Le test invasif de la fonction coronarienne est crucial pour le diagnostic et le traitement des troubles coronariens vasomoteurs. Il aide à évaluer le dysfonctionnement coronarien endothélial, le vasospasme épicardique et l’angine microvasculaire. Ce dernier consiste en une vasoconstriction de dilatation anormale de la microcirculation.
Cette technique permet d’évaluer en toute sécurité l’administration intracoronaire d’acétylcholine qui peut distinguer différents endotypes de vasospasme coronaire. Et enfin, avec l’utilisation de la méthode de ré-provocation, nous pouvons identifier les patients atteints à la fois d’angine de poitrine microvasculaire et de vasospasme épicardique. Commencez par mélanger 20 milligrammes d’acétylcholine avec deux millilitres du solvant fourni avec l’emballage.
Ajouter un millilitre de solution d’acétylcholine à 499 millilitres de chlorure de sodium à 0,9 % pour créer la solution mère correspondant à un dosage de 20 microgrammes par millilitre. Remplissez une boîte stérile avec 50 millilitres de solution mère. Dans des conditions stériles, préparer cinq seringues de 10 millilitres en utilisant la solution mère pour l’injection intracoronaire comme décrit dans le manuscrit du texte.
Pour l’artère coronaire gauche, positionnez l’extrémité du cathéter diagnostique dans l’artère coronaire principale gauche. Confirmez la position du cathéter en injectant deux millilitres d’agent de contraste. Injectez cinq à dix millilitres d’agent de contraste pour visualiser les artères coronaires dans différentes vues de projection.
Connectez le fil de guidage Doppler au système et mettez à zéro la pression sur la console et la pression aortique sur le système hémodynamique. Faites avancer le fil-guide Doppler à travers le cathéter de guidage dans l’ostium de l’artère coronaire avec le capteur de pression du fil-guide Doppler placé juste distalement à l’extrémité du cathéter de guidage. Après normalisation, réintroduisez le fil via le microcathéter dans le DAL proximal ou moyen, et obtenez un signal de débit stable.
Documentez la position du fil à l’aide de la fluoroscopie et excluez toute sténose épicardique pertinente. Administrer la première seringue contenant deux microgrammes d’acétylcholine dans l’artère coronaire gauche à travers le fil de guidage. Injectez-le en 60 secondes tout en surveillant en permanence l’ECG, l’APV et les symptômes du patient.
Après avoir rincé l’acétylcholine restante dans le fil de guidage, injectez 10 millilitres de réactif de contraste dans le cathéter. Ajoutez à vos favoris et imprimez un ECG à 12 dérivations après chaque dose d’acétylcholine, ou lorsque les symptômes du patient ou les changements de l’ECG se produisent. Si les critères diagnostiques ne sont pas remplis, administrer la deuxième seringue contenant 20 microgrammes d’acétylcholine comme démontré.
Faites une pause de trois minutes entre chaque dose. Injecter 10 millilitres de réactif de contraste comme démontré. Si les critères diagnostiques ne sont pas remplis après la deuxième dose, administrer la troisième seringue contenant 100 microgrammes d’acétylcholine.
Surveillez les symptômes du patient ainsi que l’ECG et l’APV. Injectez ensuite 10 millilitres de réactif de contraste. Injecter 200 microgrammes de NTG intracoronaire dans le LAD après le test, ou lorsque des symptômes graves, des modifications ischémiques de l’ECG ou des spasmes épicardiques apparaissent.
Injectez 10 millilitres de la seringue contenant la dose d’acétylcholine qui a précédemment induit le vasospasme dans le guidage en 60 secondes tout en surveillant en permanence l’ECG, l’APV et les symptômes du patient. Imagez le vaisseau cible dans la même projection que celle effectuée lors de l’angiographie de base après la dose d’acétylcholine de 10 millilitres. Injecter 200 microgrammes de NTG intracoronaire dans chaque vaisseau cible après le test ou en cas de symptômes graves, de décalages ECG ischémiques ou de spasme épicardique.
Effectuer une coronarographie du vaisseau cible après une minute, ou lorsque l’APV est revenu à la ligne de base et qu’aucun symptôme n’est présent pour documenter la réversion du spasme. La distinction entre les spasmes épicardiques et microvasculaires a été faite en comparant la réduction du diamètre coronaire en réaction à la dose provoquant le spasme et au NTG. La coronarographie réalisée au repos n’a montré aucune réduction significative de la lumière dans le LAD.
À la quatrième dose d’acétylcholine, une réduction de la lumière épicardique s’est produite en même temps que des modifications de l’ECG et des symptômes reconnaissables, et répondait donc aux critères diagnostiques du vasospasme épicardique. Lorsque l’artère coronaire a été réactivée après l’administration intracoronaire de NTG, une certaine vasoconstriction s’est produite, bien que pas plus de 90% de réduction de la lumière n’ait été observée, et la gravité des troubles angineux a été réduite. À la quatrième dose, la vasoconstriction épicardique provoque des valeurs d’APV très élevées, tandis que l’effet préventif de NTG entraîne des valeurs d’APV plus faibles car l’artère coronaire épicardique ne se contracte pas.
L’obtention d’un score d’échelle visuelle analogique lors d’une nouvelle provocation à l’acétylcholine peut s’avérer utile pour quantifier l’amélioration des symptômes. L’amélioration de l’APV et des modifications ischémiques provoquées de l’ECG, ainsi que la sévérité de la vasoconstriction sur l’angiographie peuvent aider en tant que mesure objective de l’effet préventif du NTG. L’évaluation continue du flux Doppler a fourni des informations précieuses lors de la provocation des spasmes.
Il a fourni un dispositif de sécurité car les modifications du débit se produisaient souvent avant les changements ECG. Grâce à l’utilisation de cette technique, nous pouvons identifier les patients atteints d’angine de poitrine due à des troubles vasomoteurs et révéler les mécanismes sous-jacents tels que le dysfonctionnement endothélial coronarien, le spasme de l’artère coronaire et l’angine microvasculaire.
