה (IRI) (איור 4B).
   הערה: גישה זו מבטיחה תוצאה אופטימלית, ובסופו של דבר משיגה MIALR מדויק של אונת הכבד האחורית הימנית (איור 4C).

4. טיפול וניטור בחולים לאחר הניתוח

1. עקוב אחר המטופל ומתן חמצן בזרימה^{נמוכה ביום הראשון} לאחר הניתוח.
2. התחל את פרוטוקול ההתאוששות המשופרת לאחר הניתוח (ERAS) ביום הראשון שלאחר הניתוח, המאפשר למטופלים להתחיל דיאטות נוזליות ולעסוק בפעילויות ליד המיטה.
3. יש לתת תרופות להגנה על הכבד, אלבומין, תרופות אנטי דלקתיות, משככי כאבים וספירונולקטון במינון נמוך לטיפול משתן.
4. מעקב אחר תפקודי הכבד (אלנין אמינוטרנספראז [ALT], אספרטט אמינוטרנספראז [AST], בילירובין כולל [TBIL], בילירובין ישיר [DBIL]) ותפקוד קרישה (זמן פרותרומבין [PT], זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל [APTT], זמן תרומבין [TT], פיברינוגן [FIB]) בימים^ה-1,^{ה-3 וה-5} לאחר הניתוח.

הניתוח הושלם תוך 176 דקות, עם דימום תוך ניתוחי מינימלי של 50 מ"ל וללא צורך בעירוי דם. הרגלית הגליסונית הימנית נחסמה פעמיים, כאשר החסימה הראשונה נמשכה 15 דקות והשנייה נמשכה 20 דקות. הרצועה של הכבד לא הייתה חסומה במהלך ההליך, ואספקת דם נאותה לכבד השמאלי נשמרה תוך שמירה על וריד הכ?...

שיטת החיתוך החוץ-גופית של הפדיקלים הגליסוניים היא בטוחה, יעילה ויעילה, מה שהופך אותה לטכניקה בסיסית עבור MIALR 2,3,7,13. הפדיקלים הגליסוניים וענפיהם מספקים אספקת דם לאונות הכבד ומקלים על יציאת המרה. דיסקצי?...

למחברים אין ניגודי אינטרסים או קשרים פיננסיים לחשוף.

המחקר נתמך כספית על ידי איגוד המחקר לחדשנות במדע וטכנולוגיה רפואית של סצ'ואן (קוד פרויקט: YCH-KY-YCZD2024-075)