Ein integrierter (mikroskopischer/endoskopischer) Kurs für die Dissektion der Ohrchirurgie

Traditionell bestand die otologisch-chirurgische Ausbildung aus mikroskopischen Leichendissektionen. In den letzten Jahrzehnten hat das Endoskop jedoch die chirurgische Perspektive im onologischen Bereich erheblich verändert. So sollte der moderne Ohr- und laterale Schädelbasischirurg das gesamte Spektrum der endoskopischen und mikroskopischen Zugänge beherrschen, mit dem Ziel, das Verfahren maßschneidern und das bestmögliche funktionelle Ergebnis zu gewährleisten. Diese Arbeit schlägt einen Schritt-für-Schritt-geführten und illustrierten Dissektionskurs vor, der Hinweise für die Einrichtung des Leichenlabors und die Integration von Mikroskop und Endoskop enthält, um die Verwendung beider Instrumente zu verbessern. Der Wechsel von Endoskop und Mikroskop ermöglicht es dem Einsteiger, den korrekten Umgang mit den Instrumenten im Operationsfeld unter beiden optischen Ansichten zu trainieren. Dieser Aspekt ist von größter Bedeutung, da es nicht ratsam ist, eine Technik zu beginnen, ohne die andere zu üben, da beide in der modernen otologischen Chirurgie wichtig und komplementär sind.

Traditionell bestand die otologisch-chirurgische Ausbildung aus mikroskopischen Leichendissektionen, um sowohl transkanalale als auch transmastoide Verfahren zu entwickeln. In den letzten Jahrzehnten hat das Endoskop jedoch die chirurgische Perspektive erheblich verändert. Heutzutage kann eine konstante Anzahl von Patienten von minimal-invasiven endoskopischen Ohroperationen profitieren 1,2,3,4,5,6. So sollte der moderne Otologischer Chirurg das gesamte Spektrum sowohl endoskopischer als auch mikroskopischer Ansätze beherrschen, mit dem Ziel, das Verfahren auf die Erkrankung und den Patienten zuzuschneiden und das bestmögliche funktionelle Ergebnis zu gewährleisten.

Die Präparierkurse sind aufgrund der hohen Preise der Leichenproben und des Bedarfs an modernster technologischer Ausrüstung (z. B. Mikroskop, Endoskop, hochauflösende Kameras und Monitore, Hochgeschwindigkeitsbohrer, piezoelektrische Geräte usw.) besonders teuer. Darüber hinaus ist die Verfügbarkeit frischer menschlicher Leichen begrenzt und könnte durch finanzielle und regulatorische Probleme weiter eingeschränkt werden. Daher wäre es ratsam, die Effizienz der Ressourcen zu maximieren, um jeden möglichen mikroskopischen und endoskopischen Dissektionsschritt an einer einzigen Probe durchzuführen.

Hier stellen wir ein Protokoll vor, das alle Schritte für einen umfassenden Kurs zur Dissektion des Mittelohrs und der lateralen Schädelbasis systematisiert und die Erfahrung des Auszubildenden mit verschiedenen chirurgischen Eingriffen sowohl mit dem Mikroskop als auch mit dem Endoskop erweitert. Diese Arbeit schlägt einen Schritt-für-Schritt-geführten und illustrierten Präparierkurs vor, der Hinweise für die Einrichtung des Leichenlabors enthält. Dieser innovative Ansatz besteht in der Integration von Mikroskop und Endoskop, die sich während des Präparierkurses immer wieder abwechseln. Auf diese Weise kann der Auszubildende unter Ausnutzung beider Instrumente eine schrittweise Dissektion durchführen, bei der die für die weiteren Operationsschritte erforderlichen anatomischen Landmarken erhalten bleiben. Dieses Protokoll basiert auf der umfangreichen Erfahrung unseres Teams bei der Vermittlung beider chirurgischer Ansätze im Labor für grobe Anatomie. Tatsächlich wird diese Methode seit Jahren sowohl bei nationalen als auch bei internationalen Präparierkursen angewendet.

Das folgende Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung unserer Institution. Die Ethikkommission hat das Protokoll genehmigt.

1. Vorbereitung der Probe

1. Legen Sie eine Vakuummatratze auf den Seziertisch und decken Sie sie mit einer sterilen und resorbierbaren Decke ab. Legen Sie die anatomische Probe in chirurgischer Position auf die Matratze, wobei der Kopf zur kontralateralen Seite gedreht ist.
2. Decken Sie die Probe mit einer Decke ab, die das Außenohr und den retroaurikulären Bereich schont, genau wie im Operationssaal.
3. Ziehen Sie die Möglichkeit in Betracht, die Probe vorläufig durch Kegelstrahl oder herkömmliche CT zu scannen, um eine radiologische Führung während der Dissektion zu erhalten.
   HINWEIS: In der Materialtabelle finden Sie eine vollständige Liste der erforderlichen Geräte.

2. Erste Schritte

1. Nehmen Sie eine bequeme Sitzposition vor der Probe ein, stellen Sie das Endoskopsieb und das Mikroskop ein.
2. Führen Sie einen Weißabgleich der Kamera durch.
3. Führen Sie die folgenden Schritte unter mikroskopischer und/oder endoskopischer Sicht durch (Tabelle 1).
   HINWEIS: Der Buchstabe am Anfang jedes Absatzes, der das bevorzugte Werkzeug für die Durchführung der Dissektion angibt (Mikroskop = M; Endoskop = E). M/E gibt an, dass die Wahl der anzuwendenden Technik dem Auszubildenden in diesem Schritt überlassen bleibt.

3. M: Retroaurikulärer Hautschnitt

1. Führen Sie mit einem Skalpell einen standardmäßigen retroaurikulären Hautschnitt etwa 1 cm hinter dem retroaurikulären Sulcus durch, der einen 180°-Grad-Winkel des äußeren Gehörgangs (EAC) abdeckt.
   HINWEIS: Die autologe Faszie des Musculus temporalis kann für weitere Schritte (z.B. Myringoplastik, Scutum-Rekonstruktion) entnommen werden.
2. Entblößen Sie den knöchernen Bereich hinter und über der Ohrmuschel mit Hilfe eines Periostlifts, um die selbsthaltenden Retraktoren vor den folgenden Schritten zu platzieren. Von besonderer Bedeutung ist es, die Jochbeinwurzel oberhalb des EAC zu skelettieren, um in einem späteren Schritt die Epitympanotomie durchführen zu können.

4. M: Kortikale Mastoidektomie (Abbildung 1)

1. Allgemeine Empfehlungen zum Bohren
   1. Beginnen Sie die Dissektion mit dem größtmöglichen Grat, da kleine Grate ein höheres Eindringpotenzial in den Knochen haben und gefährlich sein können, wenn sie nicht ausreichend kontrolliert werden.
   2. Führen Sie den größten Teil der Knochenarbeit mit Schneidgraten durch. Reservieren Sie Diamantfräser für Arbeiten in der Nähe empfindlicher Strukturen (z. B. Gesichtsnerv, Sinus sigmoidus, mittlere Schädelgrube dura).
   3. Halten Sie den Bohrer wie einen Stift und versuchen Sie, den Bohrer tangential und nicht senkrecht zu den zu bohrenden Strukturen anzuwenden, um den Äquator des Grats anstelle seiner Spitze zu verwenden.
   4. Üben Sie während des Bohrens nur minimalen oder keinen Druck aus.
   5. Beginnen Sie mit dem Bohren von den gefährlichsten Strukturen, wenn sie identifiziert wurden, zu den am wenigsten gefährlichen.
   6. Um die Hand und den Bohrer des Chirurgen zu stabilisieren, legen Sie den kleinen Finger auf den Kopf der Probe. Ein weiterer nützlicher Trick besteht darin, den Saugnapf zwischen einer wichtigen Struktur und dem Grat zu platzieren. Auf diese Weise kann es, wenn die Kontrolle über den Grat verloren geht, den Saugnapf statt die interessierende Struktur treffen.
2. Beginnen Sie mit der Bohrung der Mastoidrinde mit einem großen Fräser, der die mittlere Schädelgrube (MCF) dura identifiziert, etwa auf Höhe des Schläfenkamms. Das Signal, dass der Pegel der Dura nahe beieinander liegt, wird in der Regel durch das Auftreten der unterschiedlichen Duralfarbe durch den Knochen und durch die Veränderung des Geräusches des Grats in einen hohen Ton gegeben.
3. Beginnen Sie mit dem Bohren auf der erwarteten Höhe des Sinus sigmoidus, der sich auf einer schrägen Linie befindet, die den hinteren Rand des Schläfenkamms mit der Spitze des Warzenknochens verbindet.
4. Verbinden Sie die beiden Bohrlinien, die durch das Bohren der hinteren Tangente der hinteren EAC-Wand entstehen, wodurch das sogenannte "Angriffsdreieck" entsteht.
5. Bohren Sie den Knochen in der Mitte des Dreiecks aus, indem Sie den Hohlraum gleichmäßig und allmählich vertiefen. Saucerizieren Sie den Hohlraum, um eine optimale Visualisierung zu erzielen. Dünnen Sie den Knochen über dem Sinus sigmoideus und der MCF dura mit einem Diamantgrat (3-5 mm Durchmesser) aus.
6. Folgen Sie der MCF-Ebene, um das Antrum zu identifizieren und zu öffnen, um eine angemessene Sicht auf den lateralen Bogengang (LSC) zu erhalten.
7. Kippen Sie die Probe vom Chirurgen weg, um den Körper und den kurzen Prozess des Inkus zu identifizieren. Achten Sie darauf, dass Sie es nicht mit rotierendem Grat berühren, um die Gehörknöchelchenkette für weitere Schritte intakt zu halten.

5. M/E: Myringotomie (fakultativ)

1. Schieben Sie ein Myringotomiemesser in Richtung des Trommelfells vor und führen Sie einen radialen Schnitt am antero-inferioren Paukenquadranten durch. Der Schnitt muss groß genug sein, um einen Beatmungsschlauch aufzunehmen.
2. Nehmen Sie einen Standard-Donaldson-Schlauch mit Hartmann-Pinzette, führen Sie ihn in die EAC ein und legen Sie ihn auf das Trommelfell in der Nähe des Myringotomie-Schnitts.
3. Drehen Sie den Innenflansch mit einem 1,5 mm Haken von 45° durch den Myringotomieschnitt, so dass der Schlauch das Trommelfell überspannt.

6. M/E: Untersuchung der Anatomie des Paukenlappens und des Mittelohrs (Abbildung 2 und 3)

1. Heben Sie den Paukenlappen mit Hilfe eines Mikroskops oder Endoskops an, je nach Wahl des Chirurgen. Für diesen Schritt ist ein 0°-Endoskop ausreichend. Stellen Sie das Endoskopsieb so ein, dass Sie während des Präparierens eine bequeme Halsposition einnehmen.
2. Reinigen Sie das EAC bei Bedarf mit dem Saugschlauch und der Hartman-Pinzette von Ohrenschmalz und abgeschuppten Hautresten.
   1. Schneiden Sie das EAC-Haar mit einer kleinen Schere, um zu verhindern, dass das Endoskop bei jedem Durchgang durch das EAC schmutzig wird. Halten Sie die Klingen der Schere senkrecht zur EAC-Oberfläche, um die Haare effektiv zu schneiden und die Haut nicht zu beschädigen.
3. Schneiden Sie die EAC-Haut mit einem Rundmesser von der 11-Uhr- bis zur 6-Uhr-Position ein.
   1. Präparieren Sie die Haut des EAC vorsichtig mit einem Aufzug von lateral nach medial, bis der fibröse Anulus und der Prussak-Raum erreicht sind.
   2. Präparieren Sie die Pars flaccida des lateralen Fortsatzes des Malleus, indem Sie ihn mit einer Hartmann-Pinzette nach unten ziehen. Heben Sie die Paukenklappe an und halten Sie sie am Griff des Knöchels befestigt.
   3. Um die Lappenerhöhung zu vervollständigen, befreien Sie den Griff des Knöchels von seiner Anhaftung am Trommelfell, indem Sie ihn mit einer Hartmann-Pinzette ziehen oder mit einem Haken von oben nach unten präparieren.
   4. Löse zum Schluss das Trommelfell von der Umbus, indem du es mit einer Mikroschere abschneidest.
4. Erforschen Sie die Anatomie des Mittelohrs mittels 0° und 45° Endoskop, wie bereits in einem früheren Protokoll⁷ beschrieben.
5. Im Epitympanum sind der Malleus (Hals, kurzer Fortsatz, Manubrium und Umbo), der Incus (Körper, langer Fortsatz, Processus lentikularis, Incudostapedialgelenk), das epitympanische Zwerchfell (vordere und laterale Knöchelbänder, laterale incudomalleoläre Bandfalte), die vordere und hintere Wirbelsäule, die Chorda^{tympani 8}, der Tympus tympus und die Ventilationsmuster zum Antrum, der Cochleariforme Prozess, der Musculus tensor tympani, die Sehne und der Knochenkanal sowie die Tensorfalte.
6. Im Mesotympanon sind zu erkennen: die Steigbügel (Kopf, vorderer und hinterer Krus, Fußplatte); die Sehne des Steigbügelmuskels; die pyramidenförmige Eminenz; der Vorgebirgeknochen; und der Jacobson-Nerv mit der Arteria tympanica inferior.
7. Im Retrotympanon ist zu erkennen: die Sinus facialis⁹; die hintere Sinus; der Ponticulus; die Sinus tympani¹⁰; das Subiculum; die styloide Eminenz; der Sinus subtympanius¹¹; der Fustis-Knochen; die runde Fensternische mit Tegmen, vorderem und hinterem Pfeiler; die runde Fenstermembran; der Canaliculus subcochlearis¹²; und der Finiculus.
8. Im Hypotympanum sind Hypotympanuszellen zu identifizieren und die Lokalisation des Jugularbulbus^13,14 zu schätzen, falls nicht sichtbar.
9. Im Protympanon ist zu erkennen: der Protiniculus¹⁵; die Arteria carotis interna (ICA); und die Eustachische Röhre (ET).

7. M/E: Myringoplastik (optional)

1. Frischen Sie die Ränder der Perforation (z. B. Myringotomieloch) mit einem Messer auf und vergrößern Sie die Perforation leicht. Messen Sie die Perforation mit einem gebogenen Haken. Ziehen Sie den Paukenlappen nach vorne auf die vordere Seite des EAC.
2. Gestalten Sie das ausgewählte Transplantat (z. B. Faszie des Schläfenmuskels, heterologe Membran) entsprechend der Größe der Perforation um. Legen Sie es dann in die EAC und positionieren Sie es über dem Griff des Knöchels und unter der vorderen Lippe der Perforation, in Kontakt mit dem Trommelfell.
3. Füllen Sie die Paukenhöhle, insbesondere den anteroinferioren Bereich, mit mit Wasser getränktem Gelschaum, um das Transplantat zu erhalten.
   HINWEIS: Der Paukenlappen und das Transplantat können neu positioniert werden, um den Schritt abzuschließen.

8. M: Epitympanotomie

1. Beginnen Sie in der hinteren Position und wählen Sie einen Frässtift von ausreichender Größe, um in den Raum zwischen der MCF dura und der oberen Wand des EAC zu passen. Bohren Sie von der medialen zur lateralen Richtung und achten Sie darauf, die darunter liegende Gehörknöchelchenkette nicht zu berühren.
   HINWEIS: Die anteriore Ausdehnung der Epitympanotomie sollte ausreichen, um den vorderen epitympanischen Raum freizulegen, der anterior zum Ritzel liegt.

9. M: Hintere Tympanotomie

1. Mit einem kleinen Diamantfräser (1-2 mm Durchmesser) öffnen Sie die Gesichtsaussparung, beginnend vom Knochen unterhalb des kurzen Fortsatzes des Incus (unterhalb des Strebepfeilers) bis zur Chorda tympani. Achten Sie bei diesem Schritt darauf, nicht zu weit anterolateral zu bohren, da dies den Anulus und das Trommelfell gefährdet.
2. Beenden Sie die hintere Paukenmäuse, sobald das Dreieck zwischen den Strebepfeilern liegt. Bohren Sie die Chorda tympani und den mastoiden Anteil des Nervus facialis (FN) auf, um einen adäquaten Zugang zum Retrotympanon und zur runden Fensternische zu erhalten (z. B. Cochlea-Implantat).
3. Passen Sie die untere Verlängerung der hinteren Paukenkopfstimme an und verlängern Sie sie über die Chorda tympani, um die Sichtbarkeit der Mittelohrspalte zu verbessern. Um die hintere Tympanotomie (erweiterte Gesichtsrecession) zu erweitern, wird die Chorda entlang des FN durchtrennt und nach dem Anulus der gesamte Knochen vor dem FN, inferior der Anulusebene und lateral des Bulbus jugularis und der ICA entfernt.

10. M: Dekompression des Warzenanteils des Gesichtsnervs (optional)

1. Identifizieren Sie den Magenkamm, indem Sie die Pneumatisierung der Mastoidspitze bohren. Der FN befindet sich in Bezug auf ihn in einer anteromedialen Position.
2. Beginn der Identifizierung des Mastoidsegments von FN mit einem großen Schneidgrat, der parallel zum FN bewegt wird, dessen Position durch die Position des LSC und den kurzen Prozess des Inkus abgeschätzt werden kann.
3. Sobald das gesamte Segment des FN durch den Knochen hindurch zu sehen ist, wird mit einem Diamantfräser (3-4 mm Durchmesser) auf insgesamt 270° des FN-Kanals skelettiert.
4. Mit einem gebogenen Haken wird die letzte Schale aus dünnem Knochen, die den FN bedeckt, entfernt, so dass der FN vom zweiten Gattungskörper bis zum Foramen stylomastoideus freigelegt wird.
5. Mit einem neuen Bibermesser, dessen scharfer Rand vom Nerv weg zeigt, schneiden Sie die perineurale Hülle des Nervs ein und schließen Sie die Dekompression des Mastoidanteils des FN ab.

11. E: Attikotomie und Entfernung der Gehörknöchelchenkette (Abbildung 4)

1. Entfernen Sie die Seitenwand des Epitympanums (Scutum) mit der Kürette, dem Bohrer oder der Piezochirurgie, falls vorhanden. Achten Sie außerhalb des Instruments darauf, das Incudo-Malleolar-Gelenk nicht zu disartikulieren. Beginnen Sie mit der Attikotomie am freien unteren und hinteren knöchernen Rand des EAC und dehnen Sie sich schrittweise nach oben aus, um das incudo-malleolare Gelenk vollständig freizulegen.
2. Lösen Sie das Incudo-Stapedial-Gelenk mit einem Rundmesser und entfernen Sie vorsichtig den Inkus. Identifizieren Sie das LSC, den Paukentrakt des FN, das Genikulatganglienareal, den Cochleariforme Processus, die Tegmen tympani (bereits durch die mikroskopische Epitympanotomie ausgedünnt und geglättet).
3. Verwende den Malleus-Stanzer, um den Malleus-Hals zu durchtrennen und den Malleus-Kopf zu verschieben. Schneide dann mit der Schere von Bellucci die Sehne des Musculus tensor tympani ab und entferne den Malleus-Griff.

12. M/E: Ossikuloplastik (fakultativ)

1. Verwenden Sie entweder den Incus- oder den Malleus-Kopf. Verwenden Sie in mikroskopischer Sicht den Bohrer, um das Transplantat zu modellieren (entfernen Sie den langen und kurzen Prozess des Incus oder glätten Sie die Ränder des Malleus-Kopfes). In beiden Fällen führen Sie ein kleines Loch (ca. 1 mm - entspricht dem Fräserdurchmesser) aus, um den Steigbügelkopf anzupassen.
2. Platzieren Sie das geschnitzte Transplantat unter endoskopischer Sicht in den Gehörgang und bewegen Sie es mit dem Haken vorsichtig, um es auf dem Steigbügel zu positionieren, wobei Sie darauf achten, dass ein guter Kontakt aufrechterhalten wird.
   HINWEIS: Darüber hinaus ist es möglich, die Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette mit Hilfe einer Titanprothese, falls verfügbar, durchzuführen, um ein Gerät auszuprobieren, das häufig in der Praxis eingesetzt wird.

13. E: Dekompression des Paukennervus facialis und Zugang zum Ganglion geniculatus²

1. Entfernen Sie mit der Kürette den processus cochleariformis, befreien Sie den Musculus tympani tensor aus seinem Kanal und verlagern Sie ihn in Richtung ET (Sie können ihn auch schneiden).
2. Ziehen Sie mit der Kürette oder dem Rundmesser vorsichtig den Eileiter ab, der den gesamten Paukentrakt des FN bedeckt (vom Cochleariformfortsatz bis zum Bereich des zweiten Genus). Dieser Knochen ist sehr dünn und manchmal ist der Nerv bereits dehiszierend.
3. Bohren Sie die Tegmen-Pauke, um die Dura mater des MFC freizulegen. Überprüfen Sie die mikroskopische Ansicht der Tegmen tympani aus dem retroauriolären Ansatz: Stellen Sie sich vor, dass die Linie der duralen Exposition in der hinteren Schädelgrube (Angriffsdreieck) anterior mit der Dura der Tegmen antri und der Tegmen tympani fortsetzt.
4. Entfernen Sie alle Knochen zwischen dem proximalsten Teil des Paukenfells FN und der vorderen Dura, um das Ganglion geniculatus und den Nervus petrosus major (GSPN) superior freizulegen.
5. Dehnen Sie den vollständig befreiten FN vorsichtig mit Hilfe eines gebogenen Dissektors, identifizieren Sie den ersten Genu und den proximalen Teil des labyrinthischen Segments des FN, der in Richtung des inneren Gehörgangs in Richtung des inneren Gehörgangs in unterer und medialer Richtung (in Bezug auf die Ebene des Paukensegments) verläuft.
6. Beachten Sie, dass parallel und anterior zum Ganglion geniculatus der Nervus tympanus von Jacobson verläuft, der in Richtung MCF dura mit einem Weg von unten nach oben verläuft.

14. M: Dekompression des endolymphatischen Sacks (Abbildung 5)

1. Schließen Sie die Skelettierung des Sinus sigmoideus ab; Die Bohrung an der medialen Wand sollte tief genug in den Knochen der hinteren Schädelgrube (PCF) sein.
2. Schließen Sie die Skelettierung des hinteren Bogengangs (PSC) ab, indem Sie versuchen, ihn nicht zu öffnen, und identifizieren Sie die Donaldson-Linie: Diese Linie verläuft durch den LSC, halbiert den PSC und zeigt auf den Sinus sigmoideus .
3. Lokalisieren Sie den endolymphatischen Sack als eine Verdickung der Dura des PCF inferien und medial der Donaldson-Linie, so dass der zu bohrende Bereich zwischen dem PSC und dem Sinus sigmoideus und zwischen dem Sinus petrosus superior und dem Bulbus jugularis in Richtung des retrofazialen Recessus liegt.
4. Die Lage des Sacks kann variabel sein: Achten Sie auf eine weiße Perlenverdickung der Dura oder ein feines hypervaskuläres Netz an der Dura. Verwenden Sie den Diamantgrat, um die Knochenabdeckung auf dem Sack leicht abzuziehen.
5. Identifizieren Sie den Gang endolymphatisch als apikale Verlängerung in Richtung PSC im postero-superioren Teil des Sacks, indem Sie mit einem Dissektor sanft auf den Sack selbst drücken.
6. Öffnen Sie den Sack mit einer Sichel oder einem runden Messer und identifizieren Sie seine Innenwand.

15. M: Retrofazialer Zugang

1. Um einen retrofazialen Zugang zu simulieren, bohren Sie die retrofazialen Zellen parallel zur hinteren Wand des dritten Trakts des FN. Die Grenzen dieses Ansatzes sind die PSC und die Cochlea superior, die Dura der PCF posterior (mit dem endolymphatischen Sack bereits geöffnet) und der Jugularbulbus antero-inferior.

16. E: Anatomie der runden Fensternischen und transpromontorieller Zugang zum inneren Schallkanal (Abbildung 6)

1. Um einen adäquaten chirurgischen Manövrierbereich zu erreichen, wird mit dem Bohrer oder der Piezochirurgie skelettiert: das Kiefergelenk (vordere oberflächliche Grenze), die ICA in der Protympanalregion (vordere tiefe Grenze) und der Jugularbulbus in der hypotympanalen Region (untere tiefe Grenze). Die anderen Landmarken (MCF dura - obere oberflächliche Grenze, das zweite Segment der FN - obere tiefe Grenze und das dritte Segment der FN - die hintere Grenze) wurden bereits skelettiert 16,17,18.
2. Entfernen Sie mit der Kürette die Tegmen des runden Fensters, um die runde Fenstermembran zu identifizieren und die Beziehung zum subcochleären Kanaliculus und den Fustis zu untersuchen.
3. Nachdem du die Steigbügelsehne durchtrennt hast, entfernst du den Steigbügel. Es ist möglich, die sphärische Aussparung mit Hilfe eines 0°-Endoskops zu identifizieren.
4. Erweitern Sie die ovale Fensteröffnung mit Hilfe der Kürette nach unten zum runden Fenster hin und vergrößert Sie den Bereich des Vorraums.
   1. An der medialen Wand des Vestibüls (vestibuläres knöchernes Labyrinth) sind drei Orientierungspunkte zu identifizieren: Der niedrigste ist der sphärische Recessus (Abschluss der unteren vestibulären Nervenfasern), der höchste ist der elliptische Recessus (Abschluss der oberen vestibulären Nervenfasern) und zwischen den beiden Recessionen konnte der vestibuläre Kamm identifiziert werden. Beachten Sie, dass der Knochen der Vorgebirgeregion dick ist, daher sollte etwas Kraft aufgewendet werden, um ihn zu entfernen.
5. Entfernen Sie die runde Fenstermembran mit einem Haken und identifizieren Sie die Scala vestibuli, die Scala tympani und die dazwischen liegende spiralförmige Lamina.
6. Bohren Sie nach und nach mit einem kleinen Diamantgrat entlang des Promontoriums auf der lateralen Oberfläche der Cochlea, um die basalen, mittleren und apikalen Cochlea-Windungen und den Modiolus freizulegen. Um Schäden zu vermeiden, folgen Sie den Präparierlinien parallel zu den Windungen der Cochlea und bohren Sie vorsichtig die knöcherne Oberfläche.
7. Um Zugang zur medialen Wand des knöchernen Cochlea-Labyrinths zu erhalten, entfernen Sie die knöchernen Septen zwischen den Cochlea-Windungen und dem Modololus.
8. Bohrung, um den Fundus des inneren Gehörgangs zu erreichen und möglicherweise den Eingang des Cochlea-Nervs in ihn zu sehen (manchmal ist es nicht möglich, den Cochlea-Nerv nach umfangreichen Bohrungen am Modiolus klar zu unterscheiden). Dem labyrinthischen Segment des FN folgend, identifizieren Sie den intrameatalen Teil des FN und beobachten Sie die Beziehung zum Cochlea-Nerv dahinter (die beiden Nerven zeichnen in diesem Bereich eine "Y"-Figur)

17. M: Tympanoplastik an der Kanalwand nach unten (CWD)

1. Um eine CWD-Tympanoplastik durchzuführen, wurden die meisten Schritte bereits durchgeführt (kortikale Mastoidektomie, Epitympanotomie, Ausdünnung des hinteren knöchernen EAC, Skelettierung des FN). Bohren Sie die hintere Wand des EAC mit einem Schneidgrat. Den vorderen Strebepfeiler (knöchernen Kamm zwischen der hinteren Wand des EAC und den Tegmen tympani) sowie den hinteren (Incus) Strebepfeiler, falls so weit gehalten, abflachen.

18. M: Labyrinthektomie und translabyrinthiner Zugang zum inneren Gehörgang (IAC) (Abbildung 7)

1. Schließen Sie die Skelettierung des sino-duralen Winkels ab. Entfernen Sie die Knochenschale über dem Sinus sigmoideus und die Dura dahinter mit einem großen Diamantgrat. Die MCF dura ist ebenfalls freigelegt.
   HINWEIS: Das Verständnis der Beziehung zwischen den SCCs ist für die Labyrinthektomie von grundlegender Bedeutung. Die Zerlegung des Labyrinths beginnt mit der Skelettierung des LSC entlang seiner Hauptachse, um die sogenannte "blaue Linie" zu erreichen, die das Aussehen des membranösen Labyrinths in seinem Inneren darstellt. Das Verfahren wird in ähnlicher Weise mit der Bohrung des PSC und des oberen Bogenkanals (SSC) fortgesetzt. Der SSC verläuft posterior und medial, um die gemeinsamen Crus zu bilden, die sich mit dem PSC verbinden. Letzteres muss bis zum infero-anterioren Teil in der Nähe des dritten FN-Trakts gebohrt werden.
2. Identifizierung der Arteria subarcuatus im harten Knochen in der Mitte des vom SSC gezeichneten Kreises.
3. Öffnen Sie das Vestibül, das sich vor den gemeinsamen Crus befindet, und erweitern Sie diesen Bereich durch fortschreitende Bohrungen, um das gesamte membranöse Labyrinth (Vestibül und SCCs) zu entfernen.
4. Bohren Sie die knöcherne Abdeckung des medialsten Teils der Dura des PCF und MCF, der jetzt mit dem Bohrer erreichbar ist.
5. Identifizieren Sie die Ränder des IAC: Der obere Rand ist eine Linie zwischen der Arteria subarcuatus und der SSC-Ampulle, die zwischen dem FN anterior und dem sino-duralen Winkel posterior verläuft; der untere Rand, parallel zum superioren, ist durch die Linie zwischen der PSC-Ampulla antero-superior (Bereich der retrofazialen Zellen) und dem Bulbus jugularis antero-inferior, in Richtung der PCF dura posterior, markiert; das Vestibül markiert das laterale Ende des IAC (den Fundus)
6. Erhalten Sie Zugang zum IAC. Es gibt zwei Ansätze:
   1. Lateraler Zugang: Bohren Sie die mediale Wand des Vestibüls und erkennen Sie Farbveränderungen während des Bohrens, um zuerst den Querkamm und dann den IAC zu identifizieren. Fahren Sie mit der Bohrung in Richtung des Porus acusticus fort und verdünnen Sie den Knochen oberhalb und unterhalb des IAC, um eine 270-Grad-Exposition zu erreichen.
   2. Medialer Zugang: Bohren Sie entlang des PFC, um den IAC medial (um den Porus herum) zu identifizieren, und gehen Sie dann lateral und anterior in Richtung Fundus vor.
7. Die Dura des IAC einschneiden und versuchen, den Nervus vestibularis superior und inferior zu identifizieren, die am Fundus durch den Querkamm getrennt sind; Trennen Sie sie mit einem Haken, um in einer medialeren Ebene den intrameatalen Teil des FN und den Cochlea-Nerv zu identifizieren, wenn dieser während des transpromontorialen Zugangs erhalten bleibt.

19. M: Transotischer Ansatz

1. Nach der Skelettierung des IAC wird der translabyrinthische Zugang anterior in Richtung Cochlea erweitert. Bohren Sie die infralabyrinthischen Zellen mit einem Diamantfräser zwischen dem Jugularbulbus inferior und der PCF dura medial auf.
   1. Bohren Sie auch den restlichen Knochen im Bereich vor dem Warzensegment des FN. Halten Sie eine dünne Schicht des medialen gesamten Eileiterkanals bereit, um den FN zu stützen.
2. Abschluss der Skelettierung des ICA im Protympanum in Richtung Cochlea-Region. Die Cochlea wurde bereits während des endoskopischen transkanalischen transpromontorialen Zugangs herausgebohrt, ebenso wie die Vorderwand des IAC wurde geöffnet. Denken Sie daran, dass die mittlere Drehung der Cochlea bei diesem Ansatz ein Meilenstein für die Gattung der Arterie ist.
3. Entfernen Sie den Knochen, der über der PCF-Dura liegt und vor dem IAC liegt, um die Skelettierung des IAC abzuschließen. Am Ende dieser Dissektion liegt der Gesichtsnerv als Brücke in der Mitte des Operationsfeldes.
4. Eine weitere Skelettierung des ICA ist möglich, um seinen vertikalen Teil freizulegen und die felsige Spitze bis zur Höhe des Midclivus zu erreichen und die Dura der hinteren Oberfläche des Schläfenbeins freizulegen. Eine posterielle Umleitung des FN könnte in Betracht gezogen werden, um eine weitere anteriore Exposition in einem modifizierten transotischen Ansatz zu gewährleisten.

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Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt offenzulegen.

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