Este es el único modelo animal disponible para estudiar los mecanismos responsables de la isquemia de la mano relacionada con el acceso a diálisis. El modelo proporciona una plataforma robusta para examinar la compleja interacción entre la uremia y las perturbaciones neuromusculares que resultan de los cambios hemodinámicos resultantes de la cirugía de fístula venosa arterial. La disfunción de la mano relacionada con el acceso afecta hasta al 60% de los pacientes en hemodiálisis y puede afectar gravemente la calidad de vida del paciente.
Este modelo nos ayuda a comprender la discapacidad y probar terapias novedosas. Demostrando el procedimiento estará el Dr. Raymond Kim, un investigador postdoctoral de nuestro laboratorio. Para comenzar, coloque el ratón anestesiado en posición supina en una mesa de cirugía cubierta por una cortina estéril y aplique el lubricante ocular para proteger los ojos de la sequedad durante la cirugía.
Usando un recortador de plumas, afeite el vello abdominal para la operación y el vello de las piernas para las mediciones de perfusión postoperatorias, luego limpie el cabello del campo quirúrgico. A continuación, fije las extremidades superiores e inferiores con bandas elásticas y tachuelas. Verifique la profundidad de la anestesia monitoreando el reflejo de pellizco del dedo del pie y titule la anestesia según sea necesario.
Realice la evaluación del patrón respiratorio cada tres a cinco minutos durante todo el procedimiento quirúrgico para calibrar el nivel de anestesia. Haga una laparotomía de la línea media desde el borde inferior del margen esternal hasta la sínfisis del pubis y disecte la almohadilla de grasa del pubis para obtener un campo operatorio más amplio. Abra la celiotomía para acceder al contenido peritoneal y cubra los intestinos con una esponja no tejida empapada en solución salina.
A continuación, diseccione cuidadosamente la fascia perivascular y el tejido adiposo desde aproximadamente un centímetro proximal hasta la bifurcación aórtica, extendiéndose hasta el nivel de la bifurcación ilíaca izquierda utilizando pinzas Dumont rectas y pequeños hisopos de algodón de punta afilada dura de doble extremo. Luego pase la punta de los fórceps en ángulo debajo del haz vascular ilíaco común izquierdo y extienda suavemente varias veces para movilizar los vasos de la musculatura retroperitoneal subyacente. Coloque dos suturas de seda 4-0 alrededor del haz venoso aislado de la arterio ilíaca común izquierda y utilícelas como ligaduras al haz vascular.
Luego crea un solo nudo con cada corbata de seda 4-0 y aplícalos secuencialmente, proximalmente y luego distalmente. A continuación, utilizando las cuerdas de sutura de seda 4-0 como asas, gire el haz vascular venoso arterial ilíaco izquierdo en el sentido de las agujas del reloj y ajuste la posición para ubicar temporalmente la vena anterior a la arteria. Haga una venotomía longitudinal de aproximadamente un milímetro con una tijera de resorte Vannas rectas y elimine suavemente la sangre residual de la luz venosa con solución salina al 0,9%.
Luego, coloque una sutura de nylon 10-0 implicadora a través de la pared posterior de la vena. Después, agarre los extremos de sutura implicados y colóquelos bajo una tensión suave para desplazar la pared anterior de la pared posterior de la arteria ilíaca. A continuación, haga una incisión elíptica de un tamaño de aproximadamente 1.0 por 0.3 milímetros utilizando tijeras curvas de resorte Vannas, eliminando las paredes adherentes tanto de la arteria ilíaca como de la vena.
Elimine suavemente la sangre residual de la luz arterial expuesta con solución salina al 0,9% y solución salina heparinizada. Después de la creación de la fístula venosa arterial, reparar la venotomía inicial de la pared anterior utilizando de dos a tres suturas de nylon 10-0 de manera interrumpida. Luego, restaure el haz vascular a su orientación anatómica original y coloque un pequeño trozo de esponja de gelatina absorbible empapada en solución salina adyacente a la venotomía reparada para facilitar la hemostasia.
Luego, afloje las ligaduras de pinza cruzada de un solo nudo 4-0 secuencialmente de distal a proximal, mientras monitorea de cerca el sitio de la venotomía para detectar sangrado excesivo. Frote suavemente el haz vascular con pequeños hisopos de algodón de punta dura y puntiaguda de doble extremo que facilitan aún más la restauración del flujo sanguíneo. A continuación, confirme el éxito técnico de la operación utilizando la visualización de sangre oxigenada de color rojo brillante pulsátil que ingresa a la vena ilíaca y se mezcla con sangre venosa oscura que regresa de la extremidad posterior.
Inyecte solución salina heparinizada en la vena cava inferior para la anticoagulación sistémica para mejorar los resultados de permeabilidad de la fístula venosa arterial, y vuelva a inspeccionar el sitio quirúrgico para detectar hemostasia después de la inyección de solución salina heparinizada. Si no hay problemas de sangrado, cierre la fascia de la línea media y luego la incisión de la piel con suturas absorbibles 5-0 PGA en forma de correr. Se utilizó ecografía Doppler para validar la permeabilidad de la fístula venosa arterial.
El Doppler color reveló un flujo turbulento en el sitio de la fístula, y el ensanchamiento espectral pulsátil se visualizó en la evaluación Doppler de onda de pulso. Si la fístula es permeable, la aorta tiene una velocidad sistólica máxima elevada y diastólica final, mientras que la vena cava inferior desarrolla pulsatilidad con velocidad máxima elevada. La dilatación de los vasos tanto en la aorta como en la vena cava inferior es evidente con mediciones seriadas pre y postoperatorias.
Las mediciones de ultrasonido Doppler de onda B y de onda de pulso después de la cirugía revelaron dilatación de los vasos de entrada y salida y aumentos en la velocidad sistólica máxima en comparación con los animales simulados. La evaluación Doppler láser de las extremidades posteriores mostró que los déficits de perfusión POD izquierda eran aproximadamente el 20% de la extremidad contralateral después de la cirugía, con una recuperación gradual con el tiempo. El déficit de perfusión del músculo tibial anterior fue de aproximadamente el 60% después de la cirugía, con una recuperación similar.
La función neuromotora de las extremidades posteriores se cuantificó mediante pruebas de fuerza de agarre y análisis del patrón de marcha en cinta rodante, que se realizaron secuencialmente durante todo el período de recuperación. La fuerza de agarre unilateral esperada es de aproximadamente el 50% de la extremidad contralateral en el cuarto día postoperatorio con recuperación gradual. Cada paso de microcirugía debe realizarse con especial cuidado para evitar posibles traumatismos nerviosos o vasculares que pueden causar cambios sustanciales tanto en la hemodinámica como en la patología de las extremidades.
Después de la caracterización del modelo, se pudieron explorar una multitud de estudios que examinan los impulsores biológicos de la disfunción neuromuscular resultante de la colocación de la fístula arteriovenosa.
