צביעה ירוקה אינדוציאנין טרנס-עורקית לכריתת כבד אנטומית מדויקת של מקטעי כבד VII ו-VIII

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית זכתה להכרה עולמית בניתוחי כבד. עם זאת, תיחום גבולות הגידול במקטעי הכבד VII ו-VIII מציב אתגרים טכניים מובהקים. פרוטוקול זה משתמש בצביעה טרנס-עורקית אינדוציאנין ירוק (ICG) כדי לזהות במדויק תת-מקטעי כבד, מה שמקל על כריתה מלאה של הגידול תוך שמירה על נפח כבד תפקודי.

כריתת כבד אנטומית לקרצינומה הפטו-תאית הניתנת לכריתה, מבוצעת בדיוק באמצעות מערכת גליסונאן, הדמיית אולטרסאונד וצביעה פלואורסצנטית בצבע ירוק אינדוציאנין (ICG) כדי להגדיר מקטעי כבד, לשפר את הרדיקליות הכירורגית ולשמור על נפח הכבד. עם זאת, הידוק לפרוסקופי וצביעה מונחית אולטרסאונד של ICG לגידולים עמוקים במקטעי כבד VII ו-VIII מהווים אתגרים בשל עומק צינורות הגליסונס ומגבלות טכניות אחרות. מחקר זה נועד להתגבר על מכשולים אלה על ידי בחינת פרוטוקול המשתמש בצביעה טרנס-עורקית ICG, טכניקה המותאמת במיוחד לכריתת כבד אנטומית מורכבת של מקטעי כבד VII ו-VIII. בשיטה זו, מתערב ניגש לעורק הירך הימני והתקדם לגזע הצליאק לארטריוגרפיה, ולאחר מכן מיקום אסטרטגי של מיקרוקטטר לתוך כלי אספקת הדם של הגידול כדי להקל על כריתה כירורגית. במהלך הניתוח הוזרק ICG דרך המיקרו-קטטר כדי לסמן באופן פלואורסצנטי את מקטע הכבד של הגידול, מה שאפשר כריתה אנטומית מדויקת בהנחיית פלואורסצנטיות. גישה זו של צביעת ICG טרנס-עורקי מאפשרת זיהוי מדויק של תת-מקטעי גידול, מאפשרת כריתה מלאה ומייעלת את שימור תפקודי הכבד, ובסופו של דבר משפרת את התוצאות האונקולוגיות מבלי להגדיל את שיעורי הסיבוכים הכירורגיים.

קרצינומה הפטו-תאית (HCC) היא הגידול הממאיר השכיח ביותר במערכת העיכול, ומדורג במקום הרביעי בשכיחות בסין והראשון בעולם. HCC מהווה כ-50% מהמקרים החדשים ומקרי המוות השנתיים ברחבי העולם¹. כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית היא אחד הטיפולים הרדיקליים העיקריים לחולים עם HCC ^2,3 בשלב מוקדם. על פי המערכת הגליסונית, הארכיטקטורה המורכבת של הכבד מאפשרת חלוקה מדויקת לשמונה מקטעים נפרדים, שלכל אחד מהם אספקת דם, צינור מרה וניקוז כלי דם משלו. סגמנטציה אנטומית זו מבוססת על קפסולת גליסון, העוטפת כל מקטע ומספקת בסיס מבני לחלוקות התפקודיות והכירורגיות של הכבד⁴. למרות שניתן לקבוע את היקף הכריתה על סמך האזורים האיסכמיים של פני הכבד, המישורים האנטומיים הבין-סגמנטליים מסתמכים יותר על כיוון וריד הכבד או על ההערכה החזותית הסובייקטיבית של המפעיל⁵.

ההתקדמות הטכנולוגית אפשרה למנתחי כבד לבצע כריתת כבד אנטומית באמצעות הנחיית אולטרסאונד וצביעה פלואורסצנטית בירוק אינדוציאנין (ICG) כדי לזהות מקטעי כבד ספציפיים, מה שמוביל לתוצאות רדיקליות משופרות ולהגדלת נפח הכבד^{השיורי 6,7}. צביעת ICG מספקת תיחום ברור של המישור לכריתה עמוקה של הכבד ומסווגת לצביעה חיובית ושלילית⁸. עם זאת, עבור גידולים הממוקמים במקטעים VII ו-VIII, צינורות הגליסוניה חודרים עמוק לתוך פרנכימת הכבד, מה שהופך את ההידוק הלפרוסקופי והצביעה השלילית שלאחר מכן למאתגרים⁹.

מעבר לשיטת הצביעה השלילית הקונבנציונלית, ניתן לבצע צביעה חיובית על ידי הזרקת ICG ישירות לווריד הפורטלי של מקטע המטרה בהנחיית אולטרסאונד, תוך התוויה מדויקת של גבולות מקטע הכבד. עם זאת, טכניקה זו מציבה אתגרים בשל המגבלות הטכניות של הנחיית אולטרסאונד וריאציות בדפוסי הסתעפות ורידים פורטליים^10,11. בנוסף, גישה מדויקת לענפי ורידים פורטליים ספציפיים לצביעה חיובית ממוקדת היא לרוב מורכבת. השונות באנטומיה של וריד הפורטל מציגה אי ודאות שעלולה להשפיע על דיוק הפרוצדורה, אפילו עבור מנתחים מנוסים. בהתחשב באתגרים אלה, פיתוח טכניקות חדשות לשיפור הדיוק של זיהוי מקטע הכבד הפך לקריטי בניתוחי כבד. יש צורך בדחיפות בפיתוחים המאפשרים ניווט יעיל בנוף כלי הדם המורכב של הכבד כדי להבטיח תוצאות צביעה חיוביות מדויקות.

ארטריוגרפיה של הכבד היא טכניקת אבחון חדשנית הכוללת צנתור זעיר פולשני של עורק הכבד בשילוב עם הזרקה אסטרטגית של חומר ניגוד. שיטת הדמיה זו מספקת תצוגה ברורה של רשת כלי הדם המורכבת של הכבד, שלב מכריע בהדמיה ומיפוי אספקת הדם של קרצינומה של הכבד (HCC)¹². יתר על כן, עורק הכבד מספק עד 90% מהדם ל-HCC. כתוצאה מכך, ארטריוגרפיה של הכבד היא כלי חיוני לזיהוי מדויק של גידול ולגיבוש תוכניות טיפול ממוקדות, כולל כימואמבוליזציה טרנס-עורקית מדויקת וכימותרפיה בעירוי עורקי הכבד^13,14.

מחקר זה חקר פרוטוקול המשתמש בצביעה טרנס-עורקית של אינדוציאנין ירוק (ICG), טכניקה המותאמת במיוחד לכריתת כבד אנטומית מורכבת של מקטעי כבד VII ו-VIII. שיטה זו מאפשרת הזרקה מדויקת של ICG לתוך כלי הדם הממוקדים של הכבד, ומאפשרת הדמיה חיה של המקטעים האנטומיים של הכבד, זיהוי מדויק של עוקץ הכבד המטרה ותיחום ברור של מישור הכריתה של הכבד. הצביעה הקרינה הסלקטיבית של ICG של כלי דם ספציפיים המספקים את המקטעים הפגועים מסמנת את המבנה המורכב של הכבד, ומספקת למנתחים מפה בזמן אמת בחדות גבוהה של מקטעי הכבד. רמת דיוק זו לא רק מבטיחה כריתה מלאה של הגידול אלא גם מייעלת את שימור תפקוד הכבד הנותר, ובסופו של דבר משפרת את איכות החיים לאחר הניתוח. התקדמות זו משפרת משמעותית את התוצאות האונקולוגיות על ידי השגת איזון בין הסרה יעילה של הגידול לשמירה על תפקודי הכבד. יתר על כן, טכניקה זו אינה מציגה סיכונים או סיבוכים כירורגיים נוספים. לבסוף, שילוב פרוטוקול זה בארטריוגרפיה של הכבד מייצג התפתחות בסטנדרטים הכירורגיים עבור HCC, ומבטיח שהחולים המושפעים יקבלו את הטיפול הבטוח, היעיל והחדשני ביותר.

פרוטוקול מחקר זה דבק בקווים המנחים האתיים שנקבעו על ידי הוועדה הרלוונטית לניסויים בבני אדם ותאם את הסטנדרטים המוסדיים והלאומיים, כמו גם את העקרונות שהותוו בהצהרת הלסינקי משנת 1964 והתיקונים שבאו לאחר מכן. אישור אתי למחקר זה ניתן על ידי מועצת הביקורת המוסדית של ועדת האתיקה של בית החולים העממי של מחוז גואנגדונג. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל שנכלל במחקר זה, שנתן הסכמה בכתב לפרסום מידע אנונימי. האינדיקציות והתוויות נגד להתערבויות סינכרוניות מתיישרות באופן כללי עם אלו של ניתוח קרצינומה רדיקלית לפרוסקופית של הכבד אך כוללות שיקולים ספציפיים. קריטריוני ההכללה כללו כריתת פרשת מים של תת-מקטעי כבד, כגון S4A, S8V ו-S8D, במיוחד כאשר היה קשה לנקב את וריד הפורטל הסגמנטלי; אספקת כלי דם מוגדרת בבירור; וקשריות גידול מרובות המוגבלות לאותו מקטע כבד או אונה. קריטריוני ההחרגה כללו מצבים וסקולריים מורכבים, כגון פיסטולה עורקית, וריאנטים וסקולריים או חסימת כלי דם, כמו גם אלרגיה ידועה לחומר ניגוד. פרטי הריאגנטים והציוד המשמשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. עקר את מכשירי הניתוח וודא את הפונקציונליות של הציוד לפני הניתוח.
2. נקו את עור הבטן והקפידו לא לשתות במשך 6 שעות לפני הניתוח.

2. הליך אמבוליזציה של עורק הכבד דרך צנתר

1. עקר את הירך הימנית וסדר את יריעות הניתוח.
2. להרדים את המטופל עם 2% לידוקאין ולבצע ניקור עורקים באתר נחות בכ-1.5 ס"מ מהרצועה המפשעתית הימנית.
3. דמיין את אספקת הדם של הגידול. לזהות את אספקת הדם של הגידול שמקורה בענפים של עורק הכבד הימני בתוך מקטעים VII ו-VIII (A7 ו-A8, בהתאמה)¹⁵.
4. להזריק ICG (דילול של 1:500, 3 מ"ל) לתוך A7 (כאשר הגידול ממוקם בעיקר במקטע VII), להעביר את סליל האמבוליזציה ל-A7 באמצעות מיקרו-צנתר, ולשחרר את סליל האמבוליזציה כדי לחסום את זרימת הדם ל-A7¹⁶.
5. הנח מיקרו-קטטר לתוך A8 להזרקת ICG תוך ניתוחית.
6. לחץ על אתר הניקוב שנוצר בשלב 2.2 והמשך מיד לשלב כריתת הכבד האנטומית הלפרוסקופית.

3. כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית של מקטעי כבד VII/VIII

1. הידבקויות נפרדות בין חלל הבטן לכבד הימני באמצעות אזמל אולטרסאונד.
2. דמיין צביעה פלואורסצנטית בקצה הגידול במקטע S7 לאחר מעבר מלפרוסקופיה רגילה למצב פלואורסצנטי ICG.
3. שחרר את הרצועה ההיקפית והפרד את הידבקות הגידול מהסרעפת.
4. בצע צביעה תוך ניתוחית של ICG (דילול של 1:500, 3 מ"ל) של A8 באמצעות מיקרו-קטטר הממוקם מראש ב-A8.
5. אשר מחדש את גבולות הגידול (הממוקמים במקטעים S7 ו- S8, כ -8 ס"מ × 7 ס"מ) באמצעות אולטרסאונד.
6. צור קו חתוך מראש לאורך גבול הקרינה.
   הערה: מכיוון שהגידול הוא כ-8 ס"מ ×-7 ס"מ, הקו שנחתך מראש צריך להיות מעט גדול יותר משולי הגידול כדי להבטיח כריתה מלאה תוך שמירה על בטיחות אונקולוגית.
7. חותכים את פרנכימת הכבד באמצעות אזמל קולי.
   הערה: מכיוון שהגידול הוא כ-8 ס"מ ×-7 ס"מ, חתך פרנכימת הכבד צריך להימשך לפחות 1 ס"מ מעבר לגבול הקרינה כדי להבטיח שוליים בטוחים.
8. מהדקים את הכלים הבין-סגמנטליים בין הקטעים S6 ו-S7, ואחריהם חתך.
9. חשוף את הקצה הסופי של וריד הכבד הימני, מהדק ורוחב.
10. חשוף את הפדיקל של גליסון באמצעות הגישה החוץ-פאסיאלית¹⁷.
11. מהדקים ורוחבים את הוורידים הקצרים בכבד.
12. לחשוף כראוי את הרגליים של גליסון בקטעים 7 ו-8 (G7, G8).
13. חצו את פדיקל הגליסון של קטע 7 באמצעות אוטם חיתוך.
14. לחשוף כראוי את פדיקל הגליסון של קטע 8 (G8).
15. העבירו תפר בגודל 4-0 והשתמשו בחוסם חיתוך כדי לחצות את פדיקול הגליסון של קטע 8 (G8).
16. לחשוף את מקור וריד הכבד הימני.
17. לחצות את מקור וריד הכבד הימני באמצעות אוטם חותך.
18. חלץ את הגידול דרך חתך תת-קסיפואיד זעיר פולשני.

4. טיפול וניטור לאחר הניתוח

1. להעביר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ (ICU) או ליחידה עם תלות גבוהה לניטור צמוד של סימנים חיוניים, כולל לחץ דם, דופק, ריווי חמצן ותפוקת שתן.
2. נהל טיפול בכאב לאחר הניתוח באמצעות משככי כאבים הנשלטים על ידי המטופל (PCA) או משככי כאבים תוך ורידיים בהתאם לפרוטוקולים המוסדיים.
3. מעקב אחר סימני דימום או דימום על ידי הערכת תפוקת הניקוז ממקום הניתוח ובדיקת רמות ההמוגלובין במרווחי זמן קבועים.
4. יש להחזיר בהדרגה את הצריכה הפומית, החל מנוזלים צלולים ולהתקדם לתזונה רגילה לפי הסבילות, תוך מעקב אחר סימני בחילה, הקאות או אי נוחות במערכת העיכול.
5. קבעו ביקורי מעקב קבועים כדי לעקוב אחר התחדשות הכבד, הישנות הגידול (אם רלוונטי) והתאוששות כללית באמצעות הדמיה ובדיקות דם.
   הערה: במחקר זה, המעקב נערך בחודש הראשון לאחר הניתוח, ואחריו כל 3 חודשים במשך שנתיים לאחר הניתוח.

שחזור כבד תלת מימדי (תלת מימד) טרום ניתוחי וארטריוגרפיה של הכבד של המטופל גילו שהגידול היה בעיקר כלי דם על ידי ענפים A7 ו-A8 של עורק הכבד (איור 1). סליל אמבוליזציה שימש לחסימת ענף A7, ומיקרו-קטטר הוצב בענף A8 להזרקה תוך ניתוחית של אינדוציאנין ירוק (ICG) (...

האזורים האחוריים העליונים של הכבד, במיוחד מקטעים VII ו-VIII, מהווים אתגרים משמעותיים בתיחום אנטומי. כתוצאה מכך, זיהוי מדויק וכריתת מקטעים אלה הם היבטים מורכבים אך קריטיים של ניתוחי כבד^18,19. גישת הצביעה הטרנס-עורקית של אינדוציאנין ירוק (ICG) במהל?...

המחברים מצהירים שאין ניגודי אינטרסים.

מחקר זה נתמך על ידי פרויקט תוכנית המדע והטכנולוגיה של גואנגג'ואו (202201010944) ופרויקט ההפעלה של בית החולים העממי של מחוז גואנגדונג (8220160353).