Einseitige biportale Endoskopie zur Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen

Hier wird ein Schritt-für-Schritt-Operationsprotokoll der unilateralen biportalen Endoskopie (UBE) vorgestellt, einem minimalinvasiven Ansatz zur Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen. Durch die Verwendung von zwei Anschlüssen werden die chirurgische Genauigkeit und Flexibilität verbessert. Dieser Artikel bietet eine umfassende Beschreibung der UBE und beleuchtet die praktische Anwendung dieses Ansatzes in der klinischen Praxis.

Die unilaterale biportale Endoskopie (UBE) ist eine minimalinvasive Technik der Wirbelsäulenchirurgie, die zunehmend bei der Behandlung degenerativer lumbaler Erkrankungen wie lumbaler Bandscheibenvorfälle, lumbaler Spinalkanalstenose und Spondylolisthesis eingesetzt wird. In der UBE sind zwei unabhängige, aber miteinander verbundene Operationskanäle eingerichtet - einer für das Endoskop und der andere für chirurgische Instrumente - und bieten ein breites und klares chirurgisches Sichtfeld. UBE bietet mehrere Vorteile gegenüber der herkömmlichen offenen Chirurgie, darunter geringere Gewebeschäden, kürzere Krankenhausaufenthalte und schnellere Genesungszeiten. Darüber hinaus kombiniert es die Vorteile der mikroskopischen Chirurgie und der interlaminaren Endoskopie und verbessert so die Flexibilität, Genauigkeit und Zuverlässigkeit während des Eingriffs. Die Lernkurve für die UBE ist kürzer als die für die transforaminale Endoskopie, da die chirurgischen Abläufe denen der konventionellen offenen Chirurgie sehr ähnlich sind. Trotz seiner günstigen klinischen Ergebnisse, wie z. B. reduzierter Blutverlust und kürzerer Krankenhausaufenthalt, birgt UBE potenzielle Komplikationen, einschließlich epiduraler Hämatome, Duralverletzungen und Kompression der Auslassnervenwurzel. Um diese Risiken zu mindern, ist es entscheidend, eine angemessene Patientenauswahl sicherzustellen, die richtige Operationstechnik anzuwenden und eine sorgfältige postoperative Überwachung durchzuführen. Dieser Artikel bietet eine detaillierte Zusammenfassung der Schritt-für-Schritt-Operationstechniken, die bei UBE zur Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen angewendet werden. Er dient als umfassender Leitfaden, um das Verständnis von UBE durch Praktiker zu verbessern. Die Präsentation unterstreicht auch die Bedeutung einer gründlichen Schulung und Fachwissen, um optimale Patientenergebnisse zu gewährleisten.

Die degenerative Bandscheibenerkrankung (DDD), auch bekannt als lumbale Spinalkanalstenose oder Herniation, ist eine weit verbreitete Erkrankung, die die Wirbelsäule betrifft und der Hauptgrund für Wirbelsäulenoperationen ist, insbesondere bei älteren Patienten ^1,2,3. Chirurgische Standardansätze zur Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen und Stenosen umfassten in der Vergangenheit eine breite Laminektomie und Dekompressionschirurgie ^4,5. Beide Verfahren sind jedoch mit erheblichen Traumata, Schmerzen und verlängerten Erholungszeiten verbunden.

In den letzten Jahren hat die minimal-invasive Wirbelsäulenchirurgie aufgrund der damit verbundenen Vorteile, einschließlich reduzierter Traumata, verminderter Schmerzen und schnellerer Genesung, gegenüber der offenen Wirbelsäulenchirurgie an Vorzug gewonnen⁶. Die perkutane endoskopische Chirurgie ist eine häufig angewandte minimal-invasive Technik, bei der ein Endoskop durch kleine Schnitte in der Haut operiert wird. Diese Methode bietet zwar zahlreiche Vorteile gegenüber der traditionellen Chirurgie, aber vor allem bei schweren Stenosen oder wenn eine beidseitige Dekompression notwendig ist, können technische Herausforderungen auftreten⁷.

Die einseitige endoskopische Doppeltürchirurgie, die ursprünglich 1986 von Campin und Sampson entwickelt wurde, hat zunehmend Aufmerksamkeit erregt ^8,9. Eine entscheidende Innovation in dieser Technik wurde 1996 von D'Antoni vorgeschlagen und dokumentiert¹⁰, mit erheblichen Verbesserungen, die sich aus den jüngsten Fortschritten in der Zweikanaltechnologie ergaben 11,12,13. Die einseitige biportale endoskopische Dekompression (UBE) ist ein perkutanes endoskopisches Verfahren, das es dem Chirurgen ermöglicht, ohne Einschränkungen hinsichtlich der Größe des Arbeitsschlauchs oder -kanals zu operieren. Bei der UBE erleichtern zwei kleine Schnitte auf beiden Seiten des Dornfortsatzes den Abschluss der Operation. Die Verwendung eines hochauflösenden Endoskops, gekoppelt mit einer kontinuierlichen Spülung mit normaler Kochsalzlösung, sorgt für eine klare Sicht auf das Operationsfeld und eine präzise Dekompression ^6,14.

Insgesamt stellt die UBE einen bedeutenden Fortschritt im Bereich der minimal-invasiven Wirbelsäulenchirurgie dar. Seine zahlreichen Vorteile gegenüber herkömmlichen Operationen, wie z. B. verbesserte Präzision, reduziertes Gewebetrauma und beschleunigte Genesungszeiten, positionieren es als vielversprechende Technik zur Behandlung von DDD und anderen Wirbelsäulenerkrankungen. In der Tat haben Studien zufriedenstellende Ergebnisse mit UBE zur Behandlung von DDD¹⁵ berichtet. Mit der Weiterentwicklung der Zweikanaltechnologie ist UBE auf dem besten Weg, die bevorzugte Methode unter Wirbelsäulenchirurgen zu werden, die darauf abzielen, ihren Patienten den höchsten Versorgungsstandard zu bieten.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Zhejiang University School of Medicine (SAHZU) genehmigt. Die vollständige Einhaltung ethischer Standards wurde während der gesamten Studiendauer konsequent beobachtet. Von allen teilnehmenden Patienten wurde eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Die Einschlusskriterien für die Patienten umfassten einen lumbalen Bandscheibenvorfall und eine laterale Recessionsstenose, wobei das primäre klinische Erscheinungsbild einseitige neurologische Symptome der unteren Extremitäten waren. Zu den Ausschlusskriterien gehörten dagegen eine Lumbalkanalstenose mit bilateralen neurologischen Symptomen der unteren Extremitäten, lumbale Spondylolisthesis, lumbale Tumoren und lumbale Infektionen. Einzelheiten zu allen chirurgischen Instrumenten und Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Patientenlagerung und Anästhesie

1. Positionieren Sie die Patienten gemäß den klinischen Standardpraktiken in Bauchlage für die Verabreichung einer Vollnarkose. Eine intravenöse Prämedikation mit Midazolam (1-2 mg) und/oder Fentanyl (25-150 μg) wird empfohlen. Nach Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff intravenös eine Anästhesie mit Propofol (1,5-2,0 mg/kg), optional mit Lidocain (20-100 mg) und Fentanyl (50-250 μg) einleiten (gemäß den institutionell anerkannten Protokollen).
   1. Erreichen Sie eine Muskelentspannung bei der endotrachealen Intubation (für die direkte oder Videolaryngoskopie) mit Rocuronium (0,6-1,2 mg/kg) oder Succinylcholin (1 mg/kg). Halten Sie die Anästhesie mit Propofol (75-200 mg/kg pro min) oder Sevofluran (1,0 % bis 2,0 % in 40 % bis 70 % Sauerstoff) ^aufrecht16.
      HINWEIS: Die genaue Konzentration der Anästhetika sollte von einem erfahrenen Anästhesisten auf der Grundlage des Zustands des Patienten bestimmt werden.
2. Untersuchen Sie den Kopf des Patienten auf seitliche Neigung und stellen Sie sicher, dass die Trachealintubation nicht beeinträchtigt wird.
3. Positionieren Sie die Arme des Patienten bequem auf Armlehnen, die sich an den Seiten befinden.
4. Verwenden Sie eine Polsterung, um die Knie des Patienten zu polstern und Druckstellen und Beschwerden zu vermeiden.
5. Heben Sie die Zehen des Patienten an, indem Sie sie unter die Schienbeine legen, um die Durchblutung zu fördern. Vermeiden Sie den Nervendruck (Abbildung 1A).
6. Legen Sie ein Kissen auf die Brust und den Schambeinsymphysenübergang, um den Bauch aufzuhängen. Neigen Sie den Operationstisch allmählich mit dem Kopf nach oben und den Beinen nach unten, um die Zielbandscheibe so vertikal wie möglich auszurichten.

2. Hautmarkierung und Schnitt

1. Identifizieren Sie mit Hilfe der C-Bogen-Fluoroskopie den Arbeitsraum, indem Sie die obere Sakralkerbe, die Verbindung zwischen dem lateralen Aspekt des oberen Gelenkfortsatzes und der sakralen Ala, durch anteroposteriore und laterale fluoroskopische Ansichten anvisieren¹⁷.
   1. Markieren Sie die Verbindung zwischen dem Dornfortsatz und dem unteren Facettengelenk mit einer roten Linie. Markieren Sie die horizontale Linie an der Wurzel des Dornfortsatzes mit einer grünen Linie. Der Schnittpunkt dieser Linien dient als Markierungspunkt.
2. Erstellen Sie linke und rechte Schnitte am Kopf- und Schlussende des Markierungspunkts für den Endoskopzugang und den Instrumentenzugang. Halten Sie die Schnitte in einem Abstand von etwa 3 cm und einer Länge von etwa 1,5 cm pro Eingang.
   HINWEIS: Die spezifische Schnittgröße kann je nach den Vorlieben des Chirurgen und der Anatomie des Patienten variieren. Berücksichtigen Sie diese Faktoren, wenn Sie die geeignete Schnittgröße für einzelne Patienten bestimmen.
3. Stellen Sie sicher, dass die Mitte beider Schnitte 1 cm lateral zum Zielbereich liegt, um die Genauigkeit zu gewährleisten (Abbildung 1E).
4. Wenn der Beckenkamm den kaudalen Schnitt behindert, legen Sie den Schnitt medial an, um den Kamm zu vermeiden.

3. Vorbereitung des Tuchs und Anschließen von Instrumenten

1. Reinigen Sie die Operationsstelle mit einer antiseptischen Lösung und bedecken Sie den Patienten mit sterilen OP-Abdecktüchern und Jodfilm, um die Sterilität zu erhalten (Abbildung 1F-H).
2. Stellen Sie während der UBE-Operation eine kontinuierliche Kochsalzspülung sicher, wobei Sie sorgfältig auf die Abdichtung und Drainagebehandlung des oberen Blattes achten, um eine Unterkühlung zu verhindern (Abbildung 1I).
   HINWEIS: Positionieren Sie den Kochsalzbeutel 50-70 cm über dem Operationsfeld, um den erforderlichen hydrostatischen Druck aufrechtzuerhalten, der normalerweise zwischen 30 und 50 cm Wasser eingestellt ist.
3. Richten Sie ein steriles Feld ein, indem Sie alle notwendigen sterilen Verpackungen öffnen, um eine Kontamination zu verhindern.
4. Tragen Sie sterile Handschuhe und Kittel, um eine sterile Umgebung zu gewährleisten.
5. Schließen Sie unter Beibehaltung der Sterilität alle erforderlichen Instrumente und Geräte an die entsprechenden Anschlüsse oder Stromquellen an.
6. Stellen Sie sicher, dass alle Kabel und Schläuche fest verbunden sind und sich während der Operation nicht versehentlich lösen.
7. Vergewissern Sie sich, dass alle Instrumente ordnungsgemäß funktionieren, bevor Sie mit dem chirurgischen Eingriff beginnen.

4. Einrichtung des Arbeitsplatzes

HINWEIS: UBE erfordert zwei kleine Schnitte - einen für die arthroskopische Einlage und die kontinuierliche Salzspülung und den anderen für den Zugang zu den Instrumenten und den Abfluss von Kochsalzlösung (Abbildung 1J-L).

1. Verwenden Sie einen Dilatator, um die paraspinalen Muskeln Schicht für Schicht schrittweise zu erweitern, indem Sie Weichteile sanft wegdrücken, um Platz zu schaffen. Mit der Einführung von Kochsalzlösung ist der Raum geformt und einsatzbereit (Abbildung 1M). Verwenden Sie eine fluoroskopische Führung, um serielle Dilatatoren durch das Arbeitsportal und den Obturator zu führen.
2. Überprüfen Sie die Verfügbarkeit aller erforderlichen Geräte und stellen Sie die korrekten Anschlüsse sicher (Abbildung 1N).
3. Schieben Sie die Hülle durch das Portal zum Zielpunkt vor (Abbildung 1O). Stellen Sie sicher, dass die Schleuse und der serielle Dilatator in einer dreieckigen Position am Zielpunkt platziert sind, indem Sie eine C-Bogen-Durchleuchtungsansicht verwenden.
4. Halten Sie eine kontinuierliche Spülung beider Portale mit Kochsalzlösung aufrecht, um eine klare chirurgische Sicht zu gewährleisten.
5. Bestätigen Sie die korrekte Positionierung beider Portale.
6. Verwenden Sie Plasmaklingen (HF-Elektroden oder Ablationselektroden), um Weichgewebe und Muskeln zu koagulieren und anatomische Strukturen zu entfernen.
7. Identifizieren Sie den chirurgischen Orientierungspunkt - die Wurzel des Dornfortsatzes von L5.

5. Knochenexzision und Weichteilentfernung

1. Verwenden Sie einen Hochgeschwindigkeitsbohrer und einen Kerrison-Rongeur, um den unteren Rand der L5-Wirbellamina zu resezieren, und fahren Sie lateral bis zum inneren Rand des unteren Gelenkfortsatzes fort (Abbildung 2A, B).
2. Fahren Sie mit der Entfernung der knöchernen Orientierungspunkte fort, bis sich die Bänder von den knöchernen Strukturen gelöst haben.
3. Verwenden Sie eine Kerrison-Pinzette von innen nach außen, um das Gewebe des Ligamentum flavum zu entfernen, bis das extradurale Fett freigelegt ist, und führen Sie vorsichtig eine Kauterisation für die Blutstillung durch (Abbildung 2C).
4. Beseitigen Sie das Fettgewebe, das die Nerven und die Dura mater umgibt, und identifizieren Sie die austretenden Nervenwurzeln und die Dura mater (Abbildung 2D).
   HINWEIS: Wie in Abbildung 2D gezeigt, können Nervenwurzeln identifiziert werden, indem das Fettgewebe um die Nerven und die Dura mater entfernt wird.

6. Extraktion von herniiertem Anulus fibrosus- und Nucleus pulposus-Gewebe

1. Überprüfen Sie die Position der Nervenwurzeln.
2. Verwenden Sie einen Nervenwurzelretraktor, um die Nervenwurzeln sanft nach innen zurückzuziehen und das vorgefallene Bandscheibengewebe freizulegen (Abbildung 2E-G).
3. Verwenden Sie gerade oder gekrümmte Hypophysenrongeure, um Fragmente des Bandscheibenkerns pulposus zu entfernen (Abbildung 2H-I).
4. Stellen Sie sicher, dass das herstehende Bandscheiben- und Osteophytengewebe vollständig entfernt wird, um eine Kompression der Nervenwurzel zu verhindern (Abbildung 2J).
5. Das umgebende Gewebe vorsichtig kauterisieren, um sicherzustellen, dass keine signifikanten Blutungspunkte im Sichtfeld vorhanden sind (Abbildung 2K-L).
6. Betrachten Sie die Gesamtansicht des Bandscheibenvorfalles, wie in Abbildung 1P dargestellt.

7. Verschluss des Schnittes

1. Schalten Sie den Wassereinlass aus: Stellen Sie vor dem Schließen des Einschnitts sicher, dass alle Wasserquellen ausgeschaltet sind, um eine Kontamination zu vermeiden.
2. Auf Blutungspunkte prüfen: Untersuchen Sie die Operationsstelle auf aktive Blutungspunkte. Falls festgestellt, kontrollieren Sie die Blutung bei Bedarf mit Druck und/oder Kauter.
   HINWEIS: Achten Sie auf das potenzielle Risiko eines postoperativen epiduralen Hämatoms, insbesondere wenn keine Redivac-Drainage vorhanden ist. Dies ist ein entscheidender Aspekt, insbesondere für diejenigen, die neu auf diesem Gebiet sind.
3. Vernähen Sie den Schnitt: Verschließen Sie den Schnitt mit einer sterilen 4-0- oder 5-0-Naht und wenden Sie eine Technik an, die für die Art des Schnitts und das betroffene Gewebe geeignet ist. Stellen Sie sicher, dass die Knoten sicher gebunden und unter der Haut vergraben sind.
   HINWEIS: Verabreichen Sie eine lokale Verschlusstherapie mit einer subkutanen Injektion von Ropivacain.
4. Verbinden Sie die Wunde: Tragen Sie sterile Verbände auf die geschlossene Inzisionsstelle auf, um eine Kontamination zu verhindern und die Heilung zu fördern.

8. Postoperative Nachsorge

1. Erste postoperative Beurteilung: Führen Sie innerhalb von 24 Stunden nach der Operation eine erste Beurteilung durch, um die Wunde zu untersuchen und die Vitalparameter zu überwachen.
2. Wundversorgung und -management: Instruieren Sie Patienten oder Pflegekräfte in der Wundversorgung, einschließlich des Erkennens von Anzeichen einer Infektion.
3. Medikamentenmanagement: Verschreiben Sie Schmerzmittel und notwendige Antibiotika und leiten Sie die richtige Anwendung.
4. Aktivität und Rehabilitation: Schränken Sie bestimmte Aktivitäten ein und empfehlen Sie zu gegebener Zeit Physiotherapie oder andere Rehabilitationsmaßnahmen.
5. Nachsorgetermine: Vereinbaren Sie Nachsorgetermine, um den Heilungsfortschritt zu verfolgen und Bedenken auszuräumen.
6. Patientenaufklärung und -unterstützung: Bereitstellung von Informationsressourcen zur postoperativen Versorgung und Genesung und Information der Patienten über verfügbare Unterstützungsdienste.
7. Notfallprotokolle: Geben Sie Notfallkontaktdaten an und klären Sie die Patienten darüber auf, wann dringend medizinische Hilfe benötigt wird.

Von Dezember 2020 bis Februar 2022 untersuchte eine Studie die Wirksamkeit und Sicherheit der unilateralen biportalen Endoskopie (UBE) Dekompressionstherapie bei der Behandlung von Patienten mit lumbalem Bandscheibenvorfall und lateraler Rezessingstenose. Eingeschlossen wurden 104 Patienten (40 Männer und 64 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 41,49 ± 16,01 Jahren. Von diesen Patienten hatten 81 Fälle (77,88 %) einen lumbalen Bandscheibenvorfall, während 23 Fälle (22,12 %) eine...

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