Transferências seletivas de nervos, também conhecidas como TMR, podem melhorar a função protética. No entanto, para fazer pleno uso da técnica, é necessária uma reabilitação específica, que apresentamos aqui. Este protocolo é bem estruturado, facilitando o uso para terapeutas com pouca experiência.
Além disso, foi testado com mais de 30 pacientes submetidos à TMR. Para começar, recolha o histórico médico do paciente e pergunte ao paciente sobre as expectativas de reabilitação de próteses e demandas por um sistema protético no dia a dia. Com base nessas informações e exames, discutir se a reinervação muscular direcionada ou tmr curto é uma boa opção para o paciente.
Concordo dentro da equipe e com o paciente na realização da cirurgia de TMR. Após a cirurgia de TMR, facilite o processo de reinnervação em um nível cortical usando terapia espelhada, configurando um espelho na frente do paciente. Em seguida, peça ao paciente para esconder o membro residual atrás do espelho e instruir o paciente a realizar diferentes movimentos com a mão saudável enquanto observa seu reflexo no espelho.
Alternativamente, use o método de movimentos imaginados para o processo de reinervação, pedindo ao paciente que imagine diferentes movimentos da mão e braço amputados enquanto mantém os olhos fechados. Se estiver utilizando treinamento de lateralização, apresente ao paciente cartões que mostrem mãos e braços esquerdos ou direito e peça para nomear o lado. Em seguida, dê ao paciente feedback sobre sua escolha.
Para o treinamento de sinais, primeiro, estude o relatório cirúrgico para entender quais partes musculares são reinvadadas e quais nervos foram transferidos. Três meses após a cirurgia, avalie a atividade muscular volicional estabelecendo um sistema de biofeedback eletromiográfico de superfície ou SEMG. Remova o excesso de pelos do corpo, flocos de pele mortos, óleo ou creme da pele do paciente para reduzir a impedância antes de explicar o objetivo da avaliação e a funcionalidade do sistema para o paciente.
Instrua o paciente a realizar movimentos de mão e braço dependendo da função original dos nervos do doador e tente palpar o músculo. Coloque um eletrodo EMG superficial sobre a pele acima do músculo e se a amplitude do sinal durante a ativação for duas a três vezes maior do que durante o relaxamento, considere a reinervação para ser bem sucedida. Depois de medir a ativação volicional de todos os nervos, observe quais músculos podem ser ativados com qual comando motor e peça ao paciente para treinar os comandos motores em casa.
Em seguida, comece a treinar a ativação seletiva dos músculos reergados usando o eletrodo SEMG para captar os sinais musculares do receptor e peça ao paciente para pensar nos padrões de movimento previamente avaliados. Em seguida, exiba a atividade do músculo usando o biofeedback EMG. Após examinar as notas da avaliação anterior, peça ao paciente para realizar os movimentos desejados bilateralmente se for mais fácil.
Assim que o paciente puder ativar o músculo, peça ao paciente para ativar e relaxar totalmente o músculo repetidamente. Instrua o paciente a realizar diferentes movimentos e posicionar o eletrodo em diferentes locais para encontrar a combinação que leva à maior amplitude. Uma vez encontrado, marque-o na pele.
Se mais músculos puderem ser ativados, treine a ativação e relaxamento de cada músculo individualmente, e quando um controle razoável do único músculo for possível, exiba a atividade de dois músculos. Comece com músculos ou movimentos antagônicos, como abrir e fechar as mãos e instruir o paciente a ativar um músculo, enquanto o outro deve ser o mais relaxado possível. Tente diferentes sinais de movimento para ambos os músculos se tal ação seletiva não for possível.
Consolar o paciente explicando a exigência de algum treinamento para seletividade. Assim que a ativação seletiva de dois músculos for alcançada, adicione mais um músculo e repita o procedimento até que o paciente possa ativar seletivamente cada músculo. Uma vez estabelecida a ativação seletiva de todos os sinais, introduza uma mão protética de mesa.
Peça ao paciente para controlar a mão protética enquanto a observa cuidadosamente, e se o hardware protético permitir, explique ao paciente que uma amplitude emg baixa corresponde a movimento lento enquanto o movimento rápido é alcançado através de um sinal alto. Deixe o paciente testar diferentes velocidades de movimento. Em seguida, ative a articulação ou pulso protético do cotovelo, deixe o paciente controlá-lo, e uma vez que um bom controle dos níveis de sinal seja alcançado, ligue todas as articulações protéticas e habilite o controle simultâneo.
Quando o paciente é equipado com uma nova prótese, explique a funcionalidade básica da prótese para o paciente, como graus de liberdade, como funciona a troca entre as articulações ativas, o estado impermeável da prótese e como ela deve ser limpa. Em seguida, treine o paciente para mover a prótese sem objetos externos e, para isso, instrua o paciente a variar a velocidade de movimento se a prótese permitir diferentes velocidades de movimento. Para adicionar mais complexidade, peça ao paciente para controlar a prótese em diferentes posições e combinar mais graus de liberdade simultaneamente.
Para treinamento de manipulação de objetos, forneça diferentes objetos, como bolas de estresse ou blocos de madeira para o paciente e explique que manipular objetos adiciona outra camada de complexidade. Peça ao paciente que use sua mão saudável para colocar o objeto na mão protética e fechá-lo. Em seguida, deixe o paciente mover a articulação protética do cotovelo ou pulso antes de liberar o objeto.
Em seguida, coloque o objeto sobre a mesa ou prateleira, e peça ao paciente para pegá-lo com a mão protética e colocá-lo em outro lugar. Por fim, treine atividades de vida diária antes que o paciente seja dispensado da reabilitação e use o dispositivo em casa. Para as avaliações de acompanhamento, convide o paciente para uma consulta médica multidisciplinar três meses após a alta da reabilitação.
Pergunte ao paciente sobre o uso de uma prótese em casa e no trabalho ou se o paciente enfrentou algum problema, e avalie a função protética usando os testes padronizados. No presente estudo, dos 30 participantes originalmente incluídos, apenas 13 foram submetidos à reabilitação protética e 10 estavam disponíveis para avaliação de seguimento. A função protética foi avaliada por meio de South Hampton Hand Assessment Procedure, Action Research Arm Test e Clothespin Relocation Tests.
No SHAP e ARAT, pontuações mais altas significam uma função melhor, que também foi indicada pelo menor tempo necessário na CPRT. Encontramos o uso de biofeedback emt de superfície extremamente útil dentro da reabilitação. Ainda assim, a duração da reabilitação é relativamente longa devido à reinervação do músculo.
Nossa equipe está atualmente explorando como a TMR muda o recrutamento de várias unidades. Planejamos usar esse conhecimento para melhorar o controle protético no futuro.
