Nasolacrimale Lavage zur Behandlung des Syndroms der toxischen Suppe der Augenoberfläche

OSTSS führt zu gebündelten Entzündungsmediatoren im Tränenfilm, die Symptome wie Epiphora und Beschwerden verursachen. Hier stellen wir einen Fall vor, in dem eine therapeutische Nasolakrimalspülung alle 2 Monate Epiphora und Juckreiz beseitigte, was auf ihre Wirksamkeit als therapeutische Intervention bei OSTSS hindeutet. Darüber hinaus berichten wir über subjektive Verbesserungen der Symptome bei 3 weiteren Patienten.

Das okuläre oberflächentoxische Suppensyndrom (OSTSS) ist gekennzeichnet durch einen unzureichenden Tränenabfluss durch das Tränenkanalsystem, was zu einer Ansammlung von Entzündungsmediatoren im Tränenfilm führt. Dieser Zustand kann zu einer toxischen Keratokonjunktivitis mit Symptomen wie Bindehauthyperämie, Juckreiz, Unwohlsein und Epiphora führen. Dilatation und Irrigation sind gängige diagnostische Verfahren sowohl in der Optometrie als auch in der Augenheilkunde, die zur Beurteilung einer Obstruktion des Ductus nasolacrimalis bei Epiphora eingesetzt werden. Diese Technik beinhaltet die Injektion von Kochsalzlösung in das Tränengangssystem durch die Puncta, gefolgt von der Beurteilung des Refluxes, der auf eine Obstruktion hinweist. Obwohl es als diagnostisch gedacht war, berichten viele Patienten von signifikanten Verbesserungen der Epiphora und des Augenkomforts nach dem Eingriff. In dieser Arbeit stellen wir eine Fallstudie vor, in der ein Patient nach einer alle 2 Monate durchgeführten therapeutischen Nasolakrimalspülung eine vollständige Auflösung der Epiphora und des Juckreizes erreichte. Subjektive Verbesserungen der Symptome bei 3 weiteren Patienten werden ebenfalls berichtet. Wir schlagen die Nasolakrimale Spülung nicht nur als diagnostisches Instrument, sondern auch als wirksame therapeutische Intervention zur Behandlung von OSTSS vor.

Der Tränenfluss ist essentiell für die Homöostase der Augenoberfläche, die durch Wechselwirkungen zwischen dem sekretorischen und dem neurovaskulären System aufrechterhalten wird, wobei die Meibom-Drüsen, die Tränendrüse, die Becherzellen, die Bindehaut und ihre vaskulären und neuronalen Netzwerke zusammenarbeiten, um einen stabilen Tränenfilm aufrechtzuerhalten ^1,2. Dieses Gleichgewicht beruht auf dem dynamischen Zusammenspiel zwischen Tränenproduktion und Drainage, das sich direkt auf die Gesamttränenumsatzrate (TTR)³ auswirkt. Eine reduzierte TTR kann die Symptome des trockenen Auges verschlimmern, indem sie zur Ansammlung von Entzündungsmediatoren auf der Augenoberfläche führt, was zu dem führt, was wir als Ocular Surface Toxic Soup Syndrome (OSTSS) bezeichnen. Es wird vermutet, dass eine reduzierte TTR zum trockenen Auge beiträgt, da symptomatische Patienten im Vergleich zu asymptomatischen Kontrollen in der Regel niedrigere Tränenumsatzraten aufweisen⁴. Die Tränenproduktion und die Umsatzraten beeinflussen wahrscheinlich das Zytokinmilieu der Augenoberfläche, sowohl durch die Abgabe von Zytokinen durch die Tränenflüssigkeit als auch durch die Entfernung der auf der Augenoberfläche angesammelten Zytokine⁵. Die Dysfunktion des Nasolacrimalsystems, die den Tränenabfluss und die Absorption von Tränenflüssigkeitsbestandteilen beeinträchtigt, kann zur Entwicklung von OSTSS beitragen, indem sie es ermöglicht, dass sich Entzündungsmediatoren auf der Augenoberfläche ansammeln, was möglicherweise abnormale Immunreaktionen auslöst und die Pathologie des trockenen Auges verschlimmert ^6,7.

Punktuelle Pfropfen sind seit langem ein Eckpfeiler bei der Behandlung von Erkrankungen des trockenen Auges, die mit einem Mangel an Kammerwasser einhergehen, indem sie den Tränenabfluss blockieren, um die Tränenretention auf der Augenoberfläche zu verbessern ^8,9. Die Wirksamkeit der punktuellen Okklusion wurde jedoch in letzter Zeit in Frage gestellt¹⁰. Die tränenspülende Spülung oder nasolakrimale Spülung hingegen bietet eine mögliche alternative Behandlung zur Linderung der Symptome des trockenen Auges bei Verdacht auf OSTSS. In diesem Bericht stellen wir einen Fall vor, in dem die Nasolacrimalspülung eine signifikante Linderung für einen Patienten mit gemischten Ätiologien verschaffte, was ihre Vielseitigkeit als Behandlungsoption demonstriert.

Die Einwilligung zur nasolakrimalen Spülung ist ähnlich wie die Einwilligung zur Sonde und Spülung, mit dem Hauptunterschied, dass die nasolakrimale Spülung eine off-label, therapeutische Behandlung für Keratokonjunktivitis sicca und allergische Konjunktivitis ist, während Sonde und Spülung als diagnostisches Verfahren zur Bestimmung der Ursache der Epiphora angesehen werden. Die Patienten müssen über den Off-Label-Charakter dieser Behandlung informiert werden.

Das Ziel der Tränenspülung ist es, den Tränenabfluss durch das Tränensystem zu verbessern, um den Tränenumsatz zu fördern und den Tränensack zu reinigen. Es gibt keine direkten Alternativen, die das gleiche Ziel erreichen.

Die Nasolacrimalspülung birgt ein minimales Risiko. Bei korrekter Durchführung und ohne Obstruktion des Ductus nasolacrimalis kommt es bei den Patienten zu einer Kochsalzdrainage entweder in den hinteren Rachenraum (mit nach hinten geneigtem Kopf) oder in die Nase (mit nach vorne geneigtem Kopf). Leichte Reizungen können im Bereich der Punktukta oder an der punktuellen Öffnung auftreten. Zusätzlich besteht ein geringes Risiko eines unbeabsichtigten Kontakts mit dem Augenlid oder der Kugel durch die stumpfe Kanüle.

Im Rahmen der Epiphora und klinisch angemessen ist die Nasolacrimalspülung ein Verfahren, das im Allgemeinen von der Versicherung unter der Beschreibung der Sonde und Spülung übernommen wird.

Eine 73-jährige schwarze Frau klagte über intermittierenden, aber starken Juckreiz medial und leichten Körnungen in beiden Augen. Die Augenmedikation des Patienten umfasste Cyclosporin 0,05%, zweimal täglich in beiden Augen; konservierungsmittelfreie künstliche Tränen nach Bedarf in beiden Augen; Alcaftadin 0,25%, einmal täglich in beide Augen; und Lidtücher einmal täglich. Zuvor hatte sie 10 Tage lang viermal täglich Tobramycin 0,3 % und Dexamethason 0,1 % eingenommen, was zu einer wirksamen Linderung der Symptome führte, aber ihre Symptome traten nach Absetzen wieder auf. Ihre Krankengeschichte war bemerkenswert für eine beidseitige Keratokonjunktivitis, eine beidseitige Meibom-Drüsenfunktionsstörung und eine Plattenepithelblepharitis der oberen und unteren Augenlider in beiden Augen. Die opularchirurgische Anamnese umfasste eine Barriere-Laser-Retinopexie im rechten Auge bei einem Netzhautriss, die 7 Monate zuvor durchgeführt worden war. Zu den systemischen Medikamenten gehörten Atorvastatin gegen Hyperlipidämie und eine tägliche Inhalation von Fluticasonfuroat 200 μg/Umeclidinium 62,5 μg/Vilanterol 25 μg bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).

Bei der Untersuchung der Augenoberfläche gab es Spuren einer unteren Hornhautverfärbung in beiden Augen, 1+ bulbäre Bindehautinjektion in beiden Augen, 1+ papilläre Reaktion der Lidbindehaut in beiden unteren Augenlidern, eine leichte Konjunktiva, 1+ Blepharitis beider Oberlider und 3+ eine Dysfunktion der Meibom-Drüsen mit verdickten Sekreten. Bei beiden Augen wurde auch eine leichte Erschlaffung der Unterlider festgestellt. Schimers I-Score betrug 17 mm im rechten Auge und 14 mm im linken Auge.

Die Patientin berichtete über einen Juckreiz im inneren Canthus beider Augen, wo Tränen von der Augenoberfläche durch die Puncta in das Tränengangssystem abfließen. Zusätzlich wurde eine Bindehautinjektion an der nasalen Seite der bulbären Bindehaut durchgeführt, wo sich die Tränen ansammeln, bevor sie von der Augenoberfläche abfließen. Diese Befunde stehen im Einklang mit dem ocular surface tear dysfunction syndrome (OSTSS), das mit der Ansammlung von Allergenpartikeln und Entzündungsmediatoren einhergeht. Vor diesem Hintergrund wurde eine nasolakrimale Lavage an den unteren Punktzahlen beider Augen als off-label-therapeutische Intervention durchgeführt, um einen ordnungsgemäßen Tränenabfluss zu erleichtern und die Bildung von Allergenen und Entzündungsmediatoren im inneren Canthus zu reduzieren.

Die Studie wurde vom Colorado Multiple Institutional Review Board genehmigt, und alle Forschungsarbeiten entsprachen den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki.

1. Vorbereitung des Sterilfeldes

1. Besorgen Sie sich die notwendigen Instrumente und Materialien: Topisches Anästhetikum (z. B. Proparacain), punktuellen Dilatator, Tränenkanüle (25 G x 1/2 Zoll) und eine mit Kochsalzlösung gefüllte 3-ml-Spritze.
2. Bereiten Sie ein steriles Feld vor, um eine saubere Verfahrensumgebung zu gewährleisten.
3. Überprüfen Sie die Einverständniserklärung vor dem Eingriff gründlich und lassen Sie sie vom Patienten unterschreiben. Erklären Sie dem Patienten, dass die Nasolacrimalspülung ein Off-Label-therapeutisches Verfahren ist, es sei denn, er qualifiziert sich für eine On-Label-Sonde und ein Spülverfahren.

2. Anweisungen für den Patienten

1. Überblick über die Vorgehensweise
   1. Erklären Sie, dass die bilaterale Nasolakrimalspülung in der Regel etwa 5 Minuten dauert.
   2. Informieren Sie den Patienten, dass er während des Eingriffs leichte Beschwerden, Reizungen, Stechen oder Tränen verspüren kann. Es kann ein gewisser Druck geben, aber es sollte keine offensichtlichen Schmerzen geben.
2. Positionierung
   1. Lassen Sie den Patienten sich zurücklehnen und entspannen. Stellen Sie sicher, dass der Hinterkopf von der Kopfstütze gestützt wird.
   2. Weisen Sie den Patienten an, nach oben zu schauen, was hilft, die Kochsalzlösung in den Rachen zu leiten, wenn der Kanal offen ist.
3. Während des Eingriffs
   1. Weisen Sie den Patienten an, so ruhig und gelassen wie möglich zu bleiben. Beschränken Sie das Reden, außer Unbehagen auszudrücken. Dies minimiert Ablenkungen und sorgt für einen reibungslosen Ablauf.
   2. Raten Sie dem Patienten, normal zu atmen und den Atem nicht anzuhalten. Dies reduziert Verspannungen und hilft dem Patienten, entspannt zu bleiben.
   3. Sagen Sie dem Patienten, dass er das Blinzeln minimieren soll. Wenn sie die Augen nicht offen halten können, legen Sie das untere Augenlid vorsichtig um, um das untere Punctum freizulegen.
   4. Stellen Sie sicher, dass der Kopf des Patienten richtig positioniert ist, wobei die Augen nach oben und zur Decke gerichtet sind, während das untere Punctum sondiert wird.
4. Nach dem Eingriff
   1. Die Patienten können leichte Beschwerden, Stechen oder Tränen um den inneren Augenwinkel verspüren. Diese Empfindungen sind normal und sollten in Kürze abklingen.
   2. Nach dem Eingriff ist etwas Schleim oder Ausfluss aus dem Auge zu erwarten. Weisen Sie den Patienten an, den Ausfluss vorsichtig mit einem sauberen Tuch abzuwischen.
   3. Raten Sie den Patienten, sich nicht die Augen zu reiben, da dies zu Reizungen oder Verletzungen führen kann.
   4. Wenn der Patient Beschwerden oder leichte Schwellungen verspürt, empfiehlt sich, eine kalte Kompresse für 10-15 Minuten zu verwenden. Schlagen Sie konservierungsmittelfreie künstliche Tränen vor, um Reizungen zu lindern.
   5. Weisen Sie den Patienten an, in die Klinik zurückzukehren oder sich an den durchführenden Optometristen oder Augenarzt zu wenden, wenn er anhaltenden Ausfluss, erhöhte Rötung, Schwellungen, Schmerzen oder Veränderungen des Sehvermögens verspürt.

3. Vorgehensweise

1. Handhygiene und Gerätecheck
   1. Waschen Sie sich gründlich die Hände und ziehen Sie saubere Handschuhe an.
   2. Stellen Sie sicher, dass alle erforderlichen Instrumente im sterilen Bereich verfügbar sind (wie in Abschnitt 1.1 aufgeführt).
   3. Befestigen Sie die mit Kochsalzlösung gefüllte 3-ml-Spritze an der Tränenkanüle.
2. Anästhesie
   1. Geben Sie einen Tropfen eines topischen Anästhetikums (z. B. Proparacain) in das/die beabsichtigte(n) Auge(n).
   2. Warten Sie 30-60 s, bis das Anästhetikum einwirken kann. Überwachen Sie den Patientenkomfort.
3. Punktuelle Dilatation (falls erforderlich)
   1. Wenn das Punctum zu klein ist, um mit der Kanülierung fortzufahren, wählen Sie den kleinsten punktuellen Dilatator und führen Sie ihn vorsichtig vertikal 1-2 mm in das untere Punctum ein.
   2. Drehen Sie den Dilatator um 90°, so dass die Spitze zur Nase zeigt.
   3. Vergrößern Sie den Dilatator allmählich, bis er bequem in die Tränenkanüle passt. Stellen Sie sicher, dass das Punctum erweitert wird, ohne ein Trauma zu verursachen.
4. Kanülierung
   1. Führen Sie die Tränenkanüle vorsichtig in das untere Punctum ein und schieben Sie sie in den vertikalen Kanalikulus vor.
   2. Drehen Sie die Kanüle horizontal, wobei die stumpfe Spitze zur Nase zeigt.
   3. Schieben Sie die Kanüle vorsichtig 3-6 mm in den Kanalikulus ein. Stellen Sie sicher, dass sich die Kanüle reibungslos und ohne Widerstand bewegt.
5. Bewässerung
   1. Injizieren Sie langsam 2-3 ml Kochsalzlösung durch die Kanüle in das Tränenkanalsystem. Üben Sie sanften Druck aus, um Beschwerden oder Traumata zu vermeiden.
   2. Achten Sie während der Irrigation auf Widerstand oder Reflux. Überprüfen Sie den Widerstand, der auf eine Kanalverstopfung hinweisen kann. Reflux kann auf eine unsachgemäße Platzierung oder Obstruktion der Kanüle hindeuten.
   3. Entfernen Sie die Kanüle aus dem Punctum.
6. Bewertung und Wiederholung.
   1. Achten Sie nach der Irrigation auf verdrängten Schleim oder Anzeichen einer Besserung der Symptome von Augenbeschwerden.
   2. Verwenden Sie eine Spaltlampe, um den Tränenfluss zu beurteilen, indem Sie beobachten, wie sich kleine Partikel entlang des unteren Tränenmeniskus in Richtung Punctum bewegen.
   3. Wenn der Patient gespülte Flüssigkeit im hinteren Teil des Rachens (Kopf nach hinten geneigt) oder der Nase (Kopf nach vorne geneigt) feststellt, bestätigen Sie, dass das Tränensystem offen ist.
   4. Wenn der Patient während der Irrigation Schmerzen hat, vermutet er eine distale Obstruktion am Ductus soolacrimalis. Ersetzen Sie die Kochsalzlösung durch ein topisches Anästhetikum, um den Tränensack zu betäuben. Setzen Sie die Bewässerung fort, um zu versuchen, das Hindernis zu beseitigen.
7. Wiederholen Sie den Vorgang auf der kontralateralen Seite (falls zutreffend)
   1. Wenn eine Behandlung am anderen Auge erforderlich ist, wiederholen Sie den Eingriff mit den gleichen Schritten für das kontralaterale untere Punctum.
8. Pflege nach dem Eingriff
   1. Entfernen Sie überschüssigen Ausfluss oder Schleim mit einem sauberen Tuch aus dem Auge.
   2. Überwachen Sie den Patienten auf Anzeichen von Unwohlsein, Rötung oder erheblichem Ausfluss.
   3. Geben Sie Anweisungen nach dem Eingriff, einschließlich der Verwendung von kalten Kompressen und konservierungsmittelfreien künstlichen Tränen, falls erforderlich.

Abbildung 1: Positionierung der Kanüle. (A,B) Einführen der Kanüle in den vertikalen Kanal des unteren Punctums, dann Drehen der Kanüle in den horizontalen Kanal. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

4. Untersuchung nach dem Eingriff

1. Untersuchen Sie nach dem Eingriff den vorderen Abschnitt des behandelten Auges/der behandelten Augen, um sicherzustellen, dass kein Trauma an der Hornhaut, der bulbären Bindehaut, der palpebralen Bindehaut, dem Punctum oder den Augenlidern aufgetreten ist.
2. Entfernen Sie überschüssigen Ausfluss oder Schleim aus dem Auge mit einem sauberen Taschentuch oder einem sterilen Wattestäbchen.
3. Überwachen Sie den Patienten auf Anzeichen von Beschwerden oder Komplikationen (z. B. Schwellung, Rötung oder starker Ausfluss).
4. Geben Sie dem Patienten Anweisungen nach dem Eingriff, einschließlich der Verwendung von kalten Kompressen und konservierungsmittelfreien künstlichen Tränen, um sich bei Bedarf wohl zu fühlen.

Der Patient (Patient 1) berichtete zunächst über eine 100%ige Verbesserung des Nasenjuckens unmittelbar nach dem Eingriff. Bei ihrer 3-monatigen Nachuntersuchung berichtete sie, dass sie seit dem letzten Besuch frei von Juckreiz geblieben ist. Bei der Untersuchung waren die beidseitige Färbung der unteren Hornhaut, die bulbäre Injektion und die Papille verschwunden. Vier Monate später kehrte die Patientin mit einem erneuten Auftreten des medialen Juc...

Die Nasolacrimalspülung ist ein Verfahren zur Spülung des Nasolacrimalgangs, analog zur Verwendung einer Nasennebenhöhlenspülung für die Nasengänge. Wir vermuten, dass es Allergene und entzündliche Biomarker aus dem Tränenabflusssystem entfernen kann, die sonst auf die Augenoberfläche zurückfließen könnten. Darüber hinaus zielt die Nasolacrimalspülung darauf ab, den Tränenumsatz zu verbessern, indem Schleim oder Dakrolithen entfernt werden, die den Tränenabfluss behindern...

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Wir möchten uns herzlich bei dem Patienten bedanken, von dem in diesem Fall die Rede ist und der inzwischen verstorben ist. Ihr Tod wird sowohl von ihrer Familie als auch vom Klinikpersonal tief empfunden. Während ihrer gesamten Behandlung inspirierte uns ihre aufrichtige Wertschätzung während jeder Nasenspülung nicht nur dazu, diesen Eingriff mit anderen Patienten fortzusetzen, sondern ermutigte uns auch zum Schreiben dieses Manuskripts. Wir hoffen, dass dieses Manuskript als kleine Hommage an ihr Andenken dient.